椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥防治專家共識52頁醫(yī)學(xué)課

1、1,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,全 脊 髓 麻 醉,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,惡心、嘔吐,尿 潴 留,1,5,2,3,4,6,---------------------------------------------------------------,--------------------------------------------------------------,--------------

2、--------------------------------------------------,---------------------------------------------------------------,--------------------------------------------------------------,------------------------------------------

3、-----------------------,低血壓和心動過緩,交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低和回心血量減少 T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自T1～T4水平)，削弱心臟代償功能，進一步加重血流動力學(xué)的變化其他因素，如局麻藥吸收入血引起心肌負性肌力作用等,發(fā)生機制,危險因素,廣泛的阻滯平面原有低血容量原有心血管代償功能不足、心動過緩  高體重指數(shù)、老年 術(shù)前合并應(yīng)

4、用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物突然體位變動可發(fā)生嚴重低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用。,預(yù)防,避免不必要的阻滯平面過廣    糾正低血容量、抬高雙下肢對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體,治 療,一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液等中度到重度或迅速進展的低血壓，靜注麻黃堿、多巴胺、間羥胺、甲

5、氧明等血管活性藥物。 對嚴重的心動過緩,靜注阿托品 嚴重低血壓和心動過緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg） 一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。,1,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,全 脊 髓 麻 醉,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,惡心、嘔吐,尿 潴 留,1,5,2,3,4,6,-------------------------------

6、--------------------------------,--------------------------------------------------------------,----------------------------------------------------------------,-----------------------------------------------------------

7、----,--------------------------------------------------------------,-----------------------------------------------------------------,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關(guān)。靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制。椎管內(nèi)阻滯，特別是復(fù)合靜脈給予

8、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理，將導(dǎo)致心跳驟停，預(yù)后極差。,（1）呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻 滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償（2）高平面阻滯、高濃度局麻藥或合并使 用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起嚴重呼吸抑制。,危險因素,（1）選擇適當?shù)木致樗帲舛取┝考?#160; 給藥方式），避免阻滯平面過高； （2）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥物者，應(yīng)嚴密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作用消失。

9、,預(yù) 防,（1）椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴密監(jiān)測阻滯平面，早期診斷和及時治療呼吸功能不全 （2）發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧（3）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥和/或高碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣，必要 時建立人工氣道，機械通氣,治 療,1,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,全 脊 髓 麻 醉,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,惡心、嘔吐,尿 潴 留,1,5,2,

10、3,4,6,---------------------------------------------------------------,--------------------------------------------------------------,----------------------------------------------------------------,----------------------

11、-----------------------------------------,--------------------------------------------------------------,-----------------------------------------------------------------,全脊髓麻醉,全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起。由于硬膜外腔阻滯的局麻藥

12、用量遠高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯。表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止、肌無力、低血壓、心動過緩、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。,（1）正確操作，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸。（2）強調(diào)采用試驗劑量，試驗劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml），并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）。 （3）如發(fā)生硬膜穿破

13、建議改用其他麻醉方法。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯，應(yīng)嚴密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。,預(yù) 防,（1）建立人工氣道和人工通氣。 （2）靜脈輸液，使用血管活性藥物維  持循環(huán)穩(wěn)定。（3）如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行 心肺復(fù)蘇。 （4）對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失。,治 療,1,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,全 脊 髓 麻 醉,異常廣泛的

14、脊神經(jīng)阻滯,惡心、嘔吐,尿 潴 留,1,5,2,3,4,6,---------------------------------------------------------------,--------------------------------------------------------------,---------------------------------------------------------------

15、-,---------------------------------------------------------------,--------------------------------------------------------------,-----------------------------------------------------------------,異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后

16、，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯，阻滯范圍呈節(jié)段性，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布。,異常廣泛地阻滯脊神經(jīng),（1）局麻藥誤入硬膜下間隙。（2）患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大腫塊、老年動 脈硬化、椎管狹窄等，致使?jié)撛诘挠材ね忾g隙容積減少。,發(fā)生原因,椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗劑量。對于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用

17、量應(yīng)酌情減少。,預(yù) 防,異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉：即嚴密監(jiān)測、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。,治 療,1,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,全 脊 髓 麻 醉,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,惡心、嘔吐,尿 潴 留,1,5,2,3,4,6,------------------------------------------------------------

18、---,--------------------------------------------------------------,----------------------------------------------------------------,---------------------------------------------------------------,------------------------

19、--------------------------------------,-----------------------------------------------------------------,惡心、嘔吐,惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達13%～42%。女性發(fā)生率高于男性，尤其是年輕女性。,發(fā)生誘因,（1）血壓驟降造成腦供血驟減，嘔吐中樞興奮。 （2）迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強

20、。（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟。     危險因素 :  阻滯平面超過T5、低血壓、術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物、有暈動史。,治 療,(1)一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑病人深呼吸，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸。(2)同時應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減 少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯。(3)若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物。(4)高平

21、面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐 應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。,1,椎管內(nèi)麻醉相關(guān)并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥,全 脊 髓 麻 醉,異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯,惡心、嘔吐,尿 潴 留,1,5,2,3,4,6,---------------------------------------------------------------,------------------------------------------

22、--------------------,----------------------------------------------------------------,---------------------------------------------------------------,--------------------------------------------------------------,-------

23、----------------------------------------------------------,尿 潴 留,椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導(dǎo)尿管，延長患者出院時間。 尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習慣臥位排尿所引起.注意：如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性。,椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥（如布比卡因）腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù)

24、輸液過多或者用了有滲透性利尿作用的液體應(yīng)用阿片類藥物。,危險因素,防 治,（1）對于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者，為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴張，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量。（2）椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況。如術(shù)后6～8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失。,,藥物毒

25、性相關(guān)并發(fā)癥,局麻藥的毒性有兩種形式：全身毒性 即局麻藥通過血管到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，引起各種生理功能的紊亂。 神經(jīng)毒性 即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。,?局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性，是由于局麻藥誤入血管、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。?硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3／10,000。?中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心

26、血管系統(tǒng)更為敏感，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生，應(yīng)引起臨床注意。,（一）局麻藥的全身毒性反應(yīng),,中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為：初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安、焦慮、感覺異常、耳鳴和口周麻木，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止。心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間

27、接引起的心動過速和高血壓。晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。,臨 床 表 現(xiàn),小兒及老年人心臟功能減低肝臟疾病妊娠注射部位血管豐富,危險因素,（1）為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風險降到  最低，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格遵守臨床常規(guī)。（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率。（3）應(yīng)進行嚴密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征。（4）注射局麻藥前回吸、小劑量分次給藥先注入

28、試驗劑量、采 用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量。 （5）在無禁忌證情況下，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收。,預(yù) 防,（1）輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除 。（2）如出現(xiàn)驚厥，則重點是采用支持手段保證患者的安全，保持氣道通暢和吸氧。（3）如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物，必要時給予琥珀膽堿后進行氣管內(nèi)插管。（4）如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心

29、血管抑制，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲腎上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1靜脈注射。（5）如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1～15μg/kg。 （6）如果發(fā)生心跳驟停，則立即進行心肺復(fù)蘇。,治 療,（二）馬尾綜合癥,（三）短暫神經(jīng)癥（TNS）,TNS的臨床表現(xiàn)癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大

30、多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛、痙攣性痛或燒灼痛。 通?；顒幽芨纳疲归g疼痛加重，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度，癥狀在6小時到4天消除，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。,病因和危險因素  目前病因尚不清楚

31、，可能的病因或危險因素如下： （1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性，利多卡因脊麻發(fā)生率高； （2）患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位；   (3）手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等； （4）穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。,治 療（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療；