椎管內(nèi)麻醉意外與并發(fā)癥防治

1、椎管內(nèi)麻醉意外與并發(fā)癥防治,,發(fā)生率,瑞典1990——1999腰麻126000硬膜外麻450000，發(fā)生并發(fā)癥127例，其中硬膜外血腫33例，馬尾綜合癥32例，脊膜炎29例，硬膜外膿腫13例。85例發(fā)生永久性損傷?？偘l(fā)生率1：20000——30000美國1980——1999年5802例索賠案例中，36%為產(chǎn)科病例。硬膜外麻醉占42%，腰麻36%。,病因分類,操作性損傷局麻藥毒性神經(jīng)缺血椎管內(nèi)出血與感染原有脊髓或脊神經(jīng)相關(guān)疾病

2、麻醉后加重,一 腰麻常見意外與并發(fā)癥,1 疼痛 2 脊麻后頭痛 3 顱神經(jīng)受累 4 感染 5 脊髓及脊神經(jīng)根損傷,6 無菌性腦脊膜炎 7 粘連性蛛網(wǎng)膜炎 8 脊髓炎 9 馬尾神經(jīng)綜合征 10 尿潴留 11 高平面脊麻,,脊麻后頭疼,1 發(fā)生率3~30%，女性多于男性，年輕人多于老年。 2 經(jīng)陰分娩鎮(zhèn)疼病人因分娩時脫

3、水、失血、腹內(nèi)壓下降，頭痛發(fā)生率高，可達(dá)20%以上；女性月經(jīng)第14天排卵前發(fā)生率高，排卵后因雌激素、孕酮水平高，體內(nèi)鈉、水潴留，頭疼發(fā)生率低。,3 發(fā)生原因,低顱壓學(xué)說 化學(xué)刺激學(xué)說,4 預(yù)防,穿刺針要細(xì)，筆尖式為好 嚴(yán)格無菌，嚴(yán)格不接觸原則 術(shù)后補(bǔ)充液體應(yīng)達(dá)2500~4000ml/日 術(shù)后去枕平臥24h,5 治療,輕微頭痛： 鎮(zhèn)靜、平臥、補(bǔ)充液體 嚴(yán)重頭痛：a 蛛網(wǎng)膜下腔注入生理鹽

4、水 5ml/ 次×3~4次 b 硬膜外注入生理鹽水15~20ml c 硬膜外注入新鮮的自體血10 ml d 新療法：咖啡因500mg注入 1000 ml晶體液快速滴入,馬尾神經(jīng)綜合征,腰麻后

5、會陰區(qū)及下肢感覺及運動長時間喪失或部分喪失，嚴(yán)重者大小便失禁或功能障礙。對癥治療后可恢復(fù)，但極為緩慢。,二 硬膜外麻醉意外與并發(fā)癥,1 穿刺置管引起的并發(fā)癥2 全脊麻3 廣泛硬膜外阻滯4 誤注藥液5 麻醉后并發(fā)癥6 麻醉后截癱,（一）穿刺置管引起的并發(fā)癥,1 穿破硬脊膜2 誤入血管3 空氣栓塞4 穿破胸膜5 導(dǎo)管折斷6 骶管穿刺誤傷胎兒頭部,（二）全脊麻,1 發(fā)生原因：

6、 （1）操作粗暴 （2）穿刺、置管后未反復(fù)抽吸 （3）未注試驗量或注入試驗量后未 仔細(xì)觀察 （4）重復(fù)注藥時未回抽,2 臨床表現(xiàn),（1）全部脊神經(jīng)阻滯，支配區(qū)域感覺消失（2）神志喪失（3）呼吸停止（4） 低血壓、心動過緩、心搏停止,3 延遲性全脊麻,因穿破硬脊膜較小，導(dǎo)管仍在硬膜外腔，注入局麻藥緩慢漏入蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)同

7、全脊麻，但發(fā)生晚，多在10余分鐘后出現(xiàn)。,4 預(yù)防,（1） 穿刺前備好搶救用品（2） 使用合格的穿刺器具（3） 反復(fù)回抽（4） 警惕延遲性全脊麻,5 治療,原則：維持循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定，保證 生命安全 方法：給予插管人工呼吸；給血管藥物；呼吸興奮劑等,（三）廣泛硬膜外阻滯,即硬膜外注入常規(guī)劑量局麻藥后出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯，但仍有節(jié)段性，正?？蛇_(dá)12~15節(jié)脊神經(jīng)，多發(fā)于用藥后20~30分鐘。,1 發(fā)生原因,（1

8、）妊娠、腹水、腹腔巨大腫瘤，硬膜 外靜脈怒張，腔隙相對小 （2）老年人骨質(zhì)鈣化、腔隙變小 （3）局麻藥進(jìn)入硬膜下腔,2 臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀：胸悶、呼吸困難其它癥狀：SPO2下降，呼吸停止，血壓下降，廣泛無感覺,3 防治,重視硬膜外腔隙小的病人 操作仔細(xì) 用藥后20~30分鐘仍是危險期 治療同全脊麻,（四 ）硬膜外誤注藥物,鈣、r-oH、葡萄糖等,（五）硬膜外麻醉后并發(fā)癥,1

9、 損傷: 神經(jīng)根損傷 脊髓損傷,脊髓與脊神經(jīng)損傷,原因：可發(fā)生于硬膜外麻醉及腰麻可能與機(jī)械損傷或化學(xué)損傷（消毒液、局麻藥選擇等）有關(guān)。腰麻穿刺點選擇：脊髓圓錐成年人位于L1下緣，麻醉前體表定位可有1-2個節(jié)段變異與誤差，故穿刺時以L3-4為安全。,,腰麻藥物選擇：1 丁卡因：丁卡因腰麻專用粉劑為首選，常用劑量10-15毫克，多用重比重液。5-10分起效，20分阻滯平面固定，作用時間2-3小時。2 普魯卡因：粉劑，常用

10、劑量150-200毫克，多用重比重液。1-3分起效，5分阻滯平面固定，作用時間45-90分鐘。3 利多卡因：國外報道應(yīng)用5%利多卡因可能與腰麻后馬尾綜合癥發(fā)生有關(guān)，不建意使用。,,4 布比卡因：國內(nèi)應(yīng)用最多，常用劑量8-12毫克，多用重比重液。5-10分起效，10-15分阻滯平面固定，作用時間120-150分鐘。5 羅哌卡因：其說明書未標(biāo)識有蛛網(wǎng)膜下腔用藥適應(yīng)征，其效果與布比卡因相似，不會出現(xiàn)明顯的感覺運動分離現(xiàn)象，無任

11、何優(yōu)勢，完全沒有必要必須使用。,蛛網(wǎng)膜下用藥應(yīng)用何種比重液,目前臨床常用局麻藥比重與腦脊液十分接近，國外將其視為等比重液。近年來，國外學(xué)者提倡使用等比重液代替重比重液,蛛網(wǎng)膜下應(yīng)用等比重液的理由,1 配制簡單2 等比重液所產(chǎn)生的麻醉效果與重比重液非常接近3 應(yīng)用等比重液不增加麻醉不良反應(yīng)及并發(fā)癥。4 給藥后受體位影響小5 避免或減低重比重液所致脊神經(jīng)的損傷,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用等比重液注意事項,1 等比重液起效略遲

12、于重比重液2 阻滯平面預(yù)測性不如重比重液3阻滯時間與重比重液相比變異性較大。,脊髓與脊神經(jīng)損傷的治療,1 糖皮質(zhì)激素沖擊療法： 400-500毫克甲基強(qiáng)的松龍/天，連用7-10天，改40毫克/天7-10天停藥。本療法應(yīng)在損傷發(fā)生后24-48小時內(nèi)應(yīng)用，注意應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。2 神經(jīng)節(jié)苷酯（申捷），是目前唯一具有神經(jīng)修復(fù)作用的藥物，在損傷發(fā)生后24-48小時內(nèi)應(yīng)用效果顯著，10-15天應(yīng)用仍有效。100-20

13、0毫克/天，7-10天一療程，據(jù)療效可用2-3療程。3 其他神經(jīng)營養(yǎng)藥物。,2 硬膜外血腫,原因：穿刺損傷，抗凝治療病人 表現(xiàn)：脊痛→肌無力→完全截癱 治療：早期手術(shù)，清除血腫 預(yù)防：盡量正中位穿刺，忌反復(fù)穿刺,3 感染,表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、頭痛、發(fā)熱等 治療：早期診斷，切開椎板引流，大劑 量抗生素,4 脊髓前動脈綜合征,因脊髓前動脈為一終末血管，供應(yīng)脊髓前2/3區(qū)域血供，一旦其血流受阻，引起被供應(yīng)區(qū)域缺血、壞死、空

14、洞形成，表現(xiàn)為功能障礙為主。病理改變?yōu)榍敖俏s，運動神經(jīng)元消失，不完全脫髓鞘。,誘發(fā)因素,血管原有病變：如糖尿病 局麻藥中腎上腺素濃度過高 長期的休克、低血壓,（六）硬膜外麻醉后截癱,原因：(1)硬膜外血腫為首要原因 (2)硬膜外膿腫 (3)穿刺損傷 (4)蛛網(wǎng)膜下腔炎 (5)椎管內(nèi)腫瘤 (6)癔癥