麻醉期間常見并發(fā)癥

1、麻醉期間常見并發(fā)癥,四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科 王泉云,,麻醉期間維持正常呼吸功能、 預(yù)防和正確處理相關(guān)并發(fā)癥、確?；颊甙踩?、麻醉和手術(shù)順利的重要環(huán)節(jié),,一.呼吸道梗阻或阻塞,原因是多種； 危害：氧氣不能到肺內(nèi)、 二氧化碳不能排出體外,,（一） 發(fā)生率 不少見； 多見于: 未氣管

2、插管伴肥胖、 患呼吸暫停綜合征；,（二）原因和誘發(fā)因素1.氣管插管病人： 誘導(dǎo)期 （1）舌根后墜：特別是有巨舌或鼾癥；（2）喉痙攣：多見有呼吸道感染、麻醉過淺異物，小兒多見；（3）嘔吐誤吸：急診、飽胃 呼吸道梗阻或喉痙攣；（4）頭面部外傷；（5）氣道受壓； 維持期（1）淺麻醉下機械刺激（支氣管痙攣)；（2）異物或分泌物；（3）氣管

3、或支氣管導(dǎo)管打折、扭曲等；（4）呼吸回路單向活瓣失靈、氣體過濾器阻力大,,,2. 未氣管插管病人舌根后墜： （1）深度睡眠(術(shù)前的緊張、失眠 +麻醉完善致熟睡）；（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物量大； 多見肥胖癥和鼾癥或睡眠性呼吸暫停綜合征病人。異物或嘔吐、反流物：（1）手術(shù)擠壓胃或胃區(qū)或腹腔探查；（2）低血壓引起的惡心嘔吐。,（三）臨床表現(xiàn),,1. 非氣管插管的全麻病人： 表現(xiàn)為上

4、呼吸道阻塞時—胸腹部呼吸運動反常， 吸氣性踹鳴； 嚴(yán)重可出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上凹、鎖骨上凹下塌 及肋間隙內(nèi)陷）；2. 氣管內(nèi)插管的麻醉病人： 首先是氣道阻力升高，潮

5、氣量減少； 完全阻塞則為呼吸囊不動、手控阻力大， 開胸可見肺葉塌陷； 呼末CO2波形可幫助判斷： 完全阻塞為0直線，同時雙肺無呼吸音； 部分阻塞為波形壓低，平臺

6、期縮短。,（四）診斷：臨床表現(xiàn)、呼吸常數(shù)和 呼末CO2動臺監(jiān)測可明確。（五）預(yù)防和治療： 1.預(yù)防 術(shù)前：戒煙、治療肺部感染；麻醉方式； 麻醉前：仔細檢查麻醉機和監(jiān)護儀， 以排除機械故障； 麻醉期：非插管病人鎮(zhèn)靜適當(dāng)（特殊

7、病人）； 避免使用對呼吸道有刺激藥物（硫）； 防惡心嘔吐（禁食…..）； 提高氣管插管一次成功率， 合理應(yīng)用清醒插管或雙腔導(dǎo)管； 及時清除口腔和氣管內(nèi)分泌物（雙

8、腔管）,治療： 明確原因和部位 爭取最短時間內(nèi)恢復(fù)通氣！ 舌根后墜—托下頜、通氣道、喉罩或插氣管插管； 機械故障—更換麻醉機（簡易呼吸機）； 氣管導(dǎo)管扭曲、過深、分泌物堵塞—糾正和清除； 支氣管痙攣---解痙、加深麻醉、激素等； 反流誤吸---按吸入性肺炎處理。,,二. 支氣管痙攣,原有哮喘、慢性支氣管炎等氣道疾病患者

9、 物理、化學(xué)、藥物多種因素刺激下、 易發(fā)生進行性支氣管收縮，出現(xiàn)嚴(yán)重支氣管痙攣； 氣道操作和組胺釋放也可誘發(fā)； ( 氣道阻塞性疾病患者具有特征性氣道高反應(yīng)性、 研究提示主要是氣道上皮細胞連接損害， 使刺激屏障消失，從而

10、刺激物更易接近皮下受體， 產(chǎn)生平滑肌收縮),,,（一）麻醉藥物對支氣管痙攣的影響 1. 靜脈麻醉藥： ⑴ 硫苯妥鈉---可能誘發(fā)（主要是麻醉深度不夠時氣道刺激）； ⑵丙泊酚------似有降低COPD患者氣道阻力，可用于誘導(dǎo)； ⑶氯胺酮---建議用誘導(dǎo)；

11、 離體下可直接松弛支氣管平滑肌，在體能有效地 預(yù)防介質(zhì)誘導(dǎo)性支氣管痙攣（是氯胺酮交感相作用 ⑷麻醉性鎮(zhèn)痛藥---應(yīng)用有爭議； “可抑制COPD患者依耐低氧性或高CO2 刺激的呼吸 反應(yīng)”；可抑制咳嗽反射等各種神經(jīng)通路：

12、 （嗎啡釋放組胺） 氧化亞氮與鎮(zhèn)痛藥的平衡麻醉是淺麻醉，不宜用。,2. 吸入麻醉藥 ⑴氟烷…是理想麻醉藥，但心肌抑制和心律失常又棄用； ⑵氨氟烷、異氟烷、七氟烷….達到1.5MAC深度可防止和逆轉(zhuǎn)。3.利多卡因 可有效治療術(shù)中支氣管痙攣（操作氣道前靜注1-2mg/kg，

13、 阻斷迷走傳入神經(jīng)）； 老年患者靜滴2-3mg/min可減輕氣道反應(yīng)性； 靜注優(yōu)于霧化方法（霧化可能誘發(fā)！ ）,4. 肌松藥 長效----箭毒不用（組胺釋放）； 潘庫溴胺，對氣流阻力無影響

14、中效----阿曲庫胺、美維松有組胺釋放，宜避免使用； 維庫溴胺、羅庫溴胺無組胺釋放，適用； 拮抗藥：新斯的明（膽堿脂酶抑制劑）分泌物增加（阿托品）,（二）支氣管痙攣的易發(fā)因素 1.支氣管痙攣高危人群 （1）近期上呼吸道感染： 病毒性上呼吸道感染 （感染后氣道反應(yīng)性顯著增高持續(xù)

15、3-4周） 誘導(dǎo)前給予足量阿托品 （2）吸煙： 長期、咳嗽、痰多者 氣道反應(yīng)高,（3）哮喘與支氣管痙攣史： 術(shù)前無明顯呼吸功能異常，僅避免誘發(fā)藥物和方法； 術(shù)前有發(fā)作者，應(yīng)術(shù)前制訂治療藥物、術(shù)中術(shù)后治療方案。2.支氣管痙攣促發(fā)因素 許多因素

16、促使氣道阻塞性疾病患者發(fā)生支氣管痙攣； 變態(tài)因素可誘發(fā)，但不如刺激物反射機制重要。,（三）麻醉方法與支氣管痙攣 1. 區(qū)域麻醉 一般無影響； 高平面上腹部手術(shù)阻滯：感覺阻滯—焦慮 誘發(fā) 運動阻滯：呼吸肌力喪失 加重 手術(shù)

17、體位和輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥 加重 2. 全身麻醉 總的目標(biāo)：防止氣道收縮！ 吸入麻醉達到一定深度 加強交感神經(jīng)反應(yīng) 松弛 平滑肌

18、 阻滯刺激性反射,,,,,,⑴氣管插管 原則：充分達到麻醉深度前不進行插管（需時長）； 配合應(yīng)用膽堿能拮抗劑（長托寧0.5-1.0mg); 術(shù)前1-2小時舒喘寧霧化； 快速插管用氯胺酮1-2mg/kg和得普利麻2-3mg/kg ;

19、 (不用硫苯妥鈉）⑵氣管拔管 深麻醉拔管：不安全； 拔管前靜注利多卡因、抗膽堿藥物、小劑量阿片鎮(zhèn)痛藥， 使病人耐受氣管導(dǎo)管 不發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣,,（四）臨床表現(xiàn) 1.清醒病人： （1）呼氣性呼吸困難，費力而緩慢，常伴哮鳴音，

20、 心率加快，甚至心律失常； （2）紫紺、缺氧、二氧化碳蓄積； （3）血流動力學(xué)異常； 2. 麻醉病人： （1）氣道阻力增高； （2）兩肺聽診聞及哮鳴音或無呼吸音（嚴(yán)重）； （3）擠壓呼吸囊，阻力大或

21、不能進入（嚴(yán)重）； （4）用肌松藥后，阻力不解除； （5）開胸手術(shù)者，加壓呼吸，肺不擴張； （6）血流動力學(xué)異常；,（五）診斷與鑒別診斷 1. 診斷： 病史、臨床表現(xiàn)、呼氣性困難 2. 鑒別診斷： （1）氣管導(dǎo)管位置（過深、刺激），用肌松劑區(qū)別；

22、 （2）氣管導(dǎo)管堵塞 可試探吸痰或支氣管鏡檢查； （3）肺水腫 對氣管舒張藥無效，對糾正心衰有效； （4）張力性氣胸 很難區(qū)別，X片或抽氣； （5）胃內(nèi)容誤吸入肺 反流史，糾正氣體交換異常； （6）肺栓塞 可有喘鳴,（六）預(yù)防與治療 1.預(yù)防： （1）有哮

23、喘史、慢性呼吸道炎癥者應(yīng)治療（激素等）和相 應(yīng)檢查； （2）免用誘發(fā)支氣管痙攣的藥 （硫苯妥鈉）、 可用吸入麻醉劑（異，氨、氟和七氟烷）、芬太尼家 族、氯胺酮（擬交感、抑制肥大細胞釋放組胺、 促進內(nèi)源性兒茶酚胺

24、釋放 有明顯降低氣道阻力）； （3）肌松藥 可用潘、維、羅、哌庫溴胺； （4）阻斷氣道反射 完善的咽喉表面麻醉；,2.治療 （1）去除病因： 消除刺激因素； 加深麻醉（簡單而初步治療）； 給與肌松藥（治療或作為病因的判斷）； （2）擴張氣道平滑肌肉： “β2受體選擇性藥物—舒

25、喘靈，最常用； ---經(jīng)氣管內(nèi)霧化（量稍多） （5-6分起效、30-60分達高峰、維持3-4h） “β1 β2受體選擇性藥物---腎上腺素和腎上腺素， 有β1受體興奮作用,茶堿類藥：

26、 作用：拮抗腺苷受體，釋放內(nèi)源性兒茶酚胺； 用法：5mg/kg（10-20min靜脈緩?fù)谱ⅲ?術(shù)中多用！ 糖皮質(zhì)激素； 是最有效的抗炎藥、多環(huán)節(jié)阻斷氣道炎癥、降低氣道 高反應(yīng)性，可延長β腎上腺能藥物的反應(yīng)，吸入無效； 術(shù)前、術(shù)中靜脈給予幾乎是不可缺少；

27、 用法：氫花考的松1-2mg/kg（治療時增加一倍）； 麻醉前1-2h給藥； 嚴(yán)重者：首劑是4-8mg/kg，以后6h以4mg/kg給予抗膽堿能藥物： 阿托品：常不用于治療（全身副作用）,,⑶糾正缺氧和二氧化碳蓄積： 影響氣體交換； 支氣管擴張藥物

28、的肺血管擴張作用可加重低氧血癥；⑷維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡： 易發(fā)生呼吸性酸中毒和脫水。,三. 低氧血癥,低氧血癥是： 麻醉手術(shù)病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥； 誘發(fā)和加重圍麻醉期相關(guān)并發(fā)癥； 術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動因子；低氧血癥更多見于全身麻

29、醉病人中： 胸腹部大手術(shù)、高齡、過度肥胖、 心肺功能障礙、吸煙患者低氧血癥： 可持續(xù)數(shù)天，重者可危及生命！,正常動脈血氧合依耐于正常的心血管和肺功能；低氧血癥是指PaO2低于正常值： PaO2 = 100 – 0.5?

30、年齡（歲） （不同年齡、不同海拔高度，仰臥時正常值）,（一）低氧血癥常見原因,病人因素： ⑴心血管疾病 紫紺性心臟??； ⑵呼吸系統(tǒng)疾病 多種氣道梗阻、肺阻塞、損傷等； ⑶其他 高齡、吸煙----對缺氧耐受力下降； 肥胖---胸廓代償能力受限；

31、 睡眠性呼吸暫停綜合征（SAS）---保護性呼吸 反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機制受到明顯抑制;,2. 麻醉因素： ⑴ 非插管病人 麻醉的直接影響：椎管麻醉的平面過高、臂叢或頸叢阻滯 膈神經(jīng)等； 輔助藥物的影響：呼

32、吸抑制 舌后墜 上呼吸道梗阻 是區(qū)域阻滯引起低氧血癥的一個重要原因!,⑵氣管內(nèi)插管的全麻病人 肺泡有效通氣量降低：呼吸機參數(shù)設(shè)計不當(dāng)、 氣道阻力增加等； 吸入氧濃度過低：氧氣與笑氣比例不當(dāng)?shù)龋?彌散性低氧血癥：笑氣麻醉結(jié)束時同

33、時停氧氣等； 高胸內(nèi)壓：機械通氣時，壓力過高 影響靜脈回流； 通氣血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流； 氣管導(dǎo)管過深：單肺通氣； 氣管導(dǎo)管誤入食道：,,,3. 手術(shù)因素 ⑴手術(shù)操作的直接影響： 胸科手術(shù)操作壓迫肺； 腹部手術(shù)牽拉器限制

34、膈肌下移； ⑵手術(shù)體位： 仰臥或頭低位—腹腔內(nèi)容物增加+橫膈中心移位 膈肌張力下降 膈肌功能紊亂 不能完全抵御腹腔內(nèi)容物靜水壓；

35、 胸廓代償性向外擴張能力下降或喪失； 其他體位—側(cè)臥或俯臥可影響呼吸,,4. 其他因素 ⑴ RBC攜氧能力降低—庫存血時間太長 ……； ⑵堿血癥—氧離解曲線左移，影響血紅蛋白在 組織中釋放氧； ⑶低血

36、壓； ⑷術(shù)中抗生素的應(yīng)用—與肌松藥合用，致呼吸抑制。,（二）麻醉期間肺氣體交換功能障礙和 低氧血癥的病理生理機制 1. 功能殘氣量(FRC)和陷閉容量（CC）下降； 2. 低氧性血管收縮(HPV)； 3. 氣道功能受損：廣泛粟粒性肺不張 4. 依耐區(qū)的肺不張和再充盈

37、 主要是：FRC下降 依耐區(qū)的肺不張和反射性氣道閉合！ 肺不張對氣體交換的影響難以通過肺充盈所逆轉(zhuǎn),,（三）臨床表現(xiàn)與診斷 1. 清醒病人： ⑴對通氣的影響 深而快； 呼吸有窘迫感； 副呼吸肌活動增強—PaCO2下降，

38、 pH下降，“三凹征” ⑵對循環(huán)的影響 脈搏增速； 先血壓升高，可突然循環(huán)衰竭； 紫紺（還原蛋白低于6克，不易出現(xiàn)）； 惡心嘔吐（最常見）。,2. 麻醉病人

39、 ⑴對通氣的影響： 低氧性通氣反應(yīng)受到嚴(yán)重抑制；⑵對循環(huán)的影響： CO增加、心率加快、平均動脈壓升高、 氧運輸和系統(tǒng)血管阻力下降，氧耗(VO2）不變;,（四）預(yù)防與治療 1. 預(yù)防： ⑴術(shù)前準(zhǔn)備 戒煙2周以上、控制呼吸道炎癥；

40、 ⑵預(yù)先吸氧 術(shù)前 改善心肌缺血和心臟功能； 增強對麻醉、手術(shù)的耐受力； 插管前 增加機體氧儲備（去飽和時間延長）；

41、 （100%純氧可能發(fā)生肺不張； 80%氧發(fā)生不能接受的氧去飽和時間短）； 術(shù)中 非插管者常規(guī)給予2-4L / min氧經(jīng)鼻吸,,,,⑶維持呼吸道通暢 托下頜、抬頸、器械輔助（通氣道）等⑷及時清除呼吸道分泌物⑸掌握麻醉深度

42、麻醉平面、藥物量……⑹盡量減少體位對呼吸的影響 放胃管、體位墊安置……⑺支氣管痙攣的解除 主要用磷酸二氫酶抑制劑（氨茶堿）； 發(fā)生呼吸衰竭用機械通氣,2. 治療,⑴非氣管內(nèi)插管麻醉病人

43、 氧治療 ：常規(guī)給予（3-6L/min （濕化），濃度〈40%為宜） 減少低氧血癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度； 預(yù)防低氧血癥及并發(fā)癥； COPD吸氧要慎重！ 維持呼吸道通暢 輔助或控

44、制呼吸 面罩或氣管內(nèi)插管,⑵氣管內(nèi)插管全麻病人 迅速解除呼吸機通氣故障； 迅速解除氣管導(dǎo)管的梗阻； 加大吸氧濃度、增加肺泡有效通氣量,四.急性肺水腫 某些原因引起肺血管外液體量過度增多 甚至滲入肺泡

45、 引起生理功能紊亂 肺水腫,,,（一）原因和加重因素 1. 輸液因素： 液體過量或單位時間內(nèi)輸液過快； 血漿容量增加 心輸出量增加 恢復(fù) 25%

46、 300% 25-30min 晶體和膠體本身不是發(fā)生急性肺水腫的關(guān)鍵， 毛細血管壓和膠體滲透壓梯度縮小是關(guān)鍵； 脈率增加或心動過速是輸液過量的直接表現(xiàn),2. 誘發(fā)因素 病人因素： 心

47、臟病人（二尖瓣狹窄）、下丘腦損傷（易交感 興奮）、重癥嗜絡(luò)細胞瘤切除前擠壓； 麻醉因素： 單純麻醉引起肺水腫不多見，往往存在潛在因素； 心臟疾患+輸液過快； 肺不張或單側(cè)肺萎陷再膨脹或胸水（氣）放過快；,手術(shù)因素：

48、 一側(cè)全肺切除； 食道癌根治（影響淋巴回流）； 體外循環(huán)時肺動脈高壓； 巨脾切除（先結(jié)扎脾靜脈）…….,2. 發(fā)生機理： 肺毛細血管靜水壓和（或）血氣屏障通透性增加 引起肺間質(zhì)的液體量

49、超過容納能力所致（過去）； 肺泡上皮具有主動清除肺泡內(nèi)液體的作用； 肺泡內(nèi)存在4種特異性水轉(zhuǎn)運蛋白（水通道蛋白 AQP）,臨床表現(xiàn) ⑴ 急性窒息狀態(tài)：呼吸困難、咳嗽、不安、發(fā)紺……. ⑵ 嚴(yán)重時：大量粉紅色泡沫痰、肺濕羅音、心音弱速、 頸靜脈怒張、心律不齊…….

50、⑶X片：片狀模糊陰影。,4. 預(yù)防與治療 ⑴ 預(yù)防： 正確估計水和電解質(zhì)代謝失衡情況； 正確估價補液量和補液種類； （每日需要量、額外喪失量、已喪失量）,輸液程序（先補充血容量，用平衡液； C.C低于35%

51、或Hb低于10克可考慮輸血； 失血量在血容量的10-20%時不輸血； 注意膠體滲透壓和酸堿平衡。調(diào)控輸液速度 特別注意： 抗利尿激素分泌過多、心功不全、 腎上腺皮質(zhì)功能亢進或低下、老人小孩、體弱…..,,2. 治療 總原

52、則： 有效方法降低肺毛細血管靜水壓、 提高血漿膠體滲透壓、 改善肺毛細血管的通透性、 充分給氧和輔助呼吸 減輕氣體交換障礙 糾正

53、低氧血癥。,,,⑴降低肺毛細血管靜水壓： 降低左心室舒張末壓(LVEDP) 增強心肌收縮力（強心藥……） 降低心臟后負荷（擴血管藥物 硝普鈉…..） 減少循環(huán)血容量和心臟前負荷（嗎啡、利尿…..）,,⑵提高血

54、漿膠體滲透壓 輸入低鹽白蛋白膠體液并非都有益； （最好測定水腫液蛋白含量和滲透壓） ⑶降低毛細血管通透性 首先消除引起肺毛細血管損傷的因素； 皮質(zhì)醇類藥可預(yù)防毛細血管通透性增加；

55、 24-48小時內(nèi)使用大劑量： 氫考200-300mg（首次），一天可達1克； 地米30-40mg （首次），10-20mg/4-6h；,⑷ 充分供氧和呼吸支持 充分供氧 可經(jīng)多種途徑； 消除呼吸道的泡沫痰

56、， 50%乙醇； 氣管內(nèi)插管 85%病人是需要的；,間隙性正壓通氣(IPPV）指征： 吸入100%純氧PaO2<6.67kPa(50mmHg); 肺活量<15mi/kg； 最大用力吸氣<-1.96kPa(-20cmH2O）；

57、 PaCO2進行性增高。,利用正壓： 阻止毛細血管內(nèi)液濾出； 減低右心房充盈壓和回心血量； 增加肺泡通氣量；

58、 有助于提高吸入氧濃度； 減少呼吸肌疲勞，降低組織氧耗量； 呼吸道泡沫破碎，以利通氣 采用大潮氣量12-15ml/kg，通氣頻率12-14次/min

59、 吸氣峰壓不高于4kPa(30mmHg）,持續(xù)正壓通氣： 指征： IPPV、吸入氧濃度>0.6時--仍不能提高PaO2、 --癥狀無明顯改善、

60、 --存在嚴(yán)重肺內(nèi)分流。 作用：擴張肺泡、肺內(nèi)過量液體重新分布 提高PaO2、肺順應(yīng)性 參數(shù)：壓力為----0.49-1.47kPa(5-15cmH2O),,五 .低血壓 低血壓是麻醉期中最常見的問題,原因 血壓是心排量和血管張力相互作用的

61、結(jié)果 ⑴血容量不足：是最常見的原因，因素較多 可是絕對的（全身性血容量不足）， 相對的（有效循環(huán)血量不足， 如：血管擴張或體位）

62、 回心血量和有效循環(huán)血量減少 當(dāng)失代償?shù)娜硇匝萘繙p少 有效循環(huán)血量不足

63、 低血壓 術(shù)前原因：禁食、出血、利尿…….. 術(shù)中原因：主要是出血、有血管擴張和特殊體位…,,,,⑵血管擴張： 許多藥物和方法均可以使血管擴張、阻力下降、 低血壓。 ①藥物 麻醉前用藥：嗎啡釋放組胺；

64、 鎮(zhèn)痛藥和其他藥合并使用：芬+咪； 強效吸入麻醉藥：安、異、七； 靜脈麻醉藥：異、硫、咪（主要是容量血管擴張、 心肌抑制） ； 肌松藥：一般不會，箭毒釋放組胺可以； 血管擴張藥：硝普鈉……,,②椎

65、管內(nèi)麻醉 平面過高時可發(fā)生 ③感染性休克 血管舒縮功能失調(diào)④心功能抑制： 心臟本身、藥物抑制、手術(shù)操作……,2. 低血壓對機體的影響 血壓是推動血液循環(huán)和組織灌注的動力； 其影響取決于低血壓程度、持續(xù)時間和心血管有無病變； 組織灌注壓

66、應(yīng)高于小動脈的臨界關(guān)閉壓（CCP) （臨界關(guān)閉壓=血液總膠體滲透壓+毛細血管靜水壓 =4.3kPa = 32mmHg ) 臨床上認(rèn)為安全是：橈動脈平均壓>8kPa = 60mmHg； 老年人：橈動脈平均壓>10.7kPa = 80mmHg （不同器官、不同年齡血管阻力不同、

67、 獲取足夠的組織灌注所需的動脈壓水平也不同?。?3. 治療原則 ⑴出血致低血壓： 先輸入人工膠體，維持血容量； 行血球壓積或血色素監(jiān)測 （<35或<100g/L按國家輸血指南輸血) ⑵ 椎管內(nèi)麻醉

68、： 多因血管擴張和血容量相對不足； 采用加快輸液、適當(dāng)給予縮血管藥 ⑶不明原因的低血壓： 根據(jù)病情、檢查仔細分析,4. 預(yù)防 術(shù)前評估病情，適當(dāng)糾正容量不足； 術(shù)中連續(xù)循環(huán)監(jiān)測，考慮呼末二氧化碳監(jiān)測