常見麻醉方法及并發(fā)癥護(hù)理

1、常見麻醉方法及并發(fā)癥護(hù)理,,麻醉的概念,麻醉是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達(dá)到手術(shù)時(shí)無(wú)痛的目的。,麻醉的分類,根據(jù)作用的部位及藥物的不同，臨床麻醉可分為： 1全身麻醉，包括吸入全身麻醉、靜脈全身麻醉； 2局部麻醉，包括表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯； 3 椎管內(nèi)麻醉，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外腔阻滯麻醉、骶管麻醉； 4 復(fù)合麻醉；復(fù)合麻醉是指將不同的麻醉藥物和（或）麻醉方法合并或配合使用

2、的麻醉方法。臨床常見于全身麻醉時(shí)使用， 5 基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉是在麻醉前讓病人進(jìn)入類似睡眠狀態(tài)，使后續(xù)的麻醉處理更利于施行的方法。臨床上主要用于小兒和不合作人群,全身麻醉,全身麻醉是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，以使病人全身疼痛消失的麻醉方法。包括吸入麻醉，靜脈麻醉和復(fù)合麻醉1.吸入麻醉 將其他或揮發(fā)性液體麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入而起到全身麻醉作用的方法。,2.靜脈麻醉 是將麻醉藥物注入靜脈，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)

3、生全身麻醉作用的方法。3.復(fù)合麻醉：全靜脈麻醉，靜吸復(fù)合麻醉,局部麻醉,用局部麻醉藥（簡(jiǎn)稱局麻藥）暫時(shí)阻斷某些神經(jīng)末梢或神經(jīng)干（叢）的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉（簡(jiǎn)稱局麻）。麻醉時(shí)病人神志清醒，機(jī)體生理性干擾輕，麻醉方法簡(jiǎn)單而安全，操作方便。,局部麻醉分類,表面麻醉 局部浸潤(rùn)麻醉 區(qū)域阻滯 神經(jīng)阻滯,局部浸潤(rùn)麻醉,將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。,臂叢神經(jīng)阻滯 肌間溝徑路,椎管內(nèi)

4、麻醉,,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),（一）糾正或改善病理生理狀態(tài) 術(shù)前須訪視病人，掌握病人的病情，了解病人的病情和心腦肺肝腎等重要臟器的功能狀態(tài) ，盡可能糾正紊亂的病理生理狀態(tài)，治療合并癥。 （二）精神狀態(tài)的準(zhǔn)備 （三）胃腸道的準(zhǔn)備 成人術(shù)前禁食12h、禁飲4h；小兒術(shù)前禁食4－8h、禁水2－3h。目的：防止圍手術(shù)期發(fā)生反流、嘔吐或誤吸，及由此所導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。 （四）麻醉設(shè)備﹑用具及藥品的準(zhǔn)備,（五）麻醉

5、前用藥 1 醉前用藥的目的 (1)抑制唾液及氣道分泌物，保持氣道通暢 (2) 對(duì)抗麻醉藥的毒副作用，消除一些不利的神經(jīng)反射 (3) 穩(wěn)定病人情緒，減輕焦慮和恐懼心理； (4) 提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果。,2 常用藥物（1）安定鎮(zhèn)靜藥 有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗驚厥作用，對(duì)局部麻醉藥（簡(jiǎn)稱局麻藥）的毒性反應(yīng)也有一定防治效果。常用藥物有：安定，咪唑安定，異丙嗪。（2）催眠藥 主要用巴比妥類藥物，起鎮(zhèn)靜、催眠、抗

6、驚厥作用，一般認(rèn)為能預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。常用藥物有：苯巴比妥（ 魯米那），司可巴比妥（ 速可眠）,（3）鎮(zhèn)痛藥 與全麻藥起協(xié)同作用，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉藥用量，椎管內(nèi)麻醉時(shí)作輔助用藥，能減輕內(nèi)臟牽拉反射。常用藥物有：哌替定，嗎啡 （4）抗膽堿藥 抑制腺體分泌，減少呼吸道黏液和口腔唾液分泌，松弛平滑肌，解除迷走神經(jīng)興奮對(duì)心臟的抑制等作用，常用藥物：阿托品，東莨菪堿。,各種麻醉護(hù)理,一、局部麻醉常用局部麻醉藥物：脂類：普魯卡

7、因、 丁卡因。酰胺類：利多卡因 、布比卡因，羅哌卡因常用方法 局部浸潤(rùn)、區(qū)域阻滯 、 表面麻醉,局麻的護(hù)理,普魯卡因常規(guī)作過(guò)敏試驗(yàn)，陰性方可使用 在鎖骨上和肋間進(jìn)針作神經(jīng)阻滯者，應(yīng)觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。,常見并發(fā)癥及處理,1、毒性反應(yīng)：局麻藥物吸收入血后，單位時(shí)間內(nèi)局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體耐受劑量就可發(fā)生毒性反應(yīng)。（1）常見原因：1)一次用量超過(guò)病人耐量2）局麻藥誤入血管3）作用部位血管豐富未酌情減量或局麻藥中未加入副腎4）病人體質(zhì)

8、衰弱對(duì)局麻藥物耐受力降低，或有嚴(yán)重肝功能受損，局麻藥代謝障礙，血藥濃度升高。臨床上有病人用少量局麻藥后即出現(xiàn)毒性反應(yīng)癥狀稱高敏反應(yīng)。成人極量：普魯卡因1g，丁卡因表麻40mg神經(jīng)阻滯80mg，利多卡因表麻100mg局部浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯400mg，布比卡因150mg， 羅哌卡因150mg,（2）臨床表現(xiàn)：輕度反應(yīng)時(shí)有眩暈、多語(yǔ)、煩躁不安、定向障礙或嗜睡等。此時(shí)如藥物停止吸收可逐漸緩解。若體內(nèi)局麻藥濃度繼續(xù)升高，可出現(xiàn)意識(shí)喪失，肌肉震顫抽搐

9、，心率增快，血壓升高等，繼而出現(xiàn)全身抑制，心動(dòng)過(guò)緩，心率失常，血壓下降，呼吸淺慢，嚴(yán)重者呼吸心跳停止。（3)急救處理：1）立即停止用藥，吸氧對(duì)癥處理 2)躁動(dòng)不安，可用安定0.1mg/kg肌注或靜注，抽搐和驚厥者靜注硫噴妥鈉1－2mg/kg，若抽搐不止，可行控制呼吸（即氣管插管）有條件用短效肌松藥琥珀膽堿1mg/kg靜注。3）低血壓者適當(dāng)給予麻黃堿或間羥胺等升壓藥維持循環(huán)功能。,2過(guò)敏反應(yīng)：少見。以酯類發(fā)生機(jī)會(huì)多，酰胺類少

10、見 (1)臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，哮喘，呼吸困難，或休克等。(2)急救處理：1）預(yù)防：麻醉前詢問過(guò)敏史和進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)。2）一旦發(fā)生：立即對(duì)癥狀過(guò)敏處理。急救用副腎0.2～0.3mg靜注，并進(jìn)行氧氣吸入，抗組織胺藥苯海拉明20－40mg肌注，靜脈注射地塞米松10mg，血壓降低時(shí)用麻黃堿或異丙腎上腺素解除支氣管痙攣。注意：1）局麻藥內(nèi)加入腎上腺素的注射可引起心血管等反應(yīng)，應(yīng)與局麻藥的過(guò)敏反應(yīng)區(qū)別。腎上腺素的反應(yīng)

11、經(jīng)休息或予以安定即可緩解2)在鎖骨上和肋間進(jìn)行神經(jīng)阻滯者觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。,臂叢麻醉并發(fā)癥,①局麻藥中毒反應(yīng)：腋路阻滯時(shí)，左手固定針頭不穩(wěn)，導(dǎo)致穿刺針誤入腋動(dòng)脈內(nèi)是常見原因，肌間溝法有誤人椎動(dòng)脈的可能,預(yù)防與處理同頸叢阻滯。②肌間溝法可出現(xiàn)霍納氏綜合征、喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯等意外與并發(fā)癥，預(yù)防及處理同頸叢阻滯。③氣胸：肌間溝法鎖骨上、下法阻滯后患者出現(xiàn)胸悶，有發(fā)生氣胸可能。阻滯前、后應(yīng)進(jìn)行兩肺聽診對(duì)比，患側(cè)呼吸音明顯減弱，伴呼吸

12、困難即可確定氣胸成立，X線檢查可確診。氣胸肺壓縮＜20％可進(jìn)一步觀察，吸O2，待其自然恢復(fù)。若氣胸肺壓縮＞20％并有明顯癥狀應(yīng)使用閉式引流術(shù)。④肌間溝法有誤入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外間隙的可能性，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)意識(shí)、呼吸及循環(huán)的觀察和監(jiān)測(cè)。⑤避免同時(shí)做雙側(cè)肌間溝法，以防膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)阻滯造成呼吸抑制需做雙側(cè)臂叢阻滯麻醉，應(yīng)一側(cè)肌間溝法另一側(cè)為腋路法或鎖骨下法，嚴(yán)格控制單位時(shí)間用藥劑量，二者用藥時(shí)間需間隔10～40min以防局麻藥中毒，或一例用

13、1%利多卡因另一側(cè)用2%普魯卡因。,頸叢麻醉并發(fā)癥,（1）局部麻藥毒性反應(yīng)：頸部血管豐富，吸收較快，如意外注入椎動(dòng)脈，藥物直接進(jìn)入腦內(nèi)；（2）藥液意外注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬膜外間隙；（3）隔神經(jīng)麻痹；（4）喉返神經(jīng)麻痹：故不能同時(shí)做雙側(cè)深叢阻滯；（5）霍納綜合癥。,二、椎管內(nèi)麻醉,（一）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于裸露的脊神經(jīng)根，且被腦脊液稀釋 1適應(yīng)證與禁忌證 適用于時(shí)間在2—3h 以內(nèi)的臍以下

14、部位手術(shù)。而脊柱畸形外傷，穿刺部位皮膚感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全身情況極差，嬰幼兒及不合作的病人等列為禁忌2 麻醉方法 成人一般選擇L3--4椎間隙作為穿刺點(diǎn)，亦可上移或下移一個(gè)椎間隙。病人取側(cè)臥位、低頭、弓腰、抱膝姿態(tài)。摸清穿刺點(diǎn)（ 兩髂嵴連線與脊柱的交點(diǎn)）后，用普魯卡因作一皮丘及皮下組織、棘間韌帶內(nèi)作浸潤(rùn)麻醉，選取粗細(xì)適當(dāng)?shù)拇┐提樣诓∪吮巢看怪边M(jìn)針，有二次明顯落空感后，拔出針芯可見腦脊液流出，即為穿刺成功，連接穿刺針和裝有麻醉藥

15、的注射器，注入藥物后，將穿刺針與 注射器一同拔出,3.常用藥物 目前常用普魯卡因和丁卡因，近年來(lái)也有用利多卡因和布比卡因。4.護(hù)理 （1）協(xié)助麻醉師擺好病人體位，使棘突間隙張開以利穿刺。（2）穿刺注藥后扶助病人仰臥，協(xié)助麻醉師測(cè)定麻醉平面，調(diào)節(jié)體位。,并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護(hù)理,1.術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）血壓下降 為麻醉阻滯交感神經(jīng)，阻滯區(qū)血管擴(kuò)張引起。麻醉平面越高，血壓越容易下降，1）完善病人的術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)術(shù)前已存在高

16、血壓、低血壓及血容量不足的病人，應(yīng)完善其術(shù)前準(zhǔn)備，有效控制血壓，補(bǔ)足血容量。2）加強(qiáng)觀察：術(shù)中密切觀察病人血壓和心率變化，注意有無(wú)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩出現(xiàn)。,3）調(diào)整麻醉深度，補(bǔ)充血容量：一旦發(fā)現(xiàn)病人低血壓，應(yīng)根據(jù)手術(shù)范圍調(diào)整麻醉平面，對(duì)血壓下降明顯者，可先予以快速靜脈補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量。4）其他藥物的應(yīng)用：經(jīng)上述處理無(wú)效者，可按醫(yī)囑靜脈注射麻黃堿收縮血管，提升血壓。對(duì)心動(dòng)過(guò)緩者，可按醫(yī)囑靜注阿托品。5）應(yīng)協(xié)助麻醉師加速靜脈補(bǔ)液擴(kuò)充血容

17、量。,（2）呼吸抑制：常見于胸段脊神經(jīng)阻滯者。由于肋間肌麻痹，病人常感到胸悶氣短、吸氣無(wú)力、說(shuō)話費(fèi)力、胸式呼吸減弱、甚至發(fā)紺。若全脊髓神經(jīng)均被阻滯，則可發(fā)生全脊髓麻醉，病人出現(xiàn)呼吸停止、血壓下降、甚至心臟停搏。此外，麻醉平面過(guò)高也可導(dǎo)致呼吸中樞缺血缺氧而引起呼吸抑制。其觀察和處理措施包括：,1）密切觀察病人的呼吸、心率、血壓和面色的變化等，注意有無(wú)呼吸抑制的表現(xiàn)。2）若發(fā)現(xiàn)病人呼吸功能不全，應(yīng)立即予以吸氧，同時(shí)采用面罩輔助呼吸。3）

18、一旦病人發(fā)生呼吸停止，應(yīng)立即作氣管內(nèi)插管并人工呼吸。若出現(xiàn)呼吸心搏驟停，則應(yīng)立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇。,（3）惡心、嘔吐：主要原因包括：①麻醉平面過(guò)高，引起低血壓和呼吸抑制，導(dǎo)致腦缺血缺氧而興奮嘔吐中樞。②迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。③手術(shù)牽拉腹腔內(nèi)臟，反射性引起惡心嘔吐。④病人對(duì)術(shù)中輔助用藥較敏感。其預(yù)防和護(hù)理措施包括：①麻醉前應(yīng)用阿托品，以降低迷走神經(jīng)興奮性。②麻醉過(guò)程中密切過(guò)程病人有無(wú)惡心嘔吐反應(yīng)。③若發(fā)生嘔吐，應(yīng)積極尋找原因，并

19、采取針對(duì)性治療措施，如提升血壓、吸氧、暫停腹腔內(nèi)臟的牽拉等。也可按照醫(yī)囑予以氟哌利多或昂丹司瓊（樞復(fù)寧）等藥物進(jìn)行預(yù)防和治療。,2麻醉后并發(fā)癥及處理（1）頭痛： 1）原因：較常見多發(fā)生在麻醉后1－3天，特點(diǎn)：坐立時(shí)加劇，平臥時(shí)減輕，疼痛性質(zhì)多屬脹滿鈍痛，以枕額部明顯，輕者3－4天，重者一周或數(shù)周。頭痛原因是多次穿刺或穿刺針太粗，使穿刺針孔較大，腦脊液不斷從針孔漏入硬膜外腔致顱壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛，因此選細(xì)穿刺針

20、，穿刺技術(shù)熟練，麻醉后常規(guī)去枕平臥6－8h等措施可預(yù)防頭痛發(fā)生。,,2)處理：其預(yù)防和護(hù)理措施包括：①麻醉時(shí)采用細(xì)針穿刺；②提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)多次穿刺；③圍手術(shù)期足量補(bǔ)液并預(yù)防脫水；④腰麻術(shù)后常規(guī)采取去枕平臥4~6小時(shí)，以預(yù)防腰麻后頭痛的發(fā)生；⑤對(duì)發(fā)生頭痛者，予以平臥休息，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑或安定類藥物，或采取針灸或腹帶捆綁腹部。嚴(yán)重者可于硬膜外腔注入生理鹽水或5%葡萄糖液。,（2）尿潴溜 常見由于骶N阻滯后恢復(fù)較慢，膀胱

21、逼尿肌張力不能排尿，下腹部或會(huì)陰部肛門手術(shù)后傷口疼痛及病人不習(xí)慣床上排尿所致，可針灸，下腹部熱敷，溫水坐浴誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿。,其預(yù)防和護(hù)理措施包括：①術(shù)前準(zhǔn)備：解釋術(shù)后易出現(xiàn)尿儲(chǔ)留的原因，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿，并囑術(shù)后一旦有尿意，應(yīng)及時(shí)排尿。②促進(jìn)排尿：鼓勵(lì)術(shù)后病人及時(shí)床上排尿，若無(wú)禁忌，可協(xié)助其下床排尿，以避免膀胱過(guò)度充盈、導(dǎo)致尿儲(chǔ)留。若排尿困難，可先予以熱敷膀胱區(qū)或針刺足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉等穴位，也可按照醫(yī)囑肌注副交感神經(jīng)興奮

22、藥（如卡巴膽堿）促進(jìn)排尿。③留置導(dǎo)尿管：若上述措施無(wú)效，應(yīng)予以留置導(dǎo)尿管，解除尿儲(chǔ)留。,(二）硬膜外麻醉,1方法 將特制勺狀尖端硬膜外穿刺針，在預(yù)期麻醉范圍中心椎間隙穿刺，成功后，插入導(dǎo)管退出穿刺針，將導(dǎo)管用膠布固定。給予試探藥量3—4ml , 觀察5—10min，如未出現(xiàn)腰麻現(xiàn)象，根據(jù)所出現(xiàn)的麻醉平面和血壓變化決定追加劑量，在其麻醉作用將消失時(shí)，再注入第二次量。,2并發(fā)癥觀察及處理（1）全脊麻：椎管內(nèi)N阻滯時(shí)，將常規(guī)劑量的麻醉藥誤

23、入蛛網(wǎng)膜下腔，產(chǎn)生異常廣泛的神經(jīng)阻滯稱全脊麻。多見于硬膜外阻滯時(shí)穿刺或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,1)臨床表現(xiàn)：a脊神經(jīng)分布區(qū)域痛覺完全消失。 b開始感到胸悶緊迫感：惶恐不安，繼之出現(xiàn)說(shuō)話無(wú)力，逐漸不能發(fā)言。c呼吸肌麻痹癥狀：先出現(xiàn)呼吸困難，后微弱直至呼吸停止。d循環(huán)虛脫癥狀：出現(xiàn)循環(huán)抑制，血壓下降、脈細(xì)弱無(wú)力，心率初期增快后急劇減慢，心律紊亂，全身發(fā)紺，隨之心跳驟停。e大腦皮質(zhì)麻痹癥狀神志消失、瞳孔散大。以上癥狀

24、也可不全出現(xiàn)，如僅出現(xiàn)呼吸停止、神志消失、血壓下降等。,2)處理：一旦發(fā)生立即人工呼吸，爭(zhēng)取迅速氣管內(nèi)插管、人工通氣，快速輸液，用升壓藥物維持循環(huán)。(2) 血壓下降及心率減慢(3)呼吸抑制(4)惡心嘔吐(5)局麻藥毒性反應(yīng)處理同腰麻,三全身麻醉,（一） 吸入麻醉 指經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體內(nèi)并產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。 常用藥物有：氧化亞氮﹑氨氟醚﹑異氟醚﹑七氟醚﹑地氟醚等。,經(jīng)口腔明視氣管插管,(二）靜脈麻醉優(yōu)點(diǎn)

25、：麻醉誘導(dǎo)快、對(duì)呼吸道無(wú)刺激、無(wú)環(huán)境污染，設(shè)備要求低。常用藥物有：硫噴妥鈉﹑氯胺酮﹑依托咪酯﹑羥丁酸鈉﹑異丙酚。,（三）肌肉松弛藥 是骨胳肌松弛藥的簡(jiǎn)稱。 特點(diǎn)：只能使骨胳肌麻痹，不產(chǎn)生麻醉作用。不能使病人的神志和感覺消失，不產(chǎn)生遺忘作用。但便于手術(shù)操作，避免深麻醉的危害。常用藥物：去極化肌松藥：琥珀膽堿 非去極化肌松藥：筒箭毒堿、潘庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、 阿曲庫(kù)銨等。,全身麻醉的并發(fā)癥的觀察和

26、護(hù)理,（一）反流與誤吸 多見于飽食后的急癥病人、產(chǎn)婦、昏迷病人、老年病人等。全麻時(shí)易發(fā)生嘔吐，而此時(shí)病人已意識(shí)消失、咳嗽反射被抑制，極易發(fā)生誤吸和窒息。所以全麻時(shí)應(yīng)密切觀察病人有無(wú)惡心嘔吐，備好負(fù)壓吸引裝置，未行氣管內(nèi)插管者須將頭偏向一側(cè)，一旦發(fā)生嘔吐，立即清除。,（二）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻最常見的原因?yàn)樯嗪髩嫼头置谖锓e聚。處理：托起下頜，或置入口咽通氣管，并及時(shí)吸除分泌物梗阻即可解除。 下呼

27、吸道梗阻的最常見原因?yàn)闅夤芑蛑夤芊置谖锓e聚，或唾液嘔吐物誤入氣道，部分為支氣管痙攣所致。處理：有效吸除分泌物，給予解痙藥物，必要時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。,（三）通氣量不足 中樞性呼吸抑制、麻醉藥和肌松藥的殘留作用、麻醉呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)、肺功能差、肺炎、肺不張均可導(dǎo)致通氣量不足。主要的表現(xiàn)是CO2潴留和（或）低氧血癥。（四）低氧血癥 肺通氣障礙和（或）肺彌散功能障礙，均可引起低氧血癥，主要表現(xiàn)為紫紺、S