心肌梗死常見并發(fā)癥

1、心肌梗死并發(fā)癥,心內(nèi)一　　丁曉睛,一、心力衰竭二、心律失常三、低血壓和休克四、心臟破裂五、心室膨脹瘤六、心肌梗死后心包炎及梗死后綜合征七、附壁血栓形成和栓塞,心肌梗死常見并發(fā)癥,◆急性心肌梗死時的心力衰竭主要與大量心肌壞死、　心室重構(gòu)和心臟擴(kuò)大有關(guān)，也可繼發(fā)于心律失?；颉C(jī)械并發(fā)癥?！粜募∪毖獕乃烂娣e是決定心功能狀態(tài)的重要因素，　梗死面積占左心室的20%時即可引起心力衰竭，?！∷烂娣e超過40%則將導(dǎo)致心源性休克。

2、◆ STEMI急性期的心力衰竭往往預(yù)示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后　不良?！粜牧λソ叩呐R床特點(diǎn)包括呼吸困難、竇性心動過速、　第三心音和肺內(nèi)羅音。,心力衰竭,1 .輕度心力衰竭（killipⅡ級） (1)吸氧，監(jiān)測氧飽和度。 (2)利尿藥：速尿20-40mg，必要時間隔1-4小時可重復(fù)使用。大　多數(shù)心力衰竭患者對利尿藥反應(yīng)良好，用藥后可降低肺小動脈　嵌入壓，減輕呼吸困難，降低左心室舒張期容量和心肌耗氧量?！≡龈叩淖笮氖沂鎻埬旱慕档?/p>

3、有助于改善心肌的氧供，而肺淤　血的減輕又使氧合效果增加，使心臟收縮力、射血分?jǐn)?shù)、每搏　量和心排血量增加。但應(yīng)避免過度利尿?qū)е碌牡脱萘俊㈦娊狻≠|(zhì)紊亂。,心力衰竭的治療,急性心肌梗死伴心力衰竭的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和血流動力學(xué)特點(diǎn)來選擇。,（3）硝酸甘油：以擴(kuò)張容量血管為主， 可降低前負(fù)荷、擴(kuò)張冠　狀動脈、降低心肌耗氧量。硝酸甘油應(yīng)從10ug/min的小劑量開　始，每5-10min增加5-20ug， 并根據(jù)臨床和血流動

4、力學(xué)調(diào)整劑　量，一般可加至上限200ug/min。 應(yīng)注意低血壓和長時間連續(xù)　應(yīng)用的耐藥性。合并右室梗死者不宜用硝酸甘油。（4）無低血壓、低血容量或明顯腎功能不全者可給予ACEI，不能　耐受者給予ARB。,心力衰竭的治療,2.嚴(yán)重心力衰竭和休克（killip Ⅲ-Ⅳ級） (1)吸氧，持續(xù)正壓給氧、無創(chuàng)或機(jī)械通氣。 (2)無低血壓可給予硝酸甘油，逐漸加量至收縮壓下降＞30mmHg， 或收縮壓不低于90mmHg。

5、 (3)低血壓者可用正性肌力藥物。多巴胺5-15ug/（kg.min)，有腎 臟低灌注者多巴胺＜3ug/（kg.min）；治療不滿意者應(yīng)進(jìn)行血 流動力學(xué)監(jiān)測。心肌梗死急性期，尤其是第一個24h內(nèi)禁用洋 地黃類正性肌力藥物，以免造成心臟破裂、梗死面積擴(kuò)大及惡 性心律失常。(4)心源性休克者應(yīng)給予多巴胺和多巴酚丁胺、主動脈內(nèi)氣囊反搏 泵（IABP）或左心輔助裝置，盡早行血管重

6、建術(shù)。,心力衰竭的治療,見于75%-95%的AMI患者，多發(fā)生在起病1-2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一。由于再灌注治療和β受體阻斷藥的廣泛應(yīng)用，心肌梗死后48h內(nèi)室性心律失常的發(fā)生率明顯降低。低血鉀、低血鎂等電解質(zhì)紊亂是室性心律失常的重要誘發(fā)因素。,心律失常,1.室性心律失常 （1）室性期前收縮 （2）室性心動過速和室顫 2.室上性心律失常 心房撲動和

7、心房顫動是急性心肌梗死時較為常見的室上性心律失常 3.緩慢性心律失常 包括竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，,心律失常,室性心律失常 室性心律失常常多見于前壁心肌梗死患者，可表現(xiàn)為室性期前收縮，也可能發(fā)生室性心動過速和心室纖顫。藥物治療包括利多卡因、胺碘酮等。利多卡因可減少室性心律失常的發(fā)生，但可能增加病死率（可能與心動過緩和停博有關(guān)），主要用于猝死高風(fēng)險患者。（1）室性期前收縮：

8、 急性心肌梗死偶發(fā)室性期前收縮對血流動力學(xué)無明顯影響，一般不需治療。頻發(fā)、多源性或舒張早期的室性期前收縮易促發(fā)室性心動過速或室顫，應(yīng)給予抗心律失常藥物治療。β受體阻斷藥治療室性期前收縮和預(yù)防室顫十分有效，無禁忌癥的患者應(yīng)早期應(yīng)用。,心律失常,（2）室性心動過速和室顫： 室性心動過速（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速）和室顫是急性心肌梗死患者入院前和住院期間死亡的主要原因。心肌缺血所致的原發(fā)性室速或室顫可增加住院

9、期間病死率，但如果能給予及時有效的治療，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響。繼發(fā)于充血性心力衰竭、休克、束支傳導(dǎo)阻滯或室壁瘤的繼發(fā)性室性心律失?；虬l(fā)病48小時以后發(fā)生的室性心律失常，住院期間病死率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差。室性心動過速和室顫發(fā)作前可無任何先兆癥狀。,心律失常,室顫的治療首選非同步電復(fù)律（200-360J）。血流動力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速可給予抗心律失常藥物治療，常用的藥物包括①利多卡因：先給予1.0-1.5mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以2

10、0-50ug/kg持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。②胺碘酮：負(fù)荷量75-150mg，維持量0.5-1.0mg/min，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。胺碘酮不僅有較強(qiáng)的抗心律失常作用，而且可擴(kuò)張冠狀動脈，是治療急性心肌梗死伴室性心律失常的常用藥物。也可選用索他洛爾。血流動力學(xué)不穩(wěn)定或藥物治療無效的室性心動過速應(yīng)盡早行電轉(zhuǎn)復(fù)?！　〖铀傩允倚宰灾餍穆桑ㄐ穆剩?20/min）和非持續(xù)性室速（持續(xù)時間＜30s）對血流動力學(xué)影響不大，大多為良性過程，一般不需特殊治療。,心律失常,

11、室上性心律失常 心房撲動和心房顫動是急性心肌梗死時較為常見的室上性心律失常，常繼發(fā)于心力衰竭或心房梗死及心電不穩(wěn)定。伴發(fā)心力衰竭者以控制心力衰竭、改善心功能治療為主，無心力衰竭的房撲或房顫患者可給予β受體阻斷藥或鈣離子拮抗藥（維拉帕米或合心爽）等控制過快的心室率，也可給予胺碘酮。如藥物治療效果不佳，心室率超過120/min，或引起心力衰竭、休克或缺血加重等嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)予同步電復(fù)律。此外，心房纖顫者應(yīng)加用肝

12、素或低分子肝素抗凝。,心律失常,緩慢性心律失常 包括竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多發(fā)于急性下壁心肌梗死，常常為一過性，可伴迷走神經(jīng)張力增高表現(xiàn)。前壁心肌梗死伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯提示梗死面積大，預(yù)后不良。,心律失常,（1）竇性心動過緩： 伴血流動力學(xué)影響的心動過緩可靜脈給予阿托品，心室率低于40/min者應(yīng)行心臟臨時起搏治療。（2）房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯： 靜脈給予阿托品，傳導(dǎo)

13、阻滯致心動過緩伴血流動力學(xué)異常者可置入臨時起搏導(dǎo)管。低血壓和休克 急性心肌梗死再灌注治療可明顯改善患者預(yù)后，心源性休克的發(fā)生率已從20%降至7%左右，而其中90%以上發(fā)生在住院期間。 高齡、左心功能減退、糖尿病及再發(fā)心肌梗死和前壁大面積心肌梗死的患者易發(fā)生心源性休克，休克可單獨(dú)出現(xiàn)或與心力衰竭合并發(fā)生。,心律失常,臨床表現(xiàn)　　嚴(yán)重的低血壓，心排血量明顯減低（CI＜1.8L/min/㎡）和左室舒張末壓

14、增高（PWP＞18-20mmHg）為主要表現(xiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)低血壓和周圍循環(huán)衰竭，如煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少，甚至?xí)炟省！　〉脱獕籂顟B(tài)不應(yīng)混同于心源性休克。部分患者因劇烈疼痛、迷走神經(jīng)反射、藥物影響或伴有右心室心肌梗死可出現(xiàn)一過性低血壓，但不伴有周圍循環(huán)衰竭，左心室充盈壓不高，對癥治療后血壓可很快恢復(fù)正常。,低血壓和休克,（1）持續(xù)血流動力學(xué)監(jiān)測：監(jiān)測血壓、PWP和心排血量。（2）血管活性藥物：可選用多

15、巴胺、多巴酚丁胺。（3）血管擴(kuò)張藥：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高， 心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，可在使用多巴胺同時試用血管擴(kuò)張藥并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血壓。低血壓和休克治療（4）IABP： 可改善大部分心源性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，應(yīng)作為心源性休克患者進(jìn)行外科或血管介入治療術(shù)的輔助和支持治療方法?！渭兪褂肐ABP并不能降低心源性休克患者的總體死亡率。,低血壓和休克治療,（5）冠狀動脈血運(yùn)

16、重建術(shù)： 成功的冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)可使心源性休克患者的病死率降至40%-50%。血運(yùn)重建術(shù)應(yīng)根據(jù)患者冠狀動脈病變特點(diǎn)及是否合并室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥來選擇冠狀動脈介入治療抑或冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。,低血壓和休克治療,心臟破裂是急性心肌梗死的主要死亡原因之一，占急性心肌梗死死亡的10%-15%。臨床特征取決于受累的部位，心臟游離壁破裂較為常見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，約占STEMI患者院內(nèi)死亡原因的10%；其次為室間隔穿孔。

17、成功的直接冠狀動脈介入治療和早期溶栓治療可以降低心臟破裂的發(fā)生率，并可改善遠(yuǎn)期預(yù)后，而晚期的溶栓治療則可能增加心臟破裂的發(fā)生。,心臟破裂,心臟游離壁破裂　　室間隔破裂穿孔　　乳頭肌功能失調(diào)或斷裂　　心臟游離壁破裂臨床特點(diǎn) ①高齡患者多發(fā)，女性患者發(fā)生率更高，為男性患者的4-5倍； ②高血壓者更常見； ③多為初次心肌梗死，既往無心絞痛或心肌缺血證據(jù)； ④大面積STEMI較易發(fā)生，尤其是梗死面積累及

18、20%以上心肌的大面積心肌梗死；,心臟破裂,⑤心臟游離壁破裂多發(fā)生在前降支供血區(qū)域的前壁或前側(cè)壁、梗死心肌與正常組織的交界部位；心臟游離壁破裂 ⑥左心室破裂多于右心室，心房破裂發(fā)生率很低； ⑦室壁肥厚或有較好側(cè)枝循環(huán)的部位較少發(fā)生； ⑧常伴隨心肌梗死的延展；早期的心臟破裂更多發(fā)生在前壁心肌梗死，而與是否接受了再灌注治療無關(guān)。晚期的心臟破裂則主要與梗死延展有關(guān)，與梗死的部位無關(guān)，而成功再灌注的患者較少發(fā)生；

19、 ⑨接受溶栓治療心臟破裂發(fā)生率高于接受成功的PCI治療者。但如果介入治療失敗或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的無復(fù)流或慢血流將增加心臟破裂的風(fēng)險；,心臟破裂,⑩應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥易發(fā)生心臟破裂。抗凝治療不增加心臟破裂的風(fēng)險。,心臟破裂,臨床特點(diǎn)： 心臟游離壁破裂前患者常反復(fù)發(fā)生程度劇烈的心絞痛，藥物治療效果不佳。左室游離壁破裂的典型表現(xiàn)包括胸痛、心電圖ST-T改變，同時伴有迅速發(fā)展的血流動力學(xué)衰竭，或突發(fā)心臟壓塞和電機(jī)械分離。

20、　　心臟破裂發(fā)生時患者病情驟變，因心包積血和急性心臟壓塞對標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇無反應(yīng)，患者可在數(shù)分鐘內(nèi)致死。但如果破裂口較小，患者可呈現(xiàn)亞急性過程，出現(xiàn)惡心、低血壓或心包炎相似的表現(xiàn)，也可發(fā)生心臟壓塞。存活率取決于破裂口的大小，發(fā)生的速度，血流動力學(xué)的穩(wěn)定性等。,心臟游離壁破裂,超聲心動圖檢查是心臟機(jī)械性并發(fā)癥診斷的有效手段，游離壁破裂時超聲檢查可發(fā)現(xiàn)心包積液，有時可探及破裂口和分流，并可確定心包積液程度。但病情危急的患者往往來不及進(jìn)行超聲

21、心動圖檢查。心臟游離壁破裂預(yù)防 ①早期成功再灌注和開放側(cè)枝循環(huán)； ②已經(jīng)接受再灌注治療的患者反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重的胸痛，在警惕血管再閉塞的同時也要想到心臟破裂的可能；而未接受再灌注治療的患者在積極治療心肌缺血的過程中癥狀難以控制者也要提高警惕，密切觀察；③識別和控制危險因素，如積極降壓、控制心力衰竭，鎮(zhèn)靜等。,心臟游離壁破裂,多數(shù)心臟破裂的患者來不及救治。 反復(fù)發(fā)生梗死后心絞痛者應(yīng)警惕心臟破裂，給予硝酸酯類藥物、嗎啡、靜

22、脈β受體阻斷藥等，令患者絕對臥床，鎮(zhèn)靜，控制血壓。發(fā)生心臟破裂時可行心包穿刺引流、IABP、快速補(bǔ)液，部分患者病情可能暫時穩(wěn)定，為外科手術(shù)創(chuàng)造條件。急診手術(shù)不必等待冠狀動脈造影結(jié)果。手術(shù)治療急性心臟破裂的成功率極低。,心臟游離壁破裂治療,懷疑亞急性心臟游離壁破裂、心臟壓塞時可行心包穿刺引流術(shù)，有助于診斷和緩解癥狀。如果患者近期未行冠狀動脈造影，則應(yīng)在病情允許時盡早完成冠脈造影，以決定進(jìn)一步的血運(yùn)重建和外科修補(bǔ)手術(shù)。心臟游離壁破裂治療

23、 　　左心室破裂口也可被血栓、血腫和心包壁層粘連而發(fā)生心臟不完全破裂，血栓機(jī)化并與心包一起形成假性動脈瘤。假性動脈瘤大小不一，與左心室間通常有一個較窄的交通，可造成血液分流和動脈栓塞，瘤體不含心肌組織成分。假性動脈瘤診斷主要依據(jù)超聲心動圖和心室造影。,心臟游離壁破裂治療,美國ACC/AHA對左室游離壁破裂的治療建議如下： ①游離壁破裂的患者應(yīng)考慮急診心臟手術(shù)修復(fù)，除非患者不同意或存在外科手術(shù)的禁忌癥，預(yù)期進(jìn)一步的支持治療無

24、效（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）； ②修補(bǔ)游離壁的同時應(yīng)進(jìn)行CABG（I類適應(yīng)癥，證據(jù)級別C）。,心臟游離壁破裂治療,室間隔破裂穿孔是急性心肌梗死少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占心臟破裂的10%，心肌梗死總病死率的5%。室間隔穿孔大多發(fā)生在心肌梗死后3-5d，也可在發(fā)病24h內(nèi)或2周后。在溶栓前年代室間隔穿孔通常發(fā)生在心肌梗死后1周，發(fā)生率為2%；再灌注治療使其發(fā)生率下降至0.2%，但發(fā)生時間前移，病理變化加重。室間隔破裂穿孔的自然病

25、程兇險，迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克，病死率高。內(nèi)科保守治療效果差，手術(shù)治療有時可能挽救生命。,室間隔破裂穿孔,室間隔穿孔多發(fā)生在首次STEMI、多支病變、尤其是左前降支病變（前壁心梗）的患者。缺乏側(cè)枝循環(huán)、高齡、高血壓、溶栓治療可能也與其發(fā)生有關(guān)。　　室間隔穿孔多發(fā)生在壞死心肌的邊緣處，多為單一破裂口，1cm至數(shù)厘米大小，可以是明確相通的孔洞，也可以是不規(guī)則或潛行的穿孔。前壁心肌梗死引起的室間隔穿孔大多靠近心尖部，而下壁心肌梗死引

26、起的室間隔穿孔則在室間隔的基底部。,室間隔破裂穿孔,臨床表現(xiàn) 大部分患者室間隔穿孔時表現(xiàn)為胸痛加重。血流動力學(xué)異常與穿孔的面積、速度有關(guān)，患者可在幾小時內(nèi)出現(xiàn)低血壓或心源性休克、嚴(yán)重的左右心力衰竭（右心力衰竭明顯）和新出現(xiàn)的雜音，雜音位于胸骨左緣3-4肋間或心尖內(nèi)側(cè)，為粗糙、響亮的全收縮期雜音，50%的患者可觸到收縮期震顫，部分可聽到心包摩擦音，約20%患者可出現(xiàn)急性二尖瓣關(guān)閉不全的體征。,室間隔破裂穿孔,二維超

27、聲心動圖和彩色多普勒成像技術(shù)是診斷室間隔穿孔簡便易行且較為準(zhǔn)確的診斷方法。冠脈造影和左心室造影可進(jìn)一步明確診斷并為治療選擇提供準(zhǔn)確資料。治療 急性心肌梗死合并室間隔穿孔的治療十分棘手，預(yù)后不良。要根據(jù)穿孔的大小、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、患者的伴隨情況、醫(yī)院的治療水平等因素決定治療方式。包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療（室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)+CABG）、經(jīng)皮室間隔破裂口封堵術(shù)及PCI。,室間隔破裂穿孔,內(nèi)科治療：

28、 如果室間隔穿孔較小，分流量不大，患者的血流動力學(xué)較穩(wěn)定，可以在密切觀察病情變化的情況下采用內(nèi)科保守治療。包括利尿藥、血管擴(kuò)張藥和正性肌力藥物以及IABP輔助支持。藥物治療穩(wěn)定病情僅僅是暫時的，大部分患者病情迅速惡化。IABP支持下，使用多巴胺和多巴酚丁胺等藥物可使部分患者血流動力學(xué)有一定改善，為手術(shù)或?qū)嵤┙槿胫委焺?chuàng)造時機(jī)和條件。,室間隔破裂穿孔,外科手術(shù)治療： 手術(shù)修補(bǔ)室間隔破裂口仍是目前最有效的治療手段，

29、可改善室間隔穿孔患者預(yù)后，明顯提高存活率。手術(shù)療效與手術(shù)時機(jī)、術(shù)前是否合并心源性休克、梗死及室間隔穿孔的部位等因素有關(guān)。近年來隨著心外科手術(shù)水平、麻醉及圍術(shù)期處理水平的顯著提高，多數(shù)專家認(rèn)為只要診斷明確，尤其是穿孔較大者，無論是否合并心源性休克均應(yīng)急診手術(shù)。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)先行內(nèi)科治療，3-6周后再手術(shù)。一般主張在行室間隔修補(bǔ)術(shù)同時行冠狀動脈旁路移植手術(shù)。如果冠脈病變較為簡單，也可采取冠脈介入治療+外科室間隔修補(bǔ)術(shù)，以減少手術(shù)創(chuàng)傷

30、、縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥。術(shù)后有20%-25%的患者可能發(fā)生補(bǔ)片邊緣撕裂或（和）新發(fā)室間隔穿孔。,室間隔破裂穿孔,介入治療： 隨著介入技術(shù)和器械的日漸發(fā)展，近幾年采用經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管置入Amplatzer室間隔封堵器治療急性心肌梗死后室間隔穿孔已有報道，但國內(nèi)完成的例數(shù)均很少，尚缺乏足夠的經(jīng)驗。完成室間隔封堵的同時酌情行PCI治療。乳頭肌功能失調(diào)或斷裂急性心肌梗死早期，10%-50%的患者發(fā)生乳頭肌功能不全，心間區(qū)可聞及收縮

31、中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣收縮期雜音，雜音較少超過3-4級，第一心音可不減弱或增強(qiáng)。臨床癥狀不多，缺血緩解后可消失。,室間隔破裂穿孔,少數(shù)患者（3%-4%）可發(fā)生乳頭肌斷裂，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全及左心功能衰竭、急性肺水腫或心源性休克。下壁心肌梗死引起的后中乳頭肌斷裂較為多見。乳頭肌斷裂是急性心肌梗死后少見但致命性的并發(fā)癥，常發(fā)生于急性心肌梗死后1周內(nèi)，部分?jǐn)嗔芽裳舆t至3個月內(nèi)。病情進(jìn)展迅速，內(nèi)科療效差，病死率高，如無外科手術(shù)治療，90

32、%的患者在1周內(nèi)死亡。,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,超聲心動圖是主要的無創(chuàng)檢查手段，有助于診斷和鑒別診斷。 乳頭肌功能不全的治療應(yīng)以擴(kuò)張冠狀動脈、改善心肌供血為首選，藥物治療包括硝酸酯類藥物和耐受劑量的β受體阻斷藥，并在病情允許的情況下行冠脈造影，酌情行PCI或CABG治療。乳頭肌斷裂的患者應(yīng)盡早使用血管擴(kuò)張藥，降低體循環(huán)阻力，必要時置入IABP。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可先行內(nèi)科治療，擇期手術(shù)；病情不穩(wěn)定或惡化者則應(yīng)盡快行外科手術(shù)，

33、包括瓣膜置換（成形）術(shù)和CABG。,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂,心室膨脹瘤或稱室壁瘤，發(fā)生率5%-10%，室壁瘤多見于首次發(fā)作、前降支完全閉塞且無側(cè)枝循環(huán)形成的前壁大面積心肌梗死患者，好發(fā)于前壁和心間處。易合并充血性心力衰竭、動脈栓塞及嚴(yán)重的心律失常，病死率較無室壁瘤者高5-6倍。也有人將室壁瘤稱為真性室壁瘤，以別于心室游離壁破裂形成的假性室壁瘤，二者的治療和預(yù)后迥異。,心室膨脹瘤,臨床表現(xiàn)： 包括心絞痛、充血性心力衰竭、

34、血栓栓塞和室性心律失常。體健可見心界向左側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動較彌散，第一心音減弱，第三心音奔馬律，少數(shù)患者心尖部可聞及收縮期雜音。心電圖所見為梗死相關(guān)部位ST段持續(xù)抬高，一般認(rèn)為ST段抬高超過4-8周或以上即應(yīng)考慮室壁瘤形成。超聲心動圖、放射性核素心血池顯像以及左心室造影可見局部心緣突出或有反常搏動。,心室膨脹瘤,急性心肌梗死早期成功的再灌注治療可減小梗死面積，限制梗死延展，有助于減少室壁瘤形成。較小的室壁瘤對心功能影響不大，不需特殊處理，

35、但應(yīng)給予ACEI類藥物和抗血小板治療，限制左室重構(gòu)，防止血栓性并發(fā)癥。室壁瘤較大者可使心排血量減少，影響患者的心功能并易造成血栓栓塞，必要時應(yīng)行外科手術(shù)治療。美國ACC/AHA急性心肌梗死治療指南的建議為：STEMI患者出現(xiàn)室壁瘤，如果伴有頑固性室性心動過速和（或）對藥物治療和導(dǎo)管治療無反應(yīng)的泵衰竭，可考慮行左室室壁瘤切除和冠脈搭橋術(shù)（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）。,心室膨脹瘤,急性STEMI患者常?？砂l(fā)生急性心包炎，表現(xiàn)為胸痛、心包摩擦

36、音，可發(fā)生于心肌梗死后的24h內(nèi)至6周。早期心包炎主要為梗死延展到心外膜導(dǎo)致的局部急性纖維素性炎癥。而梗死后綜合征大多發(fā)生于心肌梗死后數(shù)日至6周內(nèi)，為壞死物質(zhì)所致的自身免疫性心包炎、胸膜炎和（或）肺炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸膜-心包積液伴胸痛。心肌梗死后心包炎 心包炎的典型癥狀為胸痛，發(fā)生率達(dá)90%以上，易于梗死后心絞痛或再梗死混淆。但心包炎的疼痛持續(xù)時間更長，可向頸背部放射，與呼吸和體位變化有關(guān)。70%左右的心包炎患者可在心肌

37、梗死后2-3d出現(xiàn)心包摩擦音，但由于摩擦音持續(xù)時間較短暫，臨床上易被漏診。,心肌梗死后心包炎及梗死后綜合征,心包炎典型的心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，但常常被心肌梗死本身的心電圖變化所掩蓋或被忽略。鑒別的要點(diǎn)是心包炎往往缺乏定位性?！　　≈委熤饕菍ΠY止痛，重癥患者可給予阿司匹林2-3g/d，分次口服。不主張用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素。目前尚無證據(jù)表明心肌梗死后心包炎需要停用抗凝、抗血小板藥物，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血時間及

38、心包積液的變化。,心肌梗死后心包炎及梗死后綜合征心肌梗死后心包炎,美國ACC/AHA指南建議：?、侔⑺酒チ钟糜赟TEMI后心包炎治療劑量為每4-6h口服650mg(腸溶制劑)（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）；?、谌绻行陌鼭B出或積液，應(yīng)即刻停止抗凝治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級別C）；?、蹖Π⑺酒チ植荒芡耆刂频墓Ｋ篮笮陌祝詈貌捎靡韵乱环N或多種藥物：每12h口服一次0.6mg秋水仙堿（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B）或每6h口服500mg對乙

39、酰氨基酚（Ⅱa類適應(yīng)癥，證據(jù)級別C）；,心肌梗死后心包炎,④非甾體抗炎藥可用于緩解疼痛，但可影響血小板功能，有增加心肌瘢痕變薄的危險和梗死延展（Ⅱb類適應(yīng)癥，證據(jù)級別B），不能長期應(yīng)用。布洛芬可阻斷阿司匹林的抗血小板作用，導(dǎo)致心肌變薄和梗死延展，不適于急性心肌梗死的患者。 心包炎本身不是心肌梗死病死率增加的獨(dú)立預(yù)測因素，但它的出現(xiàn)提示梗死面積較大，預(yù)后不良。,心肌梗死后心包炎,心肌梗死后心包積液的發(fā)生率接近50%，前壁、大面積心梗、

40、合并心力衰竭者發(fā)生率較高。積液大多為少量，無臨床癥狀，對血流動力學(xué)無明顯影響，一般不需要特殊處理。少數(shù)患者可發(fā)生大量心包積液或心臟游離壁破裂導(dǎo)致大量血性心包積液、心臟壓塞。應(yīng)迅速行心包穿刺引流。ACC/AHA指南建議如果有心包滲出或積液，應(yīng)即刻停止抗凝治療（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級別C）。但如果患者有強(qiáng)烈的抗凝抗血小板治療指征，可在嚴(yán)密監(jiān)測下使用；如出現(xiàn)心臟壓塞立即停藥。,心肌梗死后心包炎及梗死后綜合征心包積液,也稱Dressler綜合征，

41、與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。一般發(fā)生在心肌梗死后數(shù)周，表現(xiàn)為發(fā)熱、反復(fù)發(fā)作的心包炎、胸膜炎、肺炎，白細(xì)胞增高、血沉加快。胸痛的性質(zhì)與心包炎相似，受體位、呼吸等影響；心包積液的發(fā)生率達(dá)50%，以中大量心包積液多見，呈漿液性、漿液血性，少數(shù)可呈血性。胸膜炎或胸腔積液多為單側(cè)。部分患者伴有肺部斑片狀陰影?！　ressler綜合征多為自限性，治療目的主要是止痛?？山o予阿司匹林650mg，每4-6h1次，必要時可用非甾體類抗炎藥或腎上腺皮質(zhì)激素。但為

42、防止梗死延展，此類藥物最好在心肌梗死4周后再用?？鼓幙稍黾友孕陌e液和心包壓塞的發(fā)生率。,心肌梗死后心包炎及梗死后綜合征心肌梗死后綜合征,在未行抗凝治療的急性心肌梗死患者中約20%發(fā)生心室內(nèi)附壁血栓，尤其是累及左心室心間部的大面積前壁心肌梗死更易發(fā)生。附壁血栓的形成與心肌梗死造成的心內(nèi)膜炎性反應(yīng)促進(jìn)血小板在梗死區(qū)的粘附聚集有關(guān)。室壁瘤的患者更易形成附壁血栓。,附壁血栓形成和栓塞附壁血栓,附壁血栓在臨床上無特殊臨床表現(xiàn)，超聲心動圖

43、是附壁血栓敏感而特異的檢查方法，檢出率與超聲醫(yī)師的經(jīng)驗和血栓的大小有關(guān)。心臟MRI和超高速CT也是診斷附壁血栓的有效方法。雖然在心室附壁血栓脫落可引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞，但心肌梗死合并附壁血栓患者的死因多為心衰、心源性休克、再梗死、心律失?；蛐呐K破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。,附壁血栓形成和栓塞附壁血栓,文獻(xiàn)報告，20%的附壁血栓可自行消退。對于持續(xù)存在的附壁血栓既往曾用溶栓療法，大部分患者血栓可以消失，但也有少數(shù)患者發(fā)生血栓脫落和栓塞。

44、目前推薦抗凝治療附壁血栓。建議給予抗凝治療的情況包括①已經(jīng)發(fā)生體循環(huán)栓塞；②大面積前壁心肌梗死；③其他部位心肌梗死伴有心房顫動、心力衰竭、LVEF＜30%。在急性期給予低分子肝素，1-2周后血栓仍存在則給改為華法林口服，維持INR在2.0-3.0為宜。,附壁血栓形成和栓塞附壁血栓,既往心肌梗死患者的治療強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的、較長時間的臥床休息，從而引發(fā)下肢靜脈血栓并進(jìn)而發(fā)生肺動脈栓塞。近些年來，隨著積極的抗凝、抗血小板治療，心肌梗死患者早期運(yùn)動

45、等治療策略的改變，下肢靜脈血栓形成的發(fā)生率已明顯下降。　　下肢靜脈血栓多為單側(cè)，可表現(xiàn)為患者腫脹、疼痛、皮溫增高，也可無任何異常發(fā)現(xiàn)，而是在發(fā)生急性肺栓塞后進(jìn)行輔助檢查時才發(fā)現(xiàn)。輕度肺栓塞臨床癥狀不明顯，也無特異性，易與心肌梗死后心絞痛或心力衰竭相混淆。大面積肺栓塞時患者可突然發(fā)作胸悶、呼吸困難、胸痛、心律失常等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)急劇的血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致心源性休克或猝死。,附壁血栓形成和栓塞深靜脈血栓和肺栓塞,血?dú)夥治?、心電圖、胸X線

46、片、超聲心動圖對肺栓塞的診斷有一定價值，確定診斷需要行胸部CT或核素通氣/灌注掃描，但此類檢查均無法在床旁進(jìn)行，對病情不穩(wěn)定的患者可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和前述幾種檢查早期診斷，并給予積極的治療。如果病情危重，內(nèi)科保守治療效果不佳，需要經(jīng)導(dǎo)管溶栓或取栓，或需要外科手術(shù)則應(yīng)行肺動脈造影。,附壁血栓形成和栓塞深靜脈血栓和肺栓塞,對于急性心肌梗死患者應(yīng)給予積極的抗凝抗血小板治療，減少血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率。對已發(fā)生此類并發(fā)癥者可行溶栓或抗凝治療，

47、必要時采取介入或外科治療。 華法林的使用時間，應(yīng)根據(jù)患者具體的危險性而定。有肝素抗凝禁忌證的患者應(yīng)選擇其他治療方式，有些人可能需要植入下腔靜脈濾器?？梢詤⒖加嘘P(guān)靜脈血栓性疾病循證醫(yī)學(xué)的指南。,附壁血栓形成和栓塞深靜脈血栓和肺栓塞,美國ACC/AHA指南建議：①STEMI后深靜脈血栓和肺栓塞患者應(yīng)使用足量低分子肝素至少5d，直到患者使用華法林達(dá)到充分抗凝。開始使用華法林時應(yīng)合并使用低分子肝素，使INR值在2-3（Ⅰ類適應(yīng)癥，證據(jù)級別A