pci的常見(jiàn)并發(fā)癥的防治

1、PCI并發(fā)癥及處理,解放軍第一一七醫(yī)院心血管內(nèi)科 陳翔,進(jìn)攻之前，先做好防守,目 錄,外周血管并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥其它并發(fā)癥,外周血管并發(fā)癥,局部血腫骨筋膜室綜合征  腹膜后血腫假性動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈瘺橈動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈夾層動(dòng)脈血栓、閉塞,局部血腫,預(yù)防：一針見(jiàn)血、透視下進(jìn)導(dǎo)絲、正確拔管、正確壓迫處理：密切觀察、及時(shí)處理,股動(dòng)脈血腫,前臂血腫,骨筋膜室綜合征,骨筋膜室綜合癥：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成

2、的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。 常見(jiàn)于局部血腫壓迫。癥狀：局部腫脹、疼痛、肌力減弱、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)“5P癥。預(yù)防：局部出血及時(shí)處理。制動(dòng)；壓迫止血（彈力繃帶或血壓計(jì)袖帶）；停用抗凝藥；冰敷；抬高患肢處理：本征一經(jīng)確診，應(yīng)立即切開(kāi)筋膜減壓。早期徹底切開(kāi)筋膜減壓是防止肌肉、神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死的唯一有效方法。,腹膜后血腫,病因：穿刺位置過(guò)高，又損傷后壁時(shí)，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。癥

3、狀：腰背痛，失血性貧血、休克。特點(diǎn)：出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時(shí)，才得到懷疑。診斷：腹部超聲、CT可確診。預(yù)防：不要穿透壁。所有股動(dòng)脈穿刺的病人術(shù)后出現(xiàn)血壓下降、失血，均應(yīng)考慮此癥的可能。治療；?？鼓?，在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血，擴(kuò)容和輸血。若無(wú)效，請(qǐng)血管外科處理。,假性動(dòng)脈瘤,定義：經(jīng)皮穿刺后血液通過(guò)動(dòng)脈壁裂口進(jìn)入血管周?chē)M織并形成一個(gè)或多個(gè)腔隙，收縮期動(dòng)脈血液流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流回流到動(dòng)脈。表現(xiàn)：

4、局部疼痛、搏動(dòng)性腫塊、血流雜音。預(yù)防：一針見(jiàn)血。處理：1、壓迫后加壓包扎 ：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動(dòng)脈瘤的瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時(shí)，應(yīng)確認(rèn)是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。2、特別大的，壓迫無(wú)效的，在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶（UGTI）。,,巨大瘤體,動(dòng)靜脈瘺,臨床特點(diǎn)：同假性動(dòng)脈瘤，如：疼痛、硬節(jié)，血管雜音和震顫，大的動(dòng)靜脈瘺可增加心臟負(fù)荷。診斷：穿刺區(qū)域聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音，血管多普勒彩超可確

5、診。處理：常需要外科修補(bǔ)，也可先試用壓迫的方法治療，或介入封堵,橈動(dòng)脈痙攣,原因：導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激，女性易發(fā)生預(yù)防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。進(jìn)導(dǎo)管前經(jīng)動(dòng)脈鞘注射雞尾酒，或硝酸甘油、或維拉帕米等。泥鰍導(dǎo)絲透視下進(jìn)。處理：發(fā)生血管痙攣時(shí)，術(shù)者可感覺(jué)到操縱導(dǎo)管困難，嚴(yán)重時(shí)甚至不能抽動(dòng)導(dǎo)管,動(dòng)作不能粗暴。不能拔管時(shí)，忌強(qiáng)行拔管。,,痙攣,股動(dòng)脈夾層,預(yù)防：進(jìn)導(dǎo)絲一定不能有阻力,,夾層,股動(dòng)脈血栓、遠(yuǎn)端閉塞,未及時(shí)拔管致股動(dòng)脈鞘管內(nèi)血栓形成

6、，拔管后導(dǎo)致股動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞,冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥,無(wú)復(fù)流、慢血流冠脈穿孔冠脈夾層急性支架內(nèi)血栓支架脫載急性冠脈閉塞,慢血流,無(wú)復(fù)流,無(wú)復(fù)流,無(wú)復(fù)流 (No re-flow) ：指冠脈原狹窄病變處無(wú)夾層、血栓、痙攣和明顯的殘余狹窄,其血流明顯減慢(TIMI 0-I級(jí))的現(xiàn)象；慢-血流(Slow flow)現(xiàn)象：指血流為T(mén)IMI II級(jí)。,機(jī)制:微循環(huán)功能障礙有關(guān),包括痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血

7、管被紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞堵塞,和因出血所致的心肌間質(zhì)水腫。,處理:(1) 冠脈內(nèi)給替羅菲班、硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉等（或送微導(dǎo)管至遠(yuǎn)端血管內(nèi)注射以上藥物） (2) 循環(huán)支持(包括多巴胺升壓、IABP)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； (3) 通過(guò)引導(dǎo)管加壓注入動(dòng)脈血,試圖清除微循環(huán)內(nèi)堵塞或栓塞物；,預(yù)防:(1) 術(shù)前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反復(fù)后擴(kuò)張； (3) 高危病人要注意，如ACS、靜脈橋血管病

8、變、旋磨等；,冠狀動(dòng)脈穿孔,冠狀動(dòng)脈穿孔,3.5*28Firebird支架，18atm壓力釋放病人出現(xiàn)煩躁、胸悶、大汗、惡心、嘔吐，血壓下降、心率加快,冠狀動(dòng)脈穿孔,1型：血管腔外局限性造影劑滯留,無(wú)外滲 2型：心包或心肌內(nèi)局部造影劑著色,但無(wú)噴射狀外滲 3型：造影劑經(jīng)破口呈噴射狀進(jìn)入心包腔致心包填塞,常見(jiàn)原因：1、球囊等器械選擇過(guò)大；2、硬鋼絲或親水導(dǎo)絲所致；3、旋磨；,怎么辦？,冠狀動(dòng)脈穿孔,處理：球囊封堵--少量魚(yú)精蛋白--

9、擴(kuò)容、升壓--心包穿刺引流—覆膜支架—外科?；螂p層支架？,怎么辦？,導(dǎo)絲致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿孔,導(dǎo)絲致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿孔,處理：經(jīng)微導(dǎo)管遠(yuǎn)端注射腦外科常用的血管瘤栓塞劑NCBA膠，成功封堵穿孔口。,冠狀動(dòng)脈穿孔的預(yù)防和處理,預(yù)防： 嚴(yán)格適應(yīng)證、規(guī)范操作處理： 局部球囊壓迫 3型穿孔：覆膜支架、雙層支架 遠(yuǎn)端穿孔：彈簧圈、明膠海棉、自體血 栓、NCBA膠、手術(shù)縫線(xiàn)等等,導(dǎo)管打折,冠狀動(dòng)脈夾層,左主干開(kāi)口夾層

10、； 導(dǎo)絲至螺旋型夾層 夾層的IVUS圖片；,預(yù)防：切忌粗暴操作、密切觀察、防止球囊擴(kuò)過(guò)后導(dǎo)絲脫位,定義：血管擴(kuò)張部位造影可見(jiàn)管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內(nèi)膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內(nèi)膜撕裂，并在內(nèi)膜和中膜之間新出現(xiàn)液性暗區(qū)。形成原因：器械及技術(shù)原因：導(dǎo)引導(dǎo)管操作不當(dāng)，導(dǎo)絲、球囊、支架等選擇不當(dāng)。解剖因素：扭曲、成角病變；長(zhǎng)病變；CTO病變；嚴(yán)重鈣化；偏心性狹窄。,冠狀動(dòng)脈夾層,預(yù)防：選擇正確的手術(shù)器械，規(guī)范

11、操作過(guò)程。處理：無(wú)臨床癥狀、無(wú)缺血心電圖改變的小損傷、血流TIMI3級(jí)近、遠(yuǎn)期預(yù)后好，不需處理。小血管（50%、多普勒冠脈血流儲(chǔ)備受損或有壓差則需植入第2個(gè)支架。,急性支架內(nèi)血栓,急性下壁心梗3小時(shí)入院，行急診右冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)，術(shù)中比伐盧定抗凝,急性支架內(nèi)血栓,術(shù)后2小時(shí)再次發(fā)作胸痛、心電圖ST段抬高。復(fù)查造影，急性支架內(nèi)血栓形成,分型：●急性：24小時(shí)內(nèi)造影示支架部位血栓?！駚喖毙裕?4小時(shí)后造影示支架部位血流TIMI0-1

12、級(jí)或1月內(nèi)的猝死?！裨缙谥Ъ軆?nèi)血栓：30天內(nèi)支架部血管供血區(qū)心電圖缺血或梗死性改變?！裢砥谥Ъ軆?nèi)血栓：30天至一年內(nèi)出現(xiàn)支架內(nèi)血栓?！駱O晚期支架內(nèi)血栓：一年后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓。易患因素：● 支架擴(kuò)張不全● 術(shù)中抗凝不夠● 停用抗血小板藥● 左室射血分?jǐn)?shù)降低● 小血管、血栓病變,支架內(nèi)血栓,術(shù)前：●充分抗血小板：PCI術(shù)前阿司匹林、波立維服用3天，不足3天的，術(shù)前一天口服各300mg，急診手術(shù)波立維術(shù)前600mg。術(shù)中

13、：● 充分抗凝● 常規(guī)后擴(kuò)張、支架貼壁良好● 血栓負(fù)荷重的使用IIbIIIa受體拮抗劑（替羅非班）術(shù)后： ● 常規(guī)普通肝素24小時(shí)，后改為低分子肝素3天。● 阿司匹林、波立維● 血栓病變、長(zhǎng)病變、小血管、鈣化病變，加強(qiáng)抗栓（阿司匹林300mg 3個(gè)月）,支架內(nèi)血栓的預(yù)防,氣栓,預(yù)防：注意排氣、用環(huán)柄注射器。處理：自體動(dòng)脈血冠脈快速推注；阿托品；臨時(shí)起搏。,,,術(shù)中冠狀動(dòng)脈閉塞,超滑導(dǎo)絲致右冠狀動(dòng)脈近端閉塞,急性冠脈閉塞預(yù)

14、防,正確選用器材:導(dǎo)引導(dǎo)管/導(dǎo)引鋼絲規(guī)范操作 導(dǎo)引導(dǎo)管深插、注射造影劑用力適當(dāng)、導(dǎo)引鋼絲由軟至硬、球囊從小直徑開(kāi)始、支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)保證PCI時(shí)質(zhì)量：支架覆蓋病變(夾層)、支架擴(kuò)張充分 、 貼壁良好 (IVUS)、血流良好術(shù)后充分抗栓 (高危人群),分支血管閉塞,術(shù)前評(píng)估分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)、邊支架導(dǎo)絲保護(hù)、邊支預(yù)埋球囊、預(yù)估閉塞風(fēng)險(xiǎn),,對(duì)角支,,閉塞,支架脫載,處理： （1）取出支架 用一小球囊套入支

15、架，擴(kuò)張時(shí)取出； （2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架； （3）伸進(jìn)球囊，原位植入； （4）再植入一支架將其壓扁,原因： （1）病變未充分?jǐn)U張時(shí)植入支架 （2）病變彎曲、鈣化 （3）支架與球囊未緊貼 （4）支架后撤被指引導(dǎo)管卡脫 （5）經(jīng)支架網(wǎng)孔進(jìn)分支支架,,支架,其它并發(fā)癥,造影劑過(guò)敏造影劑腎病血管迷走反射其它部位出血,造影劑過(guò)敏,癥狀：1、皮膚瘙癢、皮疹2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難3、喉頭水腫、休

16、克,處理：1、地塞米松20mg IV2、快速補(bǔ)液3、喉部水腫壓迫的必要時(shí)氣管插管,預(yù)防：1、有無(wú)過(guò)敏史2、術(shù)前皮試,造影劑腎病,預(yù)防及處理：1、盡量減少造影劑用量；用低滲造影劑。2 術(shù)前水化治療高危病人術(shù)前4小時(shí)靜脈滴注生理鹽水，以50-100ml/h的速度靜脈輸注，持續(xù)至造影后24h。3、造影后鼓勵(lì)病人多飲水，24h飲水應(yīng)超過(guò)1500 ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。,定義：造影術(shù)后3天內(nèi)，肌酐升高值大于基礎(chǔ)值的25%或

17、增加44.2μmol/L（0.5mg/dl）。,血管迷走反射,癥狀：血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。病因：穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。處理：阿托品0.5-1mg靜脈推注；若有血壓降低，多巴胺5mg靜注；同時(shí)給予快速補(bǔ)液。預(yù)防：避免空腹時(shí)間太長(zhǎng)、拔管動(dòng)作輕柔,出 血,穿刺點(diǎn)腹膜后出血消化道出血腦出血其它部位（導(dǎo)絲曾到過(guò)的部位、術(shù)前留置管道的部位）,低體重、老年

18、人、女性、術(shù)前血小板下降等都是危險(xiǎn)因素。術(shù)后（特別是24小時(shí)之內(nèi)）密切觀察，特別是出現(xiàn)煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時(shí)。,術(shù)后黃金24小時(shí),胸痛：支架內(nèi)血栓？夾層？邊支閉塞？血壓下降：出血？心包填塞？迷走反射？傷口疼痛：血腫？血管閉塞？不要放過(guò)任何一個(gè)細(xì)節(jié)！,術(shù)前術(shù)后常規(guī),術(shù)前:1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手術(shù)當(dāng)天不用）；3、水化；4、胃粘膜保護(hù)；5、僅第一臺(tái)手術(shù)禁食；術(shù)后1、傷口觀察；2、病人主訴；3、生命體