急性心肌梗死發(fā)生后的缺血性并發(fā)癥的處理

1、急性心肌梗死(AMI) 發(fā)生后缺血性并發(fā)癥的處理,目錄,一、AMI 的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥二、AMI的處理原則三、ACEI在AMI中的應(yīng)用四、各ACEI 類藥物的比較,急性心肌梗死的病理生理機(jī)制,中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期,急性心肌梗死后缺血再灌注損傷,實(shí)用藥物與臨床 2014年第17卷第8期,急性心肌梗死的缺血性并發(fā)癥,.,1.王吉耀．內(nèi)科學(xué)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005．2862. Aissaoui

2、 N et al. Eur Heart J 2012,33:2535-2543. 3.中國實(shí)用醫(yī)藥2015年6月第10卷第18期4. Kinn JW et al. Cathet Cardiovasc Diagn, 1997, 42:151-157,目錄,一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥二、AMI的處理原則三、ACEI在AMI中的應(yīng)用四、各ACEI 類藥物的比較,急性心肌梗死的住院期處理,一般治療：監(jiān)測（心電、血壓和血氧

3、飽和度)、臥床休息、建立靜脈通道、鎮(zhèn)痛、吸氧、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、飲食和通便等。再灌注治療溶栓治療介入治療CABG抗栓治療抗血小板治療：阿司匹林、P2Y12受體抑制劑、血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa受體拮抗劑抗凝治療：普通肝素、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素抗心肌缺血：β受體阻滯劑、硝酸酯類、其他：鈣拮抗劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、他汀類,中華心血管病雜志2015年5月第43卷第5期,冠心病二級預(yù)防

4、的“ABCDE”原則,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 970-1062.Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.,AMI后主要并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理,1.晉軍等. 急性心肌梗死常見并發(fā)癥的防治進(jìn)展心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(1):67-702. 俞永美.急診冠狀動脈介入術(shù)后心肌缺血再灌注損傷的觀察與護(hù)理.護(hù)理與

5、康復(fù),2011,10(11):981-2,目錄,一、AMI的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥二、AMI的處理原則三、ACEI在AMI中的應(yīng)用四、各ACEI 類藥物的比較,ACEI在急性心梗后的應(yīng)用,藥理機(jī)制臨床循證匯總指南推薦匯總ACEI的比較： 雷米普利、培哚普利、 貝那普利、福辛普利,,,,,ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：藥理機(jī)制,于倩等. 雷米普利對大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響及其機(jī)制探討,中國實(shí)驗(yàn)診

6、斷學(xué),2009,13,1501-4,ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：臨床循證匯總,1.N Engl J Med. 1991 Aug 1;325(5):293-302. 2. N Engl J Med. 1992 Sep 3;327(10):669-77. 3. Lancet, 1993, 342(8875): 821-8 4. N Eng J Med. 1995, 333(25):1670-6 5. N Eng J Med. 19

7、95, 332(2):180-5 6. N Eng J Med. 1992, 337(20):1678-84 7. Lancet, 1995, 345(8951):686-7 8. Lancet, 1994, 343(8906):1115-22 9. Lancet, 1995, 345(8951): 669-85,,AIRE與AIREX:證實(shí)了雷米普利對AMI患者的持續(xù)和長期的作用,研究背景：80 年代末期, 急性心肌梗死(AMI

8、) 應(yīng)用溶栓藥物、阿司匹林、 β-受體阻滯劑治療, 獲得很大成績, 存活率明顯增加。但仍有相當(dāng)一部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和死亡。西方國家全面開展了對AMI患者應(yīng)用ACEI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心臨床試驗(yàn), 評價(jià)其作用。開始于1989年的AIRE和AIREX試驗(yàn)是應(yīng)用雷米普利或安慰劑治療急性心肌梗死后心力衰竭的隨訪研究,吳學(xué)思.雷米普利在急性心肌梗死中的應(yīng)用——由AIRE和AIREX研究談起.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,200

9、0,2(2):10-13,AIRE解讀,,患者人群：心梗后心衰(N=2006)研究藥物：雷米普利vs.安慰劑隨訪時(shí)間：15個(gè)月研究結(jié)果：全因死亡下降27% (P=0.002)， 次要終點(diǎn)(死亡/重度頑固性心衰/MI/卒中)下降19% (P=0.008),,Lancet. 1993 Oct 2;342(8875):821-8.,,AIREX解讀,研究方法：AIREX是關(guān)于AIRE研究的延伸

10、研究, 觀察在英國入選的全部全部603名患者的遠(yuǎn)期生存情況, 其隨訪期至少42個(gè)月, 平均59個(gè)月, 評價(jià)雷米普利對于生存率的長期影響。研究結(jié)果&意義：,Lancet 1997; 349: 1493–97,AIREX研究結(jié)果證實(shí)了早期觀察結(jié)果, 即對AMI有心衰臨床證據(jù)的患者, 雷米普利治療具有長期的效益。由于絕對生存率提高11.4%, 估計(jì)每用雷米普利治療9名患者可增加1名患者生存5年。,累積生存率（%）,時(shí)間（年）,AC

11、EI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：指南推薦匯總,1. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction 2. 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the

12、Management of Patients With Chronic Stable Angina 3. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update A Guideline From the Americ

13、an Heart Association and American College of Cardiology Foundation,ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用：指南推薦匯總,1. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27. 2. Amsterdam EA ; ACC/AHA Task Force Members.　JACC. 2014,64(24):e139-22

14、 3. Stephan Windecker et al..Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619. 4. Eur Heart J. 2015 Aug 29.,目錄,一、ACS的病理生理機(jī)制和缺血性并發(fā)癥二、ACS的處理原則三、ACEI在急性心肌梗死中的應(yīng)用四、各ACEI 類藥物的比較,ACEI的比較：雷米普利、培哚普利、貝那普利、福辛普利,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中的應(yīng)用國專家共

15、識 2015年5月16日修訂版,ACEI的適應(yīng)癥比較：雷米普利、培哚普利、貝那普利、福辛普利,1. 雷米普利說明書 2. 培哚普利說明書 3. 貝那普利說明書 4. 福辛普利說明書,雷米普利和其他ACEI類藥物的相比,雷米普利具有較高的組織親和力雷米普利具有腎臟、腸道雙排泄途徑顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn),,,,,,雷米普利具有較高的組織親和力,雷米普利：高組織親和力、更強(qiáng)抑制靶器官組織ACE、更強(qiáng)臟器保護(hù),動物模型口服

16、培哚普利、雷米普利和依那普利(10mg/Kg/d)4周后，各種組織臟器ACE抑制的百分比,Moursi M et al. J Hypertension 4 (Suppl 3) :S495-498 Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L–20L,,雷米普利具有腎臟、腸道雙排泄途徑,大多數(shù)ACEI經(jīng)腎臟排泄，因此當(dāng)腎功能不全時(shí)必須減少藥物攝入量。雷米普利既可經(jīng)腎臟排泄，又可經(jīng)腸道排泄。雙途徑排泄藥物在腎功能不全

17、時(shí)不易產(chǎn)生藥物蓄積。,林淑珍. 幾種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的比較和正確選用,海峽藥學(xué),2006年5期,,,,,雷米普利在臨床相關(guān)終點(diǎn)方面具有可靠的療效，尤其表現(xiàn)在降低心血管事件方面,SOJA系統(tǒng)（System of Objectified Judgement Analysis)，它設(shè)計(jì)了對所評價(jià)藥品組的一系列合理的選擇標(biāo)準(zhǔn)，綜合評價(jià)了藥物的適應(yīng)癥個(gè)數(shù)、生物利用度、療效、副作用、服藥頻率等參數(shù)，結(jié)果表明眾多ACEI類藥物中，雷米普利的得分

18、最高，而其主要原因在于雷米普利在臨床相關(guān)終點(diǎn)方面據(jù)具有可靠的療效，如心血管相關(guān)發(fā)病率和死亡率,Edgar L et al. ACE inhibitors for the treatment of hypertension drug selection by means of the SOJA method. Rev Recent Clin Trials. 2011 Jan;6(1):69-93.,心梗,死亡率高風(fēng)險(xiǎn),發(fā)病率高風(fēng)險(xiǎn),糖尿病

19、,非糖尿病,高血壓,得分,,ACEI類藥物臨床終點(diǎn)療效總結(jié)表,,雷米普利可顯著降低糖尿病風(fēng)險(xiǎn),MICRO HOPE研究專門針對HOPE研究中患有糖尿病的人群進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果表明，雷米普利應(yīng)用于糖尿病患者中對降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和腎功能損害均有作用，且超過血壓下降帶來的獲益,Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipr

20、il on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy,主要終點(diǎn),全因死亡率,復(fù)合主要終點(diǎn)包括心梗、中風(fēng)或心血管死亡,,AMI后患者使用雷米普利的用藥指導(dǎo)：如何進(jìn)行劑量滴定？,2013 NICE指南指出ACEI需要在患者出院前在短時(shí)

21、間間隔內(nèi)（比如每12至24小時(shí)）增加劑量，直至達(dá)到最大耐受劑量或靶劑量。如果住院期間未能達(dá)到，劑量滴定則需要在出院后的4至6周內(nèi)完成。2013 ACCF/AHA STEMI指南明確規(guī)定了雷米普利的具體使用劑量：雷米普利：2.5 mg 2次/d作為開始劑量，滴定至5 mg 2次/d，以患者能耐受為度,1. NICE. MI secondary prevention: secondary prevention in primary

22、and secondary care for patients following a myocardial infarction. CG172. November 2013.2. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jul 1;82(1):E1-27.,,,,總結(jié),急性心肌梗死后缺血性并發(fā)癥發(fā)生率高ACEI類藥物是AMI后二級預(yù)防的基石ACEI在冠心病患者急性心梗后的應(yīng)用，具有廣泛的臨床證據(jù)支持，且