椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治

1、椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科熊虹飛,椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,2004年瑞典Moen等報(bào)道（1990~1999年）脊麻1260,000例，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為1:20000~30000；硬膜外麻醉阻滯450,000例，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為1:25000。,硬膜外血腫、馬尾綜合癥、腦膜炎、硬膜外膿腫以及永久性神經(jīng)損傷。,Moen V,Dahlgren N,Irestedt L.Severe neurologi

2、cal complication after central neoraxial blockades in Sweden 1990~1999.Anesthesiology,2004,101(4):950-959.,椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,2007年美國Brull等分析（1995~2005年）已發(fā)表的32項(xiàng)研究，椎管內(nèi)麻醉4185~1260000例，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為3.78:10000。脊麻和硬膜外阻滯后永久性神經(jīng)損害分別為0~4.

3、2:10000和0~7.6:10000。,Brull R,McCartney CJ, Chan V, et al. Neurological after complications after regional anesthesia:contemporary estimates of risk.Anesth Analg,2007,104:964-974.,ASA對(duì)1980年至1999年間與局部麻醉相關(guān)并發(fā)癥索賠事件進(jìn)行了回顧和分析，共

4、5802例索賠病例。,椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,36%為產(chǎn)科病人，硬膜外麻醉占42%，腰麻占36%；,死亡與永久性腦損傷占49%，其中51%為腰麻，41%為硬膜外麻醉。,永久性外周神經(jīng)損傷84例，44%為血腫所致，多為血管外科手術(shù)及凝血功能障礙有關(guān)，其它還包括運(yùn)動(dòng)障礙，感覺障礙，長(zhǎng)期背痛。,椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,2013年我國廣西省調(diào)查、分析了（2008~2012年）64家醫(yī)院，椎管內(nèi)麻醉患者共502717例。,①神經(jīng)并發(fā)癥20

5、5例（0.04%）；,②其中硬膜外麻醉并發(fā)癥明顯少于腰-硬聯(lián)合麻醉和腰麻（P＜0.01）；,③短暫神經(jīng)綜合征（TNS）發(fā)生率最高，其次是脊神經(jīng)損傷。,劉亞軍等，臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（8）：792-3,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,專家共識(shí),藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥,專家共識(shí),穿刺或置管相關(guān)并發(fā)癥,椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,★馬尾綜合癥,脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損。表現(xiàn)：不同程度的大小便失禁及尿道括約肌麻痹、會(huì)陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動(dòng)功能減弱

6、。,病因,1、局麻藥的直接神經(jīng)毒性；,2、壓迫性損傷：血腫、膿腫；,3、操作損傷。,局麻藥脊神經(jīng)毒性：利多卡因=丙胺卡因＞丁卡因＞ 布比卡因＞羅哌卡因＞甲哌卡因,與濃度、劑量、PH值及暴露時(shí)間有關(guān)。,,,5%利多卡因,高滲溶液,低PH值,高濃度,專家共識(shí),椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,★馬尾綜合癥,預(yù)防,1、不建議實(shí)行蛛網(wǎng)膜下腔置管連續(xù)麻醉；,2、采用最低有效濃度和劑量；,

7、3、注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25%~8%）不得超過8%。,治療,1、早期大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；,2、后期高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉；,3、支持療法避免激發(fā)感染。,專家共識(shí),椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,★短暫神經(jīng)癥（TNS）,①脊麻作用消失后24h內(nèi)出現(xiàn)癥狀；,②多數(shù)單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，并存背痛；少數(shù)放射至大腿前 部或后部的感覺遲鈍；,特點(diǎn),③疼痛性質(zhì)為銳痛、刺痛、鈍痛、痙攣性疼痛或燒灼痛；,④

8、活動(dòng)能改善，夜間加重，癥狀在6h~4d消除，90%在1周內(nèi) 自行緩解，超過兩周者少見；,⑤體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變。,專家共識(shí),椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,★短暫神經(jīng)癥（TNS）,病因,①局麻藥的神經(jīng)毒性；,②患者體位的影響，截石位高于仰臥位；,③手術(shù)種類，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；,④穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血、小口徑筆尖 式脊麻針造成局麻藥的濃聚等。,預(yù)防與治療,①采用最低有效濃度和劑量；,②警惕椎管內(nèi)阻

9、滯后出現(xiàn)的背痛及腰腿痛；,③非甾體類抗炎藥；,④對(duì)癥治療，如：熱敷、下肢抬高；,⑤阿片類藥物。,專家共識(shí),椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,★硬脊膜穿破后頭痛,特點(diǎn),①癥狀延遲12~48h出現(xiàn)，多在7d后緩解，90%在6m內(nèi)癥 狀完全緩解或恢復(fù)正常；,②頭痛為體位性的；,⑤多見于低體重指數(shù)的年輕女患者。,④可伴隨其他癥狀：前庭癥狀（惡心、嘔吐、頭暈）、耳蝸 癥狀（聽覺喪失、耳鳴）、視覺癥狀（畏光、閃光暗點(diǎn)、 復(fù)試、調(diào)節(jié)

10、困難）、骨骼肌癥狀（頸部強(qiáng)直、肩痛）；,③頭痛通常發(fā)生在額部和枕部或兩者兼有，極少累及顳部；,專家共識(shí),椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,預(yù)防,★硬脊膜穿破后頭痛,①建議選用25G~27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針；,②在硬膜外腔阻力消失實(shí)驗(yàn)中，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是 NS）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低；,③在意外穿破后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24h以上可以降低頭痛 的發(fā)生率。,治療,減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力！,①

11、輕中度患者，去枕平臥休息、補(bǔ)液、口服鎮(zhèn)痛藥；,②重度患者，可采用硬膜外腔充填法。,穿刺,,無菌自體血,6%中分子量右旋糖酐,1ml/3s（10~20ml）,專家共識(shí),病歷摘要:男性，68歲，擬于連續(xù)硬膜外麻醉下行閉 孔神經(jīng)切斷術(shù)。,術(shù)前檢查:體格檢查無異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb 80/L,白細(xì)胞3.2×109/L, 血小板73

12、5;109/L。 一般情況好。,椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治,麻醉處理：,穿刺：T12~L1間隙，過程順利，硬膜外有少量出血，生理鹽水沖洗，出血減少，置管通暢。,2%利多卡因4 ml,10 min后再次給予2%利多卡因6 ml麻醉效果優(yōu),開始手術(shù),術(shù)中麻醉平穩(wěn),手術(shù)30 min結(jié)束,生命體征穩(wěn)定,安返病房。,椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治,術(shù)后8 h,患者訴劇烈腰痛且逐漸加重?zé)o法忍受

13、,術(shù)后22 h,查房時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺缺失,肌張力0級(jí),感覺缺失平面達(dá)T12,CT示:硬膜外血腫,醫(yī)囑給予止痛片2片,并給予解釋及安慰,急行椎管探查,血腫清除術(shù)。,椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治,★椎管內(nèi)血腫,椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治,術(shù)中所見及轉(zhuǎn)歸：,沿T12椎體上下有一長(zhǎng)約6 cm的血腫,,截癱平面逐漸下降,最終達(dá)膝關(guān)節(jié),不再進(jìn)一步下降,大小便失禁,6個(gè)月后病人死亡。,椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥及防治,,椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥,藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥