出血熱臨床特點(diǎn)-2017

1、腎綜合征出血熱的診斷與治療,倪悅,蓮湖區(qū)土門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,提綱,診斷要點(diǎn),,治療原則,流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查,三早一就 早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療 就地治療 把好三關(guān) 休克、出血、腎衰 以液體療法為主的綜合治療,診斷要點(diǎn)——流行病學(xué)資料,姬鼠屬的黑線姬鼠、大林姬鼠和黃喉姬鼠 家鼠屬的褐家鼠和大白鼠 倉鼠科的歐洲棕背平等 其它：貓、狗、豬、兔等50多種動(dòng)物,未發(fā)現(xiàn)和證實(shí)： 人傳人—人不是

2、傳染源,黑線姬鼠,褐家鼠,野鼠型出血熱,病情重、病死率高,多在野外、叢林、山區(qū)感染,家鼠型出血熱,病情輕、病死率低,多在城鎮(zhèn)、社區(qū)、村莊感染,傳染源,傳播途徑,垂直傳播：我科的研究成果,呼吸道傳播,消化道傳播,接觸傳播,蟲媒傳播 革螨 恙螨,人群易感(susceptibility),普遍易感發(fā)病以男性青壯年為主隱性感染少（3.5～4.3%）,人群易感(susceptibility),流行特征(Common characteristi

3、cs),小高峰 3～6月,季節(jié)性,全年散發(fā),大高峰 10～1月,,,,5～7月,,流行特征(Common characteristics),地域性,,,,,流行特征(Common characteristics),地域性,我國是受HFRS危害 最為嚴(yán)重的國家建國后累計(jì)發(fā)病超 過160萬，死亡超 過5萬目前全國年發(fā)病數(shù) 仍居高不下,我院HFRS收治情況,流行特征(Common characteristics),地域

4、性,潛伏期,診斷要點(diǎn)—臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查,典型病例,四大主癥,,,,,腎綜合征出血熱,Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS),臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),發(fā)熱期低血壓期少尿期多尿期恢復(fù)期,五期經(jīng)過,,典型病例,非典型病例,輕癥----越期重癥----重疊（前兩期或三期）,,早診斷,,搶 救,并發(fā)癥,平 衡,,,,休 養(yǎng),發(fā)熱期（3-7

5、d),臨床表現(xiàn),滲出水腫征,發(fā)熱中毒征,充血出血征,急性腎損征,四大主癥,,,,,,,,臨床表現(xiàn),發(fā)熱中毒征,發(fā)熱：急性起病，稽留熱和馳張熱多見 多持續(xù)4～7天 體溫越高，熱程越長，病情越重全身中毒癥狀：乏力、納差、惡心、嘔吐、 腹痛、腹瀉、肌痛等，精神、神經(jīng)癥狀,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),發(fā)熱三痛像感冒,滲出水腫征,內(nèi)腫：多漿膜腔積液 肺水腫 胃腸水腫

6、 腦水腫,三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛,三腫：結(jié)膜、眼瞼、顏面腫,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,三紅:(皮膚) 面紅 頸紅 上胸紅,充 血,粘膜三紅： 結(jié)膜 軟腭 咽后壁,酒醉貌,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,腋下 頸胸 軟腭,出 血,1.出血點(diǎn),,擠壓 其它 摩擦 搔抓,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,2.瘀斑 出血點(diǎn)融合 組織疏松部位

7、 穿刺部位 創(chuàng)傷部位,出 血,,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,出 血,2.瘀斑 出血點(diǎn)融合 組織疏松部位 穿刺部位 創(chuàng)傷部位,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),充血出血征,出 血,3.內(nèi)出血,腔道出血,內(nèi)臟出血,鼻衄、咳血嘔血、便血血尿、經(jīng)血,發(fā)熱期,臨床表現(xiàn),急性腎損征,,進(jìn)行性加重（±—+—++++）,腰痛、腎區(qū)叩痛尿量減少趨勢膜狀物管型尿血尿蛋白尿,發(fā)熱期,WBC\中性粒細(xì)胞增

8、高異淋比例增高血紅蛋白增高血小板 減低,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿素氮、肌酐升高,三高一低,血常規(guī),尿常規(guī),蛋白尿、血尿、管型尿,腎 功,抗 體,IgM 2d出現(xiàn)，7-10d達(dá)高峰，持續(xù)2-3m,IgG 3-4d出現(xiàn)，2w達(dá)高峰,持續(xù)數(shù)y-終生,異型淋巴細(xì)胞,類白血病反應(yīng),診斷,流調(diào),肝 功,白蛋白低，轉(zhuǎn)氨酶高,發(fā)熱期,發(fā)熱期特點(diǎn),出血熱三怪,未飲臉紅酒醉樣,不吃不喝反見胖,體溫下降卻遭殃,發(fā)熱期,滲出水腫征,發(fā)熱中毒征,充血出血征,

9、急性腎損征,,,演 變,熱退,病重,低血壓休克,低血壓休克期,,,發(fā)熱期,低血壓休克期,,滲出水腫征,低壓休克征,出 血 征,急性腎損征,發(fā)熱期,難治性休克,低血壓傾向,休 克,血壓/脈搏測不到≥2h休克救治12h仍不能完全糾正,收縮壓≤ 100，壓差≤ 30mmHg,收縮壓≤ 90，壓差≤ 26mmHg,收縮壓≤ 70，壓差≤ 20mmHg,低 血 壓,低血壓和休克的定義,低血壓休克期,實(shí)驗(yàn)室檢查,臨

10、床表現(xiàn),血壓下降、脈搏細(xì)弱增快癥狀加重，面色蒼白，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼呼吸急促，尿量減少，水腫嚴(yán)重、出血明顯,血液濃縮，血紅蛋白高 白蛋白低腎臟損傷加重，尿素氮、肌酐、尿蛋白增高,出血水腫又加重脈搏細(xì)速四肢冷臉白尿少血壓低腎損更重血更濃,低血壓休克期特點(diǎn),低血壓休克期,,,演 變,極期病 重,低血壓休克期,,,低血壓休克期,,滲出水腫征,低壓休克征,出 血 征,急性腎損征,少尿期,多種并發(fā)癥,高血容量征,出

11、 血 征,急性腎損征,少尿期,少尿期,少尿: 24小時(shí)尿量 ? 400ml無尿/尿閉:24小時(shí)尿量 ? 50ml高血容量綜合征:多見少尿初期 面容脹滿、靜脈怒張、脈搏宏大 血壓升高、血液稀釋、肺腦水腫尿毒癥：氮質(zhì)血癥引起的一組癥候群 頭昏軟弱、面部浮腫、厭食惡心 嘔吐腹瀉、高血壓和貧血等。,,少尿期的幾個(gè)概念,少尿期,,病程極期，腎損最重少尿無尿，氮質(zhì)血癥高血容量，心衰

12、肺腫出血貧血，腎性腦病水電紊亂，酸堿失衡易發(fā)感染，多并發(fā)癥,,演 變,病情減輕,,,,少尿期,多種并發(fā)癥,水電失衡征,出 血 征,急腎損害征,多尿期,多種并發(fā)癥,高血容量征,出 血 征,急腎損害征,少尿期,多尿期,多尿期,移行期：每日尿量400～3000ml多尿期：每日尿量超過3000ml，多者可20000ml易出現(xiàn)：脫水、電解質(zhì)紊亂、感染和繼發(fā)性休克不典型病例：雖越期，多有多尿或多尿傾向?qū)嶒?yàn)室

13、檢查：三低：,,尿不騷，腎不好,?？诳剩炔伙?胃口開，咥得嘹,恢復(fù)期,一般持續(xù)1～3月每日尿量在3000ml以內(nèi)癥狀基本消失腎功能基本恢復(fù),大病一場初見好，血止腫消體重掉。腎功恢復(fù)需時(shí)日，尚留貧血和夜尿。鬼門關(guān)里走一趟，唐都撿得命一條。,臨床類型,,,病 死 率,難治性休克重要臟器明顯出血少尿＞5d/尿閉＞2d 或BUN ＞42.84mmol/L心衰，肺水腫，ARDS腦出血、水腫、腦疝嚴(yán)重繼發(fā)感染其他嚴(yán)

14、重合并癥,危重型,在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下任何一種嚴(yán)重癥候群者,特殊類型,胃腸型： 吐瀉、休克和腎衰傷寒型： 持續(xù)高熱、相對緩脈、脾腫大、WBC降低肝炎型： 乏力、納差、惡心、黃疸、肝腫大急腹癥型：腹痛、壓痛、反跳痛、腹肌緊張腦炎型： 頭痛、嘔吐、病理反射、昏迷、幻覺肺 型： 咳嗽、咯痰、呼吸困難、哮喘-ARDS暈厥型： 心律失常精神型： 躁狂、煩躁、精神失常腎炎型： 發(fā)熱出血不明顯，

15、浮腫、貧血、蛋白尿、 氮質(zhì)血癥等,治療原則,治療原則,三早一就 早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療 就地在有條件的治療 把好三關(guān) 休克、出血、腎衰 以液體療法為主的綜合治療 抓各期主要矛盾 進(jìn)行預(yù)見性治療,,改善中毒癥狀：休息，軟食，退熱(忌盛汗)抗?jié)B出：路丁、激素、鈣劑 抗

16、出血：止血敏、路丁、 Vit C、潘生丁等抗病毒：利巴韋林液體療法：平衡鹽液為主，適當(dāng)擴(kuò)容，預(yù)防休克,搶救：爭分奪秒,休克,各種出血,高血容量（肺水腫）,,吸氧擴(kuò)容 以平衡鹽為主的液體療法糾酸 強(qiáng)心活管 常用去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴酚丁胺、激素,,,穩(wěn)內(nèi)環(huán)境：水電，酸鹼，熱量利尿：速尿等導(dǎo)瀉：20%甘露醇、番瀉葉等透析：常規(guī)透析 持續(xù)性血液濾過(CRRT) 防治并發(fā)癥:出血、高血容量綜合征、感染、

17、 腎破裂、心衰肺水腫、ARDS等,極期：病情多變，治療復(fù)雜,補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作 定期復(fù)查：腎功、血壓和垂體功能 治療后遺病癥：高血壓、貧血、慢性腎功不全等,治療原則,多尿期、恢復(fù)期,,多尿期,恢復(fù)期,維持水、電解質(zhì)平衡防止二次休克、再次腎衰 防治繼發(fā)感染,液體療法的原則和法度,發(fā)熱期低血壓期少尿期多尿期恢復(fù)期,原則,法度,擴(kuò),擴(kuò),穩(wěn),平,適,超,限,欠,滲透壓 晶/膠比,液體張力 鹽/糖比,血

18、漿滲透壓,血漿的滲透壓: 約300毫滲(mosm/L),包括晶體和膠體兩部分。晶體滲透壓:占98%,血漿中晶體物質(zhì)(電解質(zhì)、葡萄糖、尿素等)所產(chǎn)生的滲透壓。晶體物質(zhì)易透過毛細(xì)血管壁，與組織間液的晶體滲透壓基本相等。膠體滲透壓:占2%,1.5毫滲。由血漿中的膠體物質(zhì)(白蛋白,球蛋白,纖維蛋白原)產(chǎn)生,其中80%來自白蛋白。膠體物質(zhì)不能透過毛細(xì)血管壁(血管受損例外)，故血漿膠體滲透壓比組織間液的高，這對維持血血容量很重要。擴(kuò)容原則:先

19、快后慢:先補(bǔ)充血容量，后維持 先晶后膠:先將滲透壓升起，后用膠體維持。 晶三膠一:近期有增多趨勢（血漿、白蛋白）。 膠不過千:低右/706每日過千后可出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。 擴(kuò)奪結(jié)合:輸高滲液將滲出的血漿奪回來。如白蛋白、甘露醇等。 10g白蛋白=200ml血漿的膠體壓提升力。 糾酸補(bǔ)鈣:循環(huán)差多有酸中毒，多輸血

20、漿易低鈣（參考血?dú)?、生化）?滲透壓是溶質(zhì)分子通過半透膜的一 種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子大小無關(guān)。,,液體療法的原則和法度,發(fā)熱期低血壓期少尿期多尿期恢復(fù)期,原則,法度,擴(kuò),擴(kuò),穩(wěn),平,適,超,限,欠,滲透壓 晶/膠比,晶為主,晶為主,晶體,3:1-5:2,液體張力 鹽/糖比,常用液體張力平衡鹽（林格氏液 ） 1 張0.9% 鹽水 1 張3% 鹽水

21、 3 張10% 鹽水 11 張5% 碳酸氫鈉 4 張10% KCl 9 張5% 葡萄糖鹽水 1 張5% 葡萄糖 0 張10% 葡萄糖 0 張,,液體的張力,,平衡鹽 生理鹽水 混合液500×1 + 500×1 = 1000×1張,平衡鹽 5%葡萄糖 混合液

22、500×1 + 500×0 = 1000×1/2張,液體的張力是指溶液進(jìn)入到體內(nèi)后能夠維持滲透壓的能力（等滲的液體算1張，葡萄糖不算張力）。,張力的計(jì)算,,低血壓休克緩解指標(biāo),可觀察是否達(dá)到了下列指標(biāo)： 收縮壓達(dá)12.0kPa～13.3kPa（90mmHg～100 mmHg） 脈壓4.0kPa（30mmHg）以上 心率100/min左右 尿量25ml/h以上 四肢溫暖 紅細(xì)胞、血色素和紅細(xì)胞壓

23、積接近正常。,如已充分?jǐn)U容，血壓恢復(fù)仍不理想考慮糾酸、應(yīng)用血管活性與正性肌力藥物,,去甲腎上腺素: 一線血管活性藥物 劑量為0.03 -0.50μg/kg·min α受體:作用強(qiáng),通過血管收縮提升平 均A壓而改善組織灌注。 β受體:作用中度,增強(qiáng)心肌收縮力， 增加心搏出量。,血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用： 一種血管活性藥物的效果不明顯時(shí)，可 考慮聯(lián)合應(yīng)用

24、，有利于疏通微循環(huán)，增 強(qiáng)升壓效果：去甲腎上腺素+腎上腺素 去甲腎上腺素+多巴酚丁胺,血管活性與正性肌力藥物,出血的治療,多因性，復(fù)合性不同病期原因不同皮膚粘膜和內(nèi)臟出血并存同一時(shí)期，多種原因、多種凝血狀態(tài)并存，多種觀察指標(biāo)交織，診斷難，治療難，預(yù)后差。,高凝期：凝血時(shí)間（CT）縮短消耗性低凝血期：纖維蛋白原（Fib）降低， 凝血酶原時(shí)間（PT）延長纖溶亢進(jìn)期

25、：纖維蛋白降解物（FDP）升高,—難點(diǎn)之一,如：,,出血——唯一一個(gè)在出血熱五期經(jīng)過中都可能出現(xiàn)的病癥。,DIC治療：① 高凝期：肝素治療，量為0.5mg～1.0mg/kg，靜注，6h-12h 1次。亦可同時(shí)用低右500ml靜滴，減低PLT粘附、抑制RBC聚集。② 消耗性凝血障礙期：早期凝血時(shí)間尚未延長時(shí)，可用肝素治療。隨后，若凝血時(shí)間超過30m或KPTT明顯延長時(shí)，不宜再應(yīng)用肝素。此期是凝血因子缺乏所致出血，應(yīng)補(bǔ)冷沉淀、鮮血漿或鮮

26、血。為防輸鮮血及凝血因子后再引起血管內(nèi)凝血，可加用小量肝素1次。 ③纖溶亢進(jìn)期：用抗纖溶藥物，如止血芳酸400mg/次，或6-氨基己酸6g/次，每天1～2次。肝素類物質(zhì)增加可用魚精蛋白；亦可用甲苯胺藍(lán)每天3mg～5mg/kg。,出血的治療,可分為3個(gè)階段,出血的治療,尿毒癥所致胃腸道出血：用凝血酶或云南白藥口服，同時(shí)行血 液透析以降低BUN及Cr等毒性物質(zhì)對血小板及胃腸黏膜的影響。,呼吸道出血-咯血：保持氣道通暢至關(guān)重要，垂

27、體后葉素， 其它止血措施…,腦出血：注意腦壓、瞳孔及生命體征的變化，防止腦疝的發(fā)生, 在此基礎(chǔ)上其它止血措施…,,穿刺、操作部位出血…,CRRT治療過程的出血…,腎破裂出血…,腎衰的治療 常規(guī)透析指征,透析適應(yīng)癥: ① 少尿5d或無尿2d以上，利尿治療無效，尿毒癥表現(xiàn)日趨嚴(yán) 重，BUN＞28.6mmol/L。② 高血容量保守治療無效，伴肺、腦水腫者。③ 高血鉀(＞6.5mmol/L)，用常規(guī)方法不能緩

28、解者。④ 病情進(jìn)展迅速，意識障礙，持續(xù)嘔吐、大出血、BUN上升 ＞7.14mmol/L/d，不拘泥少尿天數(shù)及生化指標(biāo)，盡早透析。透析禁忌癥： ① 低血壓休克未糾正； ② 嚴(yán)重出血傾向； ③ 嚴(yán)重感染； ④ 極度衰竭的患者。,急性腎衰(ARF)合并 非腎臟疾病 高血鉀 SIRS

29、 出血 心衰 MODS 血栓 肺水腫 ARDS 感染 腦水腫 乳酸酸中毒 過敏 ARDS 急性壞死性胰腺炎 低溫 酸

30、中毒 心肺旁路 營養(yǎng)丟失 高分解代謝 慢性心衰 凈化不充 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 肝性腦病 藥物或毒物中毒 （蜂蟄傷、毒蘑菇中毒、香蕉水、百草枯等）,腎衰的治療 CRRT指征和并發(fā)癥,適應(yīng)癥,并發(fā)癥,C

31、RRT優(yōu)勢,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)、緩慢、等滲清除水分和溶質(zhì)，調(diào)節(jié)液體平衡，可清除更多水量，更符合生理狀況，維持血流動(dòng)力穩(wěn)定在ICU重癥ARF治療中有良好的安全性和耐受性溶質(zhì)清除率高連續(xù)緩慢性清除溶質(zhì)，更符合生理學(xué)特點(diǎn)，清除毒素積累量明顯優(yōu)于每周4次IHD的效果使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的低水平，而IHD存在峰值和谷值，且濃度較高。營養(yǎng)支持IHD對氮質(zhì)血癥和容量平衡控制不滿意，限制了營養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入