出血熱護(hù)理查房

1、流行性出血熱護(hù)理查房,,基本資料,7 床姓名:邢某性別:男 年齡:61歲 主訴：發(fā)熱半月入院診斷:發(fā)熱原因待查,現(xiàn)病史,患者入院半月前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，熱前有畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高為39℃，發(fā)熱時伴有明顯氣喘，全身不適，有咳嗽，痰不易咳出，在社區(qū)醫(yī)院輸液無明顯好轉(zhuǎn)。1月11日患者再次出現(xiàn)上述不適，急診擬“發(fā)熱原因待查”收入感染科1月16日因循環(huán)呼吸不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU,,既往史：平素體質(zhì)一般。有糖尿病史5年，應(yīng)用二甲雙

2、胍0.5g口服tid控制血糖，具體控制情況不詳。既往有膽囊切除病史。個人史，家族史無特殊過敏史：有“磺胺類”過敏史,入科診斷,多臟器功能不全感染性休克膿毒血癥呼吸衰竭肺部感染肝膿腫2型糖尿病,輔助檢查,血常規(guī)肝功能腎功能，電解質(zhì)胸片,床邊B超,血常規(guī),中性粒細(xì)胞百分比：88.7%淋巴細(xì)胞百分比：9.6%單核細(xì)胞百分比：0.9%嗜酸性粒細(xì)胞絕對值：0.04*10^9/L血紅蛋白：91g/L紅細(xì)胞：2.8

3、8*10^12/L紅細(xì)胞壓積：25.7%血小板37*10^9/L血小板比積：0.04%,肝功能,總膽紅素：31.7umol/L直接膽紅素：15umol/L總蛋白：42.7g/L白蛋白：22.6g/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶：290U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶：464U/L總膽汁酸：22.7umol/L,腎功能，電解質(zhì),尿素氮：12.13mmol/L鉀:3.03mmol/L氯:109.6mmol/L鈣:1.71mmol/L血清磷:0.24

4、mmol/L,胸片，床邊B超,胸片：雙肺感染床邊B超：肝右葉混雜密度影， 大小55*56mm,護(hù)理查體,神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜狀態(tài)pu左=右=3mm，光感敏，GCS評分M1VTE1分，呼吸系統(tǒng)：氣管插管（帶入，刻度為23cm）接呼吸機(jī)輔助呼吸，SPO297%，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，經(jīng)氣道吸出血性粘痰 X線示：雙肺感染循環(huán)系統(tǒng)：竇性心律，去甲腎上腺素0.3ug/kg.min持續(xù)靜脈泵入 BP 136/85mmHg，

5、 P:108次/分，消化系統(tǒng)：觸診腹平軟，腸鳴音：2次/分泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管一根，引黃色尿液內(nèi)環(huán)境：皮膚方面：皮膚稍黃，全身水腫，腹部陳舊性手術(shù)疤痕，右側(cè)股靜脈置管處青紫斑其他：肝周引流管一根，引出較多膿性液體,治療經(jīng)過,,,右美持續(xù)靜脈泵入 ，鎮(zhèn)靜評分,昏迷評分去甲腎上腺素0.3 ug/kg.min 持續(xù)靜脈泵入 ，BP:110/70 中性胰島素持續(xù)靜脈泵入（最高血糖19.8mmol/l,胰島素17u/h）15:

6、50調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式：A/C 參數(shù)：Vt ：480ml FiO2:60% f:15次/分 Peep:8 cmH2o 氧飽96%21:00體溫最高38.7℃，予消炎痛栓應(yīng)用;03:30 體溫37.5留置胃管一根，刻度55 cm 右股靜脈置管刻度為18.5cm血?dú)馐綜a2+:0.73,予氯化鈣2克緩慢靜滴 24h:入2065ml;出1680ml;肝穿引流100ml;血漿白蛋白600;平衡+385ml治療：抗感染（比阿培南），呼

7、吸支持，營養(yǎng)支持，臟器保護(hù)等,2015-01-16,,血?dú)馐綤+2.7mmol/L,予k 30ml鼻飼;復(fù)測K+3.5mmol/L08:20停用去甲腎上腺素，BP:120/80mmHg01:40患者煩躁不安，呼吸較快：44次/分，遵醫(yī)囑予力月西4mg/h靜脈泵入， 氧飽維持在93%左右03:30最高體溫38.7℃，遵醫(yī)囑予消炎痛栓應(yīng)用 06:00 體溫 38.4℃中性胰島素持續(xù)靜脈泵入（最高血糖16.9mmol/L，

8、胰島素15u/h）血培養(yǎng)，肝臟引流液培養(yǎng)均為肺炎克雷伯菌24h:入3445ml;出4480ml;肝穿引流200ml;白蛋白200ml;平衡-1035ml,2015-01-17,,08:45 患者氧飽93% R40 次/分，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：FiO2: 70 %， f:12次/分 ,予嗎啡2mg/h持續(xù)靜脈泵入，暫停力月西應(yīng)用 ，氧飽維持在94%左右22:00 患者氧飽91%，R40 次/分，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：FiO

9、2: 80 %，peep12cmH2o ,氧飽維持在94%左右00:00 最高體溫 38.5℃，予冰塊物理降溫02:00 體溫37.5右美，中性胰島素持續(xù)靜脈泵入（最高血糖18.3mmol/L，胰島素12u/h）24h:入2905ml;出3030ml;肝穿引流100ml;白蛋白200ml;平衡125ml;,2015-01-18,,08:00 HR:141次/分，氧飽89% ，血?dú)庋醴謮?48mmHg遵醫(yī)囑予速尿20mg靜推，

10、霧化吸入，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：PC:20cmH2o,f:20次/分12:50 氧飽59% Bp:86/57mmHg,遵醫(yī)囑予氫考100mg靜推 ,生理鹽水500ml快速補(bǔ)液，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：FiO2: 100 %，暫停右美嗎啡應(yīng)用，13:00 氧飽 83 % Bp: 97/60mmHg最高體溫: 23:00 氧飽99 %調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：FiO2:80%胸片示雙肺感染，兩肺野見大片斑片狀模糊影。床邊B超市肝臟低密度影

11、較前變大，引流欠通暢，予尿激酶沖管比阿培南+替加環(huán)素+阿奇霉素聯(lián)合抗感染24h:入 ml;出 ml;肝穿引流 ml;白蛋白 ml;平衡 ml;,2015-01-19,,患者鈉高150.1mmol/L，限制鈉的攝入最高體溫38.5℃，予冰毯物理降溫，復(fù)測體溫37.0℃患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)血氧飽和度下降至83%，經(jīng)氣道吸出少量血性痰，予調(diào)節(jié)FiO2至100%，PC至18㎝H2O間斷胰島素靜脈泵入，血糖控制在

12、6.9-14.8mmol/L24h:入 4385 ml;出 2770 ml;肝穿引流100 ml;白蛋白100 ml; 平衡 +1615 ml;,2015-01-20,,患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，最高體溫38.6℃，予冰毯物理降溫、消炎痛栓納肛，復(fù)測體溫37.2.血氧飽和度下降至92%，予調(diào)節(jié)PEEP至18㎝H2O，設(shè)f至18次/分HR最高至166次/分，予速尿20㎎靜推，可達(dá)龍6㎎/h靜脈泵入，HR降至110-120次

13、/分行右頸內(nèi)深靜脈置管，監(jiān)測CVP行胸腹CT掃描，示雙肺感染，予伏立康唑治療輸血漿375ml24小時入量4495ml，出量2230ml（尿量2230ml，肝穿刺引流液0ml），平衡+2265ml,2015-01-21,,1-22 患者昏迷，最高體溫38.5℃，予冰毯物理降溫，復(fù)測體溫37.2. 調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)：FiO2 70%，PEEP13㎝H2O 間斷胰島素靜脈泵入，血糖在7.0-17.8mmol/L之間波動 BP