腦干出血護(hù)理查房

1、腦干出血患者的護(hù)理查房,,目錄,一、概念 二、基本構(gòu)造 三、病因 四、臨床表現(xiàn) 五、治療 六、病史資料 七、護(hù)理診斷 八、護(hù)理措施 九、健康教育,一、概念,腦干出血是神經(jīng)系統(tǒng)急重癥，病死率極高。腦干出血量在3ml以下的，死亡率70%左右。腦干出血量在5ml以上的，死亡率90%左右。其中腦干出血量超過(guò)10ml以上的，死亡率100%。,二、基本構(gòu)造,中腦

2、 解剖 腦橋 腦干 延髓 病理：中央型、旁中央型、被蓋型,,,意識(shí),血壓、脈搏,呼吸,三、病因,高血壓動(dòng)脈硬化是腦干出血的主要病因，腦干出血主要來(lái)自 基底動(dòng)脈的橋腦支, 尤其是其中的旁正中動(dòng)脈是橋腦出血源動(dòng)脈，此動(dòng)脈呈直角從基底動(dòng)脈發(fā)出，血流方向與基底動(dòng)脈血流方向相反，故易受血壓影響而破裂出血 ,該動(dòng)脈榮獲橋腦的“出血?jiǎng)用}”之稱.,四、

3、臨床表現(xiàn),腦干出血的分型： 功能：意識(shí)喪失 昏迷等 臨床 顱內(nèi)壓改變 表現(xiàn) 并發(fā)癥：如肺部感染、腎功能損傷等,輕,中,重,特重,,五、治療,1.一般治療：絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征的變化情況，保持呼吸道通暢，吸氧，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)平衡。,治療,2.脫水降顱壓：腦干出血后48小時(shí)腦水腫可使

4、顱內(nèi)壓升高，并腦疝形成，是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦干出血急性期治療重要環(huán)節(jié)?？蛇x甘露醇快速靜脈滴注或甘油果糖靜脈滴注。,治療,3.控制血壓：腦干出血后血壓升高，是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓升高的自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)，以保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量。因此腦出血急性期一般不予應(yīng)用降壓藥物，但血壓過(guò)高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制，血壓一般維持在略高于發(fā)病前水平。4.該患者采取了手術(shù)治療。,六、病史資料,姓名：

5、性別：男 年齡：44歲名族：漢族 住院號(hào)： 入院日期：2016-05-28 19:52診 斷：腦干出血并血腫形成 代主訴：5小時(shí)前突發(fā)頭部脹痛，伴嘔吐及肢體無(wú) 力、意識(shí)不清。在當(dāng)?shù)卦褐委熚匆?jiàn)好轉(zhuǎn)， 急診入我院治療。頭顱CT：腦干出血(約4ml)伴周圍水腫既往史：高血壓2年，最高收縮壓達(dá)200mmHg。,病史資料,入院時(shí)體格檢查：T:36.8℃ P:1

6、01次/分 R:18次/分 BP:213/137mmHg神經(jīng)系統(tǒng)檢查意識(shí)：嗜睡狀，對(duì)答基本切題 查體：合作瞳孔：正圓等大 ，直徑約 2.5mm，對(duì)光反射遲鈍 Babinski征 ：陽(yáng)性右側(cè)肢體肌力1級(jí)，左側(cè)肢體肌力4級(jí),病史資料,于06-01：急診在全麻下行開(kāi)顱腦干血腫清除術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)，術(shù)后繼續(xù)在NICU監(jiān)護(hù)治療。

7、于06-07：在局麻下行氣管切開(kāi)術(shù)。于06-19：轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，帶有胃管、氣管套管、尿管，與妥善固定。于06-21：患者神志清楚，拔除留置胃管及尿管。于06-27：拔除氣管套管,七、護(hù)理診斷,針對(duì)該患者提出以下護(hù)理診斷：1、意識(shí)障礙--與出血、腦水腫有關(guān)2、潛在并發(fā)癥：腦疝 、再出血3、清理呼吸道無(wú)效--與意識(shí)障礙不能自行咳痰、 痰液粘稠有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)--與患者長(zhǎng)

8、期臥床及留置各 種管道有關(guān)5、電解質(zhì)紊亂--與長(zhǎng)期應(yīng)用脫水劑及不能正常進(jìn) 食有關(guān),護(hù)理診斷,6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)--與意識(shí)障礙、 偏癱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變有關(guān)。7、有便秘的危險(xiǎn)--與病人臥床致腸蠕動(dòng)減弱、 飲食結(jié)構(gòu)改變，鼻飼流質(zhì)飲食有關(guān)。8、生活自理缺陷--與疾病導(dǎo)致偏癱及醫(yī)源性 限制臥床有關(guān)。,八、護(hù)理措施,1、腦干出血病人急性期應(yīng)絕對(duì)

9、臥床休息，不宜過(guò)多搬動(dòng)，翻身應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，抬高床頭15-30度，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。2、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。床邊備好急救儀器、藥品，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，積極與醫(yī)生配合。,護(hù)理措施,3、保持呼吸道通暢 腦出血病人多伴有昏迷，頭部位置不當(dāng)常引起窒息。病人應(yīng)取側(cè)臥位，將頭偏向一側(cè)。防止嘔吐物反流造成誤吸。嘔吐物以及咽喉部分泌物要及時(shí)吸出。為預(yù)防肺炎，應(yīng)經(jīng)常翻身扣背，使呼吸道內(nèi)分泌物引流通

10、暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物。做好氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，以確保呼吸道通暢。,護(hù)理措施,3.清理呼吸道無(wú)效：此病人為氣管切開(kāi)的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時(shí)給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力。對(duì)于人工氣道給予以下相應(yīng)的護(hù)理措施 人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標(biāo)之一，有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。,護(hù)理措施,4

11、.有感染的危險(xiǎn)1）顱內(nèi)感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應(yīng)尋找原因通知醫(yī)生；若引流管通暢，可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動(dòng)，還可見(jiàn)腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi)，如液面還無(wú)波動(dòng)，通知醫(yī)生；在做檢查或翻身時(shí)應(yīng)注意固定好引流管，搬動(dòng)患者時(shí)先夾住引流管，以保安全；患者如躁動(dòng)不安，應(yīng)特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，并及時(shí)通知醫(yī)生；注意

12、觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度，引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁，提示可能有復(fù)發(fā)出血，立即通知醫(yī)生；患者枕下墊無(wú)菌小巾，如有污物隨時(shí)更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時(shí)通知醫(yī)生，注意觀察頸部情況，如有頸強(qiáng)直，為腦膜刺激征陽(yáng)性，提示有顱內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生；監(jiān)測(cè)體溫，如有異常通知醫(yī)生，給與相應(yīng)處理。,護(hù)理措施,2）肺部感染：予肺部體療、做好人工氣道的管理。3）泌尿系感染 患者有留置導(dǎo)尿，有泌尿系感染的危險(xiǎn)

13、，做好會(huì)陰及留置導(dǎo)尿的護(hù)理。5.1）神經(jīng)疾病的危重患者，多存在意識(shí)障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染，此時(shí)很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，遵醫(yī)囑隨時(shí)監(jiān)測(cè)各化驗(yàn)指標(biāo)。 2）密切觀察患者的意識(shí)瞳孔。 3）準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量及顏色。 4）遵醫(yī)囑按時(shí)送檢血生化、尿標(biāo)本，得到回報(bào)及時(shí)通知醫(yī)生。 5）遵醫(yī)囑按時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)及液體。 6）觀察病人用藥后的反應(yīng)。,護(hù)理措施,6.1）定期檢查口腔粘膜有無(wú)水腫，充血，潰瘍，定時(shí)給與口腔護(hù)理

14、。2）定期評(píng)估、觀察、記錄皮膚狀況。3）定時(shí)檢查骨突出皮膚有無(wú)受壓引起的腫脹發(fā)紅，有無(wú)濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，保持床單位干凈整潔，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。4）提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨隆突處或使用醫(yī)用氣墊床。5）適量增加營(yíng)養(yǎng)，為患者進(jìn)食一些高蛋白質(zhì)、高維生素的流食，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。,護(hù)理措施,7、1）多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕 動(dòng)方向順時(shí)針按摩腹部

15、數(shù)次，以增加腸蠕動(dòng)促 進(jìn)排便。 2)盡可能多為患者飲水。 3)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。 4）向家屬講解預(yù)防和處理便秘的措施。8、協(xié)助生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)偏癱肢體功能 鍛煉。,九、健康教育,1、避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒、保持心情舒暢。2、飲食清淡，多吃含水分、含纖維素豐富的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3、生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便是用力過(guò)度和憋氣。

16、4、避免重體力勞動(dòng)，注意勞逸結(jié)合。5、康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程艱苦而漫長(zhǎng)，需要有信心，耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。6、定期測(cè)量血壓、復(fù)查病情，及時(shí)治療。,,氣管插管的觀察與護(hù)理  妥善固定氣管插管，保持頭頸肩基本在一條直線，避免頭頸過(guò)伸過(guò)屈，減輕插管對(duì)咽后壁、氣管黏膜的壓迫。氣囊每8 h放氣一次，每次5-10 min，放氣前充分吸凈口腔、咽喉部分泌物，以免流入肺內(nèi)引起感染，氣囊充氣至不漏氣為準(zhǔn)。嚴(yán)密檢查并做好氣管