腦出血的護理查房

1、腦出血的護理查房,,病史回顧（高媛）,患者：張三，女，50歲。住院號：00066079 過程：患者因“突發(fā)頭痛，頭暈兩小時余伴意識障礙”于2017.12.30-15:45 收住我科，來時意識為淺昏迷 T 36.3℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 140/76mmHg Spo2 99%

2、 血氣分析:PH：7.408， PCO2：39.9mmHg,PO2：241mmHg,K:3.5mmol/L，BE :1mmol/l，來時立即給予氧氣吸入，急查血及血氣,給予床邊心電圖。給予甘露醇快速輸入。12.30 17:10 患者在全麻下行雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù).切口內(nèi)置左右腦室引流管各一根。,1.跌倒墜床評分為50分（

3、≧25分為高風(fēng)險）2.Braden壓瘡風(fēng)險評分為12分（ ≦12分為高風(fēng)險）3.導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估為11分（≧13分為高風(fēng)險）4.轉(zhuǎn)入時日常生活能力評分為0，轉(zhuǎn)出時日常生活能力評分為0.,各項護理評分,,12.30 頭+胸腹部CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，腦室鑄型，腦積水。,輔助檢查,,腦出血腦室鑄型腦積水腦疝高血壓病吸入性肺炎,初步診斷,主要護理問題,清理呼吸道無效； 腦組織灌注異常有感染的危險； 有

4、皮膚完整性受損的危險； 有便秘的危險；,清理呼吸道無效,護理目標：病人呼吸道通暢，能有效排出氣道內(nèi)分泌物，肺功能在正常范圍內(nèi)。護理措施：①保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，室溫控制在18-20℃,濕度在60％。②聽診病人肺部呼吸音，了解病人呼吸狀態(tài)。③調(diào)整呼吸機各參數(shù)值，保持呼吸機管路通暢，及時解除報警。④按需吸痰，觀察和記錄痰液的量、顏色、氣味及粘稠度。⑤使用氣道濕化，降低分泌物的粘稠度。⑥遵醫(yī)囑應(yīng)用抗痰、化痰的藥物。⑦加強翻身叩背

5、評價：呼吸道通暢，但咳嗽能力弱。,腦組織灌注異常,護理目標：病人腦組織灌注良好，表現(xiàn)為GCS評分＞13。護理措施： ①評估并記錄患者的意識,瞳孔大小，位置，對光反應(yīng)；運動及肢體力量；生命體征的變化。并匯報醫(yī)生。 ②予抬高床頭30°③避免可能引起顱內(nèi)壓升高的護理評價：神志昏迷GCS評分3,有感染的危險,護理目標：病人體溫正常，血常規(guī)等多項檢查結(jié)果正常。護理措施：①嚴格執(zhí)行無菌操作②每日兩次口腔護理③遵醫(yī)囑定時使用抗生

6、素④監(jiān)測肛溫，定時抽血化驗⑤固定引流管，防止受壓，曲折，保持頭部傷口敷料干燥，定時換藥⑥保持外陰部清潔，定期更換引流袋⑦q2h翻身叩背，及時清除呼吸道分泌物，預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生評價：體溫正常，血常規(guī)正常,有皮膚完整性受損的危險,護理目標：病人住院期間皮膚完整護理措施：①協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動作，防止擦傷②觀察骨骼突出部位的受壓情況③使用保護性措施，如氣墊床④生活護理，及時更換濕的床單和衣

7、服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者，定時更換置管處敷料⑤遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強免疫力。評價：出院前皮膚完整，無壓瘡,有便秘的危險,護理目標：保持大便通暢護理措施：①協(xié)助患者進行腹部按摩，輔助腸蠕動，促進排便②遵醫(yī)囑使用軟化劑和緩瀉劑，如開塞露，大黃粉等③遵醫(yī)囑予生理鹽水灌腸評價：患者大便較通暢，2-3次∕天,腦出血,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅

8、，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。,病因,大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動脈硬化最常見。其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。,,多數(shù)有高血壓、頭痛病史，寒冷季節(jié)發(fā)病率高。多在體力活動或精神激動時發(fā)病。急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱

9、、意識障礙、偏癱、失語、偏盲、大小便失禁等。發(fā)病時血壓升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多數(shù)患者腦膜刺激征呈陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。常有心臟異常體征。幕上病變者對側(cè)肢體軟癱，兩眼出血側(cè)偏斜，破入腦室或腦干出血則出現(xiàn)深昏迷、高熱、去大腦強直、瞳孔縮小或擴大。,臨床表現(xiàn),,1.CT檢查 是臨床確診腦出血的首選檢查。發(fā)病后即可顯示新鮮血腫，為圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，可顯示

10、血腫部位、大小、形態(tài)，是否破人腦室、血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等，有助于確診及指導(dǎo)治療。,輔助檢查,,2.MRI檢查 急性期對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT，病程4～5 w后不能辨認腦出血時，MRI仍可明確分辨，故可區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死；可顯示血管畸形的流空現(xiàn)象。MRI較CT 更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。,輔助檢查,3.數(shù)字減影腦血管造影（DSA） 懷疑腦

11、血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查，尤其是血壓正常的年輕患者應(yīng)考慮以查明病因，預(yù)防復(fù)發(fā)。,輔助檢查,2.保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。病后每日入液量可按尿量＋500 ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓5～12 cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。,治療,3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫在48 h達高峰，3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致

12、腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復(fù)的主要因素，可采取下列措施：①、頭部降溫；②、適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓；③、脫水劑：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。,治療,4.控制高血壓，根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，>180/105 mmHg宜選用卡托普利、倍他樂克等降壓藥。5.手術(shù)治療。,治療,健康教育指

13、導(dǎo)（姜園園）,1、腦出血病人康復(fù)期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主。 2、加強功能鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在病情穩(wěn)定后早期開始，包括肢體的被動及主動練習(xí)，語言能力及記憶力，教會病人及家屬自我護理方法。,健康教育指導(dǎo),3、腦出血病人有再出血的危險，病人應(yīng)避免再出血的誘發(fā)因素。高血壓病人應(yīng)特別注意氣候變化，規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平。4、控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動。,病理生理,肉眼觀：出血早期，出血側(cè)半

14、球腫脹，充血，血腫腔內(nèi)可見暗紅色、紫紅色膠凍狀液體充填。30分鐘后血腫周圍腦實質(zhì)呈海綿樣改變。6小時候緊靠血腫的腦實質(zhì)出現(xiàn)壞死層。急性期后血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和軟化壞死的腦組織。星形膠質(zhì)細胞增生。,顯微鏡下:出血早期：鏡下大片出血灶，紅細胞多完整，出血灶周圍有軟化的腦組織。24-72小時即可見到膠質(zhì)細胞增生，小膠質(zhì)細胞出現(xiàn)肥大變形。恢復(fù)期：血腫及壞死組織被清除，由膠質(zhì)細胞、膠質(zhì)纖維及膠原纖維代替血腫形成瘢痕。大血

15、腫常遺留裂縫狀殘腔。,三個階段：1.血腫內(nèi)血液處于不同程度的凝固狀態(tài)（＜3天），周圍腦組織水腫或壞死。2.血腫吸收期（1-4周不等），部分液化。3.膠質(zhì)增生期，轉(zhuǎn)化為纖維性膠質(zhì)瘢痕或形成中風(fēng)囊。,血腫演變,血腫演變,再出血或血腫擴大：液態(tài)血腫持續(xù)時間過長（＞6小時），血腫有繼續(xù)擴大可能。原因很多：與基礎(chǔ)病變、年齡、出血部位、凝血機制、血壓控制不良、起病后仍處于動態(tài)等有關(guān)。病灶形態(tài)不規(guī)則、大量飲酒、急性過度脫水治療、病前服用抗

16、血小板藥物等也是危險因素。,血腫演變,意義：實施顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)時，應(yīng)注意術(shù)時血腫狀態(tài)演變，依不同情況予以沖洗液、血腫液化液等治療。,繼發(fā)性腦損傷,繼發(fā)性腦損傷是指顱內(nèi)出血后，出血灶周圍腦組織繼續(xù)在損傷因子的作用下，發(fā)生一系列理化及生物學(xué)變化所致的腦損害。這些復(fù)雜變化導(dǎo)致局部腦組織內(nèi)環(huán)境變化，最終導(dǎo)致腦組織細胞死亡。不正確的治療方法以及系統(tǒng)并發(fā)癥也可加重繼發(fā)性腦損害。,繼發(fā)性腦損傷,1.腦水腫2.血腫周圍能量代謝障礙3.細

17、胞死亡及凋亡4.炎癥損害,腦水腫腦水腫是除血腫占位效應(yīng)外引起顱內(nèi)壓增高的另一主要原因。,繼發(fā)性腦損傷,早期腦水腫CT表現(xiàn)：,繼發(fā)性腦損傷,腦水腫CT表現(xiàn)：臨床上腦出血患者早期頭顱CT即顯示血腫周圍有低密度區(qū)，早期多以血管源性水腫為主。,繼發(fā)性腦損傷,新進展有研究表明，腦出血后血腫周圍腦組織水通道蛋白（Aquaporin 4 ，AQP4）表達明顯增強，并且與腦水腫程度平行，提示AQP4參與了出血性腦水腫的發(fā)展過程。。也存在與腦

18、梗死一樣的所謂“半暗帶”，搶救“半暗帶”是治療成功的關(guān)鍵。,繼發(fā)性腦損傷,血腫周圍帶能量代謝障礙新近研究表明：腦出血后血腫周圍組織在24小時后才發(fā)生明顯的能量代謝衰竭，與缺血性腦血管不同。24小時內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白-1（GLUT-1）和磷酸果糖激酶（PFK）的表達增加以增加糖的供給和利用，可短暫維持能量代謝的進行。24小時候由于H+-ATPase在基因水平表達降低，致蛋白合成減少，最終導(dǎo)致能量代謝衰竭。,細胞死亡及凋亡1.細胞死亡-

19、不可逆，血腫中央組織細胞壞死。2.細胞凋亡- 即細胞程序性死亡。各種損害機制參與，包括細胞內(nèi)鈣超載、興奮性氨基酸毒性、炎癥損害等激發(fā)凋亡基因表達，引起鏈式反應(yīng)。該反應(yīng)腦出血早期即開始，2-3天達高峰，故早期清除血腫可明顯減少細胞死亡的發(fā)生。,繼發(fā)性腦損傷,炎癥損害炎癥反應(yīng)相關(guān)基因在腦出血后6小時即有明顯表達，血腫周圍有中性粒細胞浸潤，其后各種炎癥因子如粘附分子、腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL1-IL12）、單核細胞趨化因子（M