登革熱與登革出血熱

1、登革熱的臨床防治,,概 述,登革熱(dengue fever)是由登革熱病毒所引起，由伊蚊傳播的一種急性傳染病。登革病毒屬黃病毒科 (flaviviridae) 中的黃病毒屬(flavivirus)。 患者和隱性感染者是主要傳染源。主要臨床表現(xiàn)：突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細胞和（或）血小板減少，部分病人有出血傾向。流行廣泛，呈世界性分布。主要在熱帶、亞熱帶地區(qū)發(fā)生大流行，我國廣東、

2、海南、臺灣等是登革熱流行區(qū) 。,病 原 學(xué),病原體：登革病毒,黃病毒科 (flaviviridae) 中的黃病毒屬(flavivirus)。,,病毒一般生物學(xué)特性,形態(tài)學(xué)電鏡下呈啞鈴狀、棒狀或球形。直徑40～50 nm。 病毒顆粒由三部分構(gòu)成包膜衣殼RNA,,DEN理化性狀,登革病毒對熱敏感，60℃30 min或100℃2 min即可滅活。對酸、洗滌劑、乙醚、紫外線、0.65 %甲醛敏感。耐低溫，凍干或一70℃可長期

3、保存病毒。,病毒的基因結(jié)構(gòu)特點,基因組為單股正鏈RNA，長約11 kb。編碼3個結(jié)構(gòu)蛋白(包膜蛋白、核衣殼蛋白和膜蛋白) 和7個非結(jié)構(gòu)蛋白。。,,登革病毒結(jié)構(gòu)蛋白特征,包膜蛋白E：包膜蛋白E誘導(dǎo)生成血凝抑制抗體，中和抗體和保護性抗體。包膜含有型和群特異性抗原，用中和試驗可鑒定其型別。 誘生的促進性抗體(enhancing antibody)與登革出血熱發(fā)生有關(guān) 。 核衣殼蛋白C:位于病毒顆粒核心，可能與翻譯病毒蛋白有關(guān)。 膜蛋

4、白M：膜蛋白能增強病毒的感染性，并能形成病毒的表面結(jié)構(gòu)。,病毒的分類（4個不同血清型）,可分為四個血清型D1,D2,D3,D4四型之間有交叉反應(yīng),流 行 病 學(xué),傳染源在城市型登革病毒感染循環(huán)中，病人和隱性感染者是登革病毒的主要傳染源和宿主。在 叢林型自然疫源地里，猴子是自然儲存宿主，人僅在偶然機會進入循環(huán)圈才可能受染。 研究發(fā)現(xiàn)，蝙蝠也是登革病毒的貯存宿主。,,,傳播途徑,蟲媒傳播:埃及伊蚊和白紋伊蚊是本病的主要傳播媒

5、介。 伊蚊吸入帶病毒血液后，在氣溫22～30 ℃條件下，病毒在唾液腺和神經(jīng)細胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)8～14 d 后即有傳播能力。,Aedes aegypti Mosquito,人群易感性,人群普遍易感，以青壯年居多。在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達全體人群的1/3，可能是最重要的傳染源。感染后對同型病毒有1～4年免疫力，對異型病毒僅有短暫免疫力。,流行特點,流行地區(qū) 主要流行于非洲、美洲、東地中海、東南亞和西太平洋區(qū)100多個國家和

6、地區(qū)，其中東南亞、西太平洋區(qū)最為嚴重。,2000年登革熱的世界分布圖,埃及伊蚊分布區(qū)埃及伊蚊和登革熱流行地區(qū),我國登革熱分布情況,1873年在夏門，1928年在廣州及珠三角，1940年在上海等地，1945年在福建、漢口等發(fā)生流行。靜息30多年后，1978年在廣東佛山突然發(fā)生本病，當(dāng)年全省報告22122例，1985年在海南暴發(fā)，全省報告452676例。1978-2001年，全國共報告68萬例，死亡501例。2002年全國報1606

7、例（廣州市1423例，廣東1576例）,2003年全國報93例（廣州市78例，廣東82例）2006年廣東近1000例，廣州市近700例。,流行的季節(jié)性,四季均可發(fā)病。我國主要發(fā)生于夏秋季。 主要發(fā)生于市鎮(zhèn)人口集中地區(qū)。雨季為發(fā)病高峰季節(jié)。有一定的周期性。,發(fā)病機制與病理生理,登革熱的發(fā)病機制與病理解剖: 發(fā)病機制登革病毒通過伊蚊叮咬進入人體，在單核-吞噬細胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單

8、核-吞噬細胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再復(fù)制至一定程度，釋出于血流中，引起第二次病毒血癥。,體液中的抗登革病毒抗體可促進病毒在 上述細胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫 復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透 性增加。同時抑制骨髓中的白細胞和血 小板系統(tǒng)再生，導(dǎo)致白細胞和血小板減少和 出血傾向。,登革出血熱的發(fā)病機制與病理解剖,發(fā)病機制登革出血熱的發(fā)病機制尚不清楚，所有四種血清型的登革病毒均能引起登革出血熱。,登革出血熱（ DHF

9、/DSS）的發(fā)病機制有三種假說,一是病毒株的毒力不同。二是病毒變異，變異后導(dǎo)致毒力增強，但目前病毒變異的證據(jù)尚不充分。 三是二次感染學(xué)說，認為第一次感染任何型登革病毒，只發(fā)生輕型或典型登革熱，較少發(fā)生DHF/DSS，而二次感染時發(fā)生DHF/DSS的機會顯著升高。,病理解剖,病理變化主要是出血和水腫。,病理生理,DHF/DSS病理生理改變主要包括兩個方面： 血管通透性增加，并無毛細血管內(nèi)皮損傷。 患者出現(xiàn)白細胞數(shù)量和功能改變，紅

10、細胞壓積增加，血小板減少及凝血障礙等。血漿滲漏是DHF的主要臨床表現(xiàn)。在熱退期間， 血漿大量進入腔隙中，血容量減少，血液濃縮，血壓 降低，最終導(dǎo)致休克，引起DSS。,臨 床 表 現(xiàn),臨床分型典型登革熱輕型登革熱重型登革熱登革出血熱與登革休克綜合征,臨 床 表 現(xiàn),典型病例主癥：發(fā)熱、全身疼痛和毒血癥狀、皮疹、出血和其他癥狀和體征 重癥病例早期具有典型登革熱的所有表現(xiàn)，但于3～5病日突然加重，劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、

11、大汗、血壓驟降、頸強直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。 本病的潛伏期為3~14天，一般5~7天。,典型登革熱,急性起病，24小時內(nèi)體溫可達40℃，發(fā)熱持續(xù)3~7天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、無寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，尤其骨、關(guān)節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴重者影響活動，但外觀無紅腫。部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。,皮疹,多為紅斑疹及出血點、斑丘疹

12、或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣疹 。重者變?yōu)槌鲅云ふ睢?可同時有兩種以上皮疹。皮疹分布于全身、四肢、軀干或頭面部，多有癢感，大部分不脫屑，持續(xù)3～4 d逐漸消退。特征性皮疹為典型的斑疹或斑丘疹發(fā)生融合，中間有少量正常皮膚，稱為紅色海洋中的島嶼（又稱皮島）。,皮疹(2002年）,出疹時間：1~11天疹程：1~13天熱退后出現(xiàn)的415例，占出疹患者71.67%發(fā)熱時出現(xiàn)的164例，占28.32%形態(tài)：呈多樣性，以針尖樣出血點多見

13、， 其次為斑丘疹、麻疹樣皮疹等部位：以四肢為主，其次為軀干，頭面部較少。常伴有瘙癢，多不脫屑,出血,約25~50%病例有不同程度出血傾向 。如牙齦出血、鼻出血、嘔血或黑便、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血、腹腔或胸腔出血等。,淋巴結(jié)腫大及其他,頸部、頜下、耳后、腋窩、腹股溝等處淋巴　結(jié)可腫大，并有觸痛?！〖s1／4病例有輕度肝腫大，個別病例有黃疸，　60%以上病例有ALT不同程度升高，脾腫大少見。,輕型登革熱,表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過

14、39℃，全身疼痛輕，皮疹少或無皮疹，一般不出血，病程短(1~4天)。流行期間此型病例甚多，由于其臨床表現(xiàn)類似流行性感冒或不易鑒別的短期發(fā)熱，常被忽視。,重型登革熱,起病時如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3~5天時突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥狀和體征 。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。死亡原因主要是中樞性呼吸衰竭。,無癥狀感染者,在流行期間，隱性感染者的數(shù)量可達人群的1/3，只

15、能用血清學(xué)方法才能檢出，但他們可能是最重要的傳染源。,登革出血熱臨床表現(xiàn),臨床上可分為較輕的登革出血熱及較重的登革休克綜合征兩型。具有典型登革熱臨床表現(xiàn) ，在發(fā)熱過程中或熱退后，病情突然加重 。,登革出血熱臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為皮膚變冷、脈速，昏睡或煩躁，出汗，瘀斑，肝腫大，束臂試驗陽性，嚴重者消化管或其它器官出血。部分病例脈壓差進行性下降，如不治療，即進入休克，可于4～6 h內(nèi)死亡。僅有出血者為登革出血熱，同時有休克者為登革休克綜合征。,

16、并發(fā)癥,最常見的是中毒性肝炎，發(fā)生率約為60％ 急性血管內(nèi)溶血心肌炎肝腎綜合征精神異常急性脊髓炎、格林一巴利綜合征及眼部病變等。,實驗室檢查,血常規(guī) 白細胞：外周血白細胞總數(shù)減少 。血細胞比容 ：登革出血熱時，血細胞比容增加。 血小板：血小板減少 。尿常規(guī)：部分病例有蛋白尿和紅細胞尿。 生化檢查 肝功能血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr） 電解質(zhì),凝血功能檢查 病原學(xué)檢查 病毒分離 抗原檢查 特異性抗體

17、檢測 （IgM, IgG）特異性核酸檢測 （RNA)其他檢查 心電圖 胸部X線 B超,診 斷,流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn)：典型病例起病急、高熱、全身骨骼關(guān)節(jié)和肌肉疼痛、明顯乏力、消化道癥狀、皮疹、出血、全身淺表淋巴結(jié)腫大、束臂試驗陽性。 實驗室檢查 排它性診斷,鑒別診斷,流行性感冒、病毒性上呼吸道感染和普通感冒腎綜合征出血熱 鉤端螺旋體病血液系統(tǒng)疾病 敗血癥此外，還應(yīng)與斑疹傷寒、風(fēng)疹，麻疹、猩紅熱、藥疹相鑒

18、別；與切昆貢亞熱相鑒別（在東南亞容易誤診為登革熱）。,治 療,本病尚無特效治療方法，主要采用綜合對癥治療。 一般性治療： 急性期應(yīng)臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設(shè)備的病室中隔離到完全退熱為止，不易過早下地活動，防止病情加重。,降溫：　高熱應(yīng)以物理降溫為主。慎用退熱止痛藥如水楊酸類藥物，對出血癥狀明顯的患者，應(yīng)避免酒精擦?。粚χ卸景Y狀嚴重的患者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。,補液 止血 降低顱內(nèi)壓,登革出血熱的