腎綜合征出血熱與狂犬病

1、1,,2,1、名稱1931～1938年百萬侵華日軍在中國東北，先后有12000患HFRS，死亡率高達(dá)30%。曾經(jīng)稱為：急性腎炎、腎病、出血性斑疹傷寒等疾病、也因發(fā)病地點而稱：二道崗子熱、孫吳熱、虎林熱等。1942年侵華日軍陸軍軍醫(yī)部將上述不同名稱，統(tǒng)稱為：“流行性出血熱”（EHF）。20世紀(jì)80年代，EHF在中國、日本、朝鮮、韓國、俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)流性強(qiáng)度增大，我國報告病例數(shù)達(dá)10萬之多；歐洲、非洲等國家也有流行。1982年WHO將上述

2、國家有腎損的EHF統(tǒng)一命名為：“腎綜合征出血熱”。上世紀(jì)90年代我國學(xué)術(shù)界改稱腎綜合征出血熱；但政府公文及新聞媒體仍沿用流行性出血熱這一疾病名稱。,3,2、流行本病呈世界性流行，全世界6大洲（不含南極洲），78個國家有HFRS發(fā)生。最早（1913年）海參崴（符拉迪沃斯托克）地區(qū)、黑龍江流域流行；后來由北向南廣范漫延；目前我國除臺灣以外，均有HFRS發(fā)生。我國自1950～2000年51年間累積發(fā)病130余萬（1384628人）人，死亡4

3、.5萬（45705人）人；山東省微山于1967年首例發(fā)現(xiàn)HFRS以來，疫區(qū)不斷擴(kuò)大。,4,先后在濟(jì)寧、臨沂、寧陽、泗水、棗莊、泰安、濰坊等地流行，山東成為HFRS的重災(zāi)區(qū)之一。91醫(yī)院于1979年秋收治來自寧陽首例HFRS，治愈出院；以后收治的HFRS病例中，有1例來自泗水的HFRS死于肺部感染并發(fā)癥的并發(fā)癥（霉菌敗血癥），其余均治愈出院，此后未收治HFRS。近2年來在魯西南又有流行，今年比去年發(fā)病例數(shù)有增加，至2013年9月，濟(jì)寧已報

4、告HFRS 100余例，91醫(yī)院尚未收治；但應(yīng)該認(rèn)識、知曉本病，有備無患；避免誤診、誤治。,5,3、病原及傳染源 我國HFRS的病原體是：漢坦病毒（HV），歸布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，為負(fù)鏈RNA病毒。外觀呈球型或卵圓形，平均直徑約為120nm,，有包膜。HV對氯仿、甲醛、漂白粉、潔爾滅、0.5%的碘伏均敏感，容易將其滅活；加熱100C 1分鐘或紫外線照射10～15分鐘能將其殺滅。NFRS的傳染源主要是黑線姬鼠、褐家鼠、吸血蝙蝠等嚙

5、齒類動物。,6,4、傳播途徑（1）、接觸傳播：痛過含病毒的鼠尿、鼠糞、鼠血等經(jīng)破損的皮膚或粘膜侵入人體。（2）、呼吸道傳播：病毒動物的排泄物、分泌物在外界形成氣溶膠，經(jīng)呼吸道吸入感染人體。（3）、消化道傳播：攝入HV污染的水源或食物，經(jīng)消化道感染人體。（4）、蟲媒傳播：攜帶HV的螨蟲經(jīng)叮咬途徑傳播給人 體（國際未公認(rèn)）。 （5）、母嬰傳播：患HFRS的孕婦，痛過胎盤能將HV傳給胎兒。,7,5、發(fā)病機(jī)理 H

6、V具有嗜細(xì)胞性，侵入人體后，侵襲血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及單核-巨噬細(xì)胞，在病毒及免疫損傷共同作用下，造成全身小血管及腎臟病變(祥見下圖）。,8,病毒作用，免疫損害,全身小血管病變,血管內(nèi),血液濃縮,血管、血管外,HB,血液外滲,充血、水腫,“三痛”,“三紅”,休克,低血壓,發(fā)熱等,DIC,出血,血小板減少,ARDS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腎衰,,,,,,,,,血容量不足,,,,9,6、臨床表現(xiàn)

7、 潛伏期：一般7～14天，少數(shù)4～46天。典型病例有5期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。 （1）發(fā)熱期：起病急、感染中毒癥狀重，突顯毛細(xì)血管、小血管中毒癥狀及腎損傷的癥狀和體征。39～40度的稽留熱、馳張熱或非典型熱。（易記歌訣：發(fā)冷發(fā)燒像感冒，三紅三痛酒醉貌；腋下出血呈點條，腎損進(jìn)展速度高，蛋白紅球不為少，異型淋巴常見到）。 （2）低血壓休克期：發(fā)熱4～6日體溫下降，病情加

8、重；血管損傷、通透性增加、血漿外滲、有效偱環(huán)量減少，血壓下降，脈細(xì)數(shù)無力，面白肢涼，皮膚發(fā)花，意識障礙，少尿或尿閉（皮膚發(fā)花四肢涼，體溫下降反遭殃）。,10,（3）少尿期：少尿期是本病的極期，死亡率高；與低血壓休克期常無明顯界限。兩期可重疊，可缺如。24小時尿量:＜500ml為少尿；＜50ml為尿閉，一般出現(xiàn)在5～8病日。表現(xiàn)為：酸中毒、水中毒、尿毒癥、內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重失衡；面部浮腫、下肢浮腫、肺水腫、腦水腫；尿血、咯血、嘔血；高血容綜合征極

9、易并發(fā)心衰而死亡。 （4）多尿期：病程的9～14天，腎小球的濾過功能恢復(fù)，腎小管的回吸收功能未完全恢復(fù)；原尿外漏，出現(xiàn)多尿，可持續(xù)1～2周。日尿量＞2000ml，即進(jìn)入多尿期；有的患者24小時尿量可達(dá)5000～10000ml。可有尿頻、尿急、尿痛；電介質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失衡，失水性休克、精神異常及嚴(yán)重感染，危及生命。 （5）恢復(fù)期：一般在病后3～4周開始恢復(fù)。尿量：2000ml/日左右，腎功基本正常；精神、飲食、體力逐漸好轉(zhuǎn)，需

10、1～3個月或更長。,11,7、并發(fā)癥HFRS并發(fā)癥是臨床救治的難點、重點之一。常見的并發(fā)癥有：腔道大出血、顱內(nèi)出血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）和繼發(fā)感染等。感染并發(fā)癥可發(fā)生病程的各個期，以少尿期、多尿期為常見，以肺部感染為主，約占70%以上；其次為;尿路感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、敗血癥等；感染病原菌多為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等；真菌感染也比較多見。,12,8、檢驗（1）查尿：檢驗?zāi)蛴兄匾獌r值：腎損是本病早期

11、特征，第2病日就可出現(xiàn)蛋白尿，并迅速進(jìn)展，在1日之內(nèi)可由“＋”突增至“＋＋＋＋”，直到多尿期才逐漸恢復(fù)；也常出現(xiàn)紅細(xì)胞、血尿、透明管型、顆粒管型和膜狀物。故有見尿必查之說。（2）查血：白細(xì)胞：第2病日開始上升，至少尿期達(dá)高峰，多在（15～30）×109/L,少數(shù)重病人高達(dá)（50～100）×109/L,呈類白血病反應(yīng)；異淋巴細(xì)胞：早在第1～2病日就可出現(xiàn)，4～5病日達(dá)高峰。一般為：5%～14%；血小板：第2病日開

12、始減少，少尿期最低。約為（10～60）×10 9/L,并有異型或巨型血小板出現(xiàn)。,13,紅細(xì)胞和血紅蛋白：自發(fā)熱期開始上升，低血壓休克期達(dá)高峰，Hb多在150g/L以上。動態(tài)觀查用于判斷血液濃縮和稀釋的情況，指導(dǎo)液體療法。HV特異抗體：IgM、IgG多在第3～5病日即可檢出。采用PCR法可從早期（10～15病日前）病人的血清、血漿中檢出漢坦病毒（HV-RNA）。肝功、腎功、電介質(zhì)、酸堿度及凝血功能檢驗均對診治有指導(dǎo)意義。,

13、14,9、診斷 參考流行病學(xué)資料、依據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室常規(guī)檢查、血清學(xué)檢查、PCR法病原學(xué)檢查，即可確定診斷（易記歌訣：季節(jié)疫區(qū)先參考，發(fā)冷發(fā)燒像感冒；三紅三痛酒醉冒，腋下出血呈點條；腎損進(jìn)展速度高，特異抗體陽性確診了）。,15,10、治療 治療原則：三早一就地，把三關(guān)，正確使用液體療法。 三早：早診斷、早休息、早治療；就近在有條件的地方治療，減少搬運(yùn)； 三關(guān)：把好休克關(guān)、少尿關(guān)、出血關(guān)；

14、 液體療法：在發(fā)熱、低血壓休克、少尿期、多尿期適宜用好液體療法，尤其在高血溶量與低血溶量時，液體療法尤為重要。,16,（1）發(fā)熱期治療：①休息、營養(yǎng)；物理降溫、適量補(bǔ)液，（1000～1500～2000ml/日），“晶膠”合理調(diào)配，20%甘露醇125～200ml中、低速點滴，1～2次/日，防低血壓休克；②10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后靜滴，1～2次/日；維生素C3~5g/日，稀釋后靜滴；地塞米松5～10mg,加入液體內(nèi)靜滴，1

15、～2次/日，降溫及抗血漿外滲；③腎上腺色腙（安絡(luò)血）5～10mg/次，口服或肌注，減少出血；④利巴韋林400～600mg,溶于10%葡萄糖液250ml,靜滴，2次/日，抗病毒治療。,17,（2）低血壓休克期治療；①按重病監(jiān)護(hù)；②擴(kuò)容治療：可選用林格夜、生理鹽水、糖鹽水、血漿、白蛋白等。Hb上升10g/L，約需補(bǔ)液1000～1200ml，補(bǔ)液原則：“先快后慢，先晶后膠，三晶一膠，膠不過千”。③糾正酸中毒：可用5%碳酸氫鈉，依其血氣結(jié)果確定

16、用量，24小時不宜超過800ml。④強(qiáng)心、升壓可選用毛花苷（西地蘭）、毒毛花甙K；多巴胺、間羥胺等。,18,（3）少尿期治療：①穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，嚴(yán)格限制液體的輸入（寧少勿多）,防止肺水腫、腦水腫、心衰的發(fā)生。每日補(bǔ)液量為：尿量＋400ml,并以高滲液為主。②保障營養(yǎng)供應(yīng)：每日糖需150～200g；10%脂肪乳250～500ml,靜滴。酌用ATP、輔酶A及胰島素。③促進(jìn)利尿：20%甘露醇125ml,快速靜滴，呋塞米（速尿）20～40～80

17、～200mg,加入液體中靜滴或靜推。④導(dǎo)瀉：20%甘露醇100～150ml,口服，2～3次/日；也可用50%硫酸鎂、大黃等口服導(dǎo)瀉。⑤透析療法：腹膜透析、血液濾過均不如血液透析；多能有效地幫助患者度過少尿期難關(guān)。,19,（4）多尿期治療：本期應(yīng)防止脫水、低血溶休克、低鉀、低鈉及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（5）恢復(fù)期治療：加強(qiáng)營養(yǎng)、補(bǔ)充疍白；還可選用十全大補(bǔ)湯、六味地黃湯等補(bǔ)益治療。11、預(yù)防（1）控制、消滅傳染源，滅鼠(鼠多病多，鼠少病

18、少，無鼠無病，鼠密度＜5%不會發(fā)生HFRS流行。滅螨：敵敵畏液噴撒消毒。 （2）切斷傳播途徑：保持個人衛(wèi)生，不吃、注射HFRS疫苗（有1；2型之分）。,狂犬病是由狂犬病毒（RV）引起以侵害中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病，溫血動物均可被感染。我國在公元前3000年就認(rèn)識了本病，并列為最可怕的傳染病之一，病死率近100%。,狂犬病的預(yù)防,狂犬病毒,致命的子彈頭,,,,,1、狂犬病毒 RV是彈狀病毒科，狂

19、犬病毒屬，閉合、單股RNA病毒。直徑80nm,長200nm，有脂質(zhì)包膜。對熱敏感100C0 2分鐘、乙醇、肥皂水等能將其滅活,離開人體的滋養(yǎng)2分鐘就失去活力；但在凍干、低溫條件下其活力可保持?jǐn)?shù)年。2、流行： 世界60多個國家有本病，每年死亡4～5萬人，其中98%在發(fā)展中國家；在我國近5年來有上升趨勢。3、傳染源： 傳染源為犬、貓、狐、猴、獾及吸血蝙蝠等（發(fā)病期的病人唾液內(nèi)含RV）。,4、傳播方