腎綜合征出血熱腎損害

1、腎綜合征出血熱腎損害,,流行性出血熱（epidemic hemorrhagic fever, EHF）屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome ,HFRS)，為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。廣泛流行于亞歐等許多國家，我國為重疫區(qū)。,流行病學(xué),一、宿主動物與傳染物二、傳播途徑1、呼吸道傳播 鼠類攜

2、帶病毒的排泄物如尿、糞、唾液等污染塵埃后形成的氣溶膠，能通過呼吸而感染人體。2、消化道傳播 進食被鼠類攜帶病毒的排泄物所污染的食物，可經(jīng)國腔和胃腸粘膜而感染。3、接觸傳播 被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類血液和排泄物亦可導(dǎo)致感染,流行病學(xué),三、流行特征1、地區(qū)性2、季節(jié)性和周期性 雖然本病四季均可發(fā)病，但有明顯高峰季節(jié)。其中黑線姬鼠傳播者以11月至次1月份為高峰，5-7月為小高峰。 家鼠傳播者3-8月為高峰，林區(qū)姬鼠為

3、傳染者流行高峰在夏季。 本病發(fā)病率有一定周期性波動，黑線姬鼠和棕背鼠為主要傳染源的疫區(qū)，一般相隔數(shù)年有一次較大流行。 家鼠為傳染源的疫區(qū)周期性尚不明確。3、人群分布 以男性青壯年農(nóng)民工和工人發(fā)病較多。,流行病學(xué),四、易感性人群普遍易感，本病隱性感染率為2.5%~4.3%。,一、發(fā)病機制,1、病毒直接作用2、免疫作用3、各種細胞因子和介質(zhì)的作用1、休克2、出血3、急性腎功能衰竭,二、病理解剖,1、血管病變2、腎臟

4、病變3、心臟病變4、腦垂體及其他臟器病變5、免疫組化檢查,臨床表現(xiàn),潛伏期4~46d ，一般為7~14d，以2周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期的5期經(jīng)過。大非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出理發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。,發(fā)熱期,患者起病多急驟，發(fā)熱常在39~400C之間，以稽留熱和弛張熱多見。熱程多數(shù)為3~7d，亦有達10d以上者。一般體溫越高，熱程越長，則病情越

5、重。少數(shù)患者以低熱、出現(xiàn)胃腸道和呼吸道前驅(qū)癥狀開始。輕型患者熱退后癥狀緩解，重癥患者熱退后病情反而加重。除發(fā)熱外，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細血管損傷和腎損害。,發(fā)熱期,全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛、頭痛和腰痛。少數(shù)患者出現(xiàn)眼眶痛，并以眼球轉(zhuǎn)動時為甚。頭痛、腰痛和眼眶痛，一般稱為“三痛”。 頭痛為腦血管擴張充血反致。 腰痛與腎周圍組織充血、水腫以及腹膜后水腫有關(guān)。 眼眶痛是眼周圍組織水腫所引起，重者可伴有眼壓升高和視力模糊。。。,

6、發(fā)熱期,多數(shù)患者可出現(xiàn)胃腸癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐或腹痛、腹瀉腹痛劇烈腹部有壓痛及反跳痛，易誤診為急腹癥而手術(shù)，此類患者多為腸系膜局部極度充血和水腫。腹瀉時糞便可有粘液和血而誤診為痢疾或腸炎。部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神精神癥狀，出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀者多數(shù)發(fā)展為重型,發(fā)熱期,毛細血管損害主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸等部位潮紅(三紅征)，重者呈酒醉貌。粘膜充血見于眼結(jié)膜、軟腭和咽部。

7、皮膚出血多見于腋膜呈片狀出血。少數(shù)患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如病程4~6d在腰、臀部或注射部位出現(xiàn)大片瘀斑和腔道大出血，可能為DIC所致。。,,,發(fā)熱期,滲出水腫征表現(xiàn)在球結(jié)膜水腫，經(jīng)者眼球轉(zhuǎn)動時結(jié)膜有漣漪波，重者球結(jié)膜呈水泡樣，甚至突出瞼裂。部分患者出現(xiàn)腹水。滲出水腫征越重，病情也越重。腎損害主要表現(xiàn)在蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等,,,,,低血壓休克期,一般發(fā)生于病程的4~6d，遲者8~9d。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血

8、壓下降，少數(shù)熱退后發(fā)生。輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。本期待續(xù)時間短者數(shù)小時，長者可達6d以上，一般為1~3d。其持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關(guān)。,低血壓休克期,一般血壓開始下降時四肢尚溫暖，若血容量繼續(xù)下降則表現(xiàn)為臉色蒼白、四肢厥冷、脈搏細弱或不能觸及，尿量減少。當腦供血不足時可出現(xiàn)煩躁、譫妄。少數(shù)頑固性休克患者，由于長期組織灌注不良而出現(xiàn)紫紺，并促進DIC、腦水腫、急性呼吸窘近綜合征（ARDS）和急性腎功能

9、衰竭的發(fā)生,,,少尿期,常繼低血壓休克期而出現(xiàn)，變可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進入此期。與休克期重疊的少尿，應(yīng)和腎前性少尿相區(qū)別。一般以24小時尿量少于500ml為少尿，少于50ml為無尿。少數(shù)患者無明顯少尿而存在氮質(zhì)血癥，稱為無少尿型腎功能衰竭，這是腎小球受損而腎小管受損不嚴重所致。,少尿期,少尿期一般發(fā)生于病程的5~8d。持續(xù)時間短者1d，長者可達10余日，一般2~5d。少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

10、。嚴重患者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。臨床表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，常有頑固性呃逆并出現(xiàn)頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。,少尿期,此期一些患者由于DIC、血小板功能障礙或肝素類物質(zhì)增加而出血現(xiàn)象加重。表現(xiàn)為皮膚瘀斑增加、鼻出血、便血、嘔血、血尿或陰道出血。少數(shù)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血及其他內(nèi)臟出血。酸中毒表現(xiàn)為呼吸增快或庫斯毛爾（Kussmaul）深大呼吸。,少尿期,水鈉潴留則使組織水腫加重，可出現(xiàn)腹水和高血容量綜合征，

11、表現(xiàn)為體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差增大，臉部脹滿和心率增快。電解質(zhì)紊亂如低血鈉、高血鉀時可出現(xiàn)心律失?；蚰X水腫。,,,,,,,多尿期,此期為新生的腎小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。多數(shù)患者少尿期后進入此期。亦有從發(fā)熱期或低血壓期轉(zhuǎn)入此期者。多尿期一般出現(xiàn)在病程的9~14d。持續(xù)時間短者1d，長者可達數(shù)月。,多尿期,根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期：①移行期：每日尿量由500ml

12、增加至2000ml，此期雖尿量增加但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而上升，癥狀加重，不少患者因并發(fā)癥而死于此期，宜特別注意觀察病情。②多尿早期：每日尿量超過2000ml。氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。,多尿期,③多尿后期：尿量每日超過3000ml，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。一般每日尿量可達4000~8000ml，少數(shù)可達15000ml以上。此期若水和電解質(zhì)補充不足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生低鈉、

13、低鉀癥狀。,,,,,,,,,恢復(fù)期,經(jīng)多尿期后，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下，精神、食欲基本恢復(fù)。一般尚需1~3個月，體力才能完全恢復(fù)。少數(shù)口才可遺留高血壓、腎功能障礙、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀,分型,根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害的嚴重程度，本病可分為5型。1、輕型：體溫390C以下，中毒癥狀輕，除出血點外無其他出血現(xiàn)象，腎損害輕，無休克和少尿。2、中型：體溫39~40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水

14、腫，病程中收縮壓低于12kPa或脈壓差小于3.46kPa。有明顯出血及少尿期，尿蛋白+++。,分型,3、重型：體溫≥40℃，中毒癥狀及滲出征嚴重，可出現(xiàn)中毒性神經(jīng)精神癥狀。有皮膚瘀斑和腔道出血，休克及腎損害嚴重，少尿持續(xù)5日以內(nèi)或無尿2日以內(nèi)。4、危重型：在重型基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況之一者，如難治性休克、重要臟器出血，少尿超出5日或尿閉2日以上和BUN高于42.84mmol/L，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)并發(fā)

15、癥，嚴重感染。5、非典型型：發(fā)熱38℃以下，皮膚粘膜可有散在出血點，尿蛋白±，血、尿特異性抗原或抗體陽性者,診斷,1.臨床特征2.輔助檢查3.流行病學(xué),1.臨床特征,(1)發(fā)熱：體溫急劇上升，常在39℃～40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見。 (2)特殊的中毒癥狀：主要表現(xiàn)為頭痛、腰痛、眼眶痛(“三痛”)及全身酸痛不適，腎區(qū)有叩擊痛。多數(shù)患者有明顯的消化道癥狀。部分患者出現(xiàn)嗜睡、煩躁、譫妄或抽搐等神經(jīng)精神癥狀，

16、出現(xiàn)者多數(shù)發(fā)展為重型。,1.臨床特征,(3)特殊的皮膚、粘膜充血、出血及滲出現(xiàn)象(4)腎臟損害表現(xiàn)：有腰痛及腎區(qū)叩擊痛，可出現(xiàn)少尿、血尿、多尿或尿膜狀物及尿毒癥表現(xiàn)。(5)典型病例可有“五期”經(jīng)過，即發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期?；颊邿嵬撕蟀Y狀反而加重，是與其他感染性疾病不同的特點，有助于診斷。,2.輔助檢查,(1)血常規(guī)：早期白細胞總數(shù)正常或偏低，病程第3～4日后明顯增高達（15～20）×109/L，白細胞總

17、數(shù)超過30×109/L者提示病情嚴重。中性粒細胞在早期開始增多，重癥患者可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)較多異型淋巴細胞。紅細胞在低血壓休克期明顯增高，可達5×1012/L以上。血小板從第二病日開始減少，粘附和聚集功能降低，并可見異型血小板。,2.輔助檢查,(2)血液生化和凝血功能：休克期及少尿期以代謝性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多降低，而血鉀在發(fā)熱期和休克期處于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)

18、血小板減少，功能減退，高凝期凝血時間縮短，消耗性低凝期則出現(xiàn)纖維蛋白原降低，凝血酶原時間延長和凝血障礙。,2.輔助檢查,(3)腎功能：發(fā)熱期腎小球功能檢查示β2-微球蛋白(β2-MG)升高，肌酐清除率(Ccr)下降，偶有血清肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)增加；腎小管功能檢查示尿β2-MG、溶菌酶和N-乙酰-β-D氨基葡萄糖甘酶(NAG)升高，尿比重降低。,,2.輔助檢查,(4)尿常規(guī)：最早在病程第2日可出現(xiàn)蛋白尿，蛋白含量及持續(xù)時間與

19、腎臟損害的程度呈正相關(guān)。有肉眼血尿的患者，其腎臟損害通常較嚴重。部分患者尿中可出現(xiàn)膜狀物。尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細胞，此細胞能檢出病毒抗原。,2.輔助檢查,(5)血清學(xué)及病原學(xué)檢查：患者血中特異性抗體的檢查仍是本病診斷的金標準。早期患者特異性IgM抗體陽性(1:20陽性)或(雙份血清)發(fā)病4天內(nèi)和間隔1周以上特異性IgG抗體4倍以上增高(1:40陽性)，可確診為現(xiàn)癥或近期感染。,2.輔助檢查,(6)其他檢查：患者心電圖可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、

20、心肌損害等表現(xiàn)，高血鉀時可出現(xiàn)T波高尖，腦水腫時可見視乳頭水腫，雙腎B超可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟增大等。,3.流行病學(xué),在本病流行季節(jié)、流行地區(qū)發(fā)病，或于發(fā)病前2個月內(nèi)曾到疫區(qū)居住或逗留過；與本病宿主動物及其排泄物直接或間接接觸史，或有接觸實驗動物史者。有上述病史及臨床表現(xiàn)時應(yīng)高度懷疑本病。,治療,本病發(fā)病機理未明，治療上以對癥支持及綜合治療為主。治療的目的是：①抑制病毒復(fù)制；②調(diào)節(jié)免疫異常；③迅速糾正休克；④防治組織出血；⑤減少腎臟損害，糾正

21、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。,1.發(fā)熱期,（1）一般治療：早期臥床休息，給高熱量、高維生素的易消化飲食。（2）液體療法：（3）抗病毒藥物及免疫調(diào)節(jié)劑治療：。（4）對癥處理：,2.低血壓期,以積極補充血容量為主，針對微循環(huán)功能障礙、酸中毒、心功能不全等，進行相應(yīng)治療。（1）補充血容量：早期、快速、適量補充血容量是治療低血壓休克的關(guān)鍵性措施。（2）調(diào)整酸堿平衡（3）強心劑的應(yīng)用：（4）血管活性藥物的應(yīng)用,3.少尿期,旨在穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)

22、境、防治急性腎小管壞死、促進腎功能恢復(fù)。必須嚴格區(qū)別是腎前性抑或腎性少尿，確定系腎性少尿后，可按急性腎功能衰竭處理。（1）矯正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（,3.少尿期,2）透析療法 本病透析指征較一般急性腎衰應(yīng)放寬，凡進入少尿期后病情進展迅速、早期出現(xiàn)嚴重意識障礙、持續(xù)嘔吐、肌酐上升速度快(每日超過20mg/dl)者，可不拘于少尿天數(shù)及血液生化指標，宜盡早透析。 首選血液透析，先進透析方法如

23、CRRT、HDF等更加安全有效。只要無顱內(nèi)出血發(fā)生，其他部位出血或血小板減少導(dǎo)致出血并非血液透析禁忌，但需視情況調(diào)整肝素用量，使用低分子肝素或無肝素透析。 無條件時可行腹膜透析或結(jié)腸透析。透析后出血傾向常隨尿毒癥癥狀改善而迅速好轉(zhuǎn)。,4.多尿期,調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，防治感染，加強支持療法。（1）適量補液：原則上多尿開始后(尿量增至每日3000毫升)補液量可為每日尿量的2/3，以免延長多尿期。同時注意維持電解質(zhì)平衡。補液以口服

24、為主，必要時可緩慢靜脈滴入，同時注意鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)補充。 日尿量超過5000毫升者，可試用安妥明或雙氫克尿噻、去氧皮質(zhì)酮、垂體后葉素、消炎痛等控制尿量。（2）支持療法：鼓勵患者食用營養(yǎng)豐富、易消化、含鉀量較高的飲食，對嚴重貧血者可酌情輸入濃縮紅細胞。,（3）防治繼發(fā)感染：密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸變化，及時檢查血象，以便早期發(fā)現(xiàn)感染病灶?？深A(yù)防性應(yīng)用抗生素，首選青霉素、頭孢菌素等對腎功能損害小的藥物。如果已經(jīng)合

25、并感染，盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。,,5.恢復(fù)期繼續(xù)注意休息，逐漸增加活動量。加強營養(yǎng)，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。,6.合并癥的治療HFRS最常合并心衰、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥、出血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等合并癥，危重如顱內(nèi)出血者可迅速致死。按內(nèi)科急癥對癥治療并發(fā)癥對改善本病預(yù)后至關(guān)重要。,消化道出血的綜合處理,1選用抑酸藥或云南白藥口服，可試用去甲腎上腺素稀釋后口服(去甲腎上腺素4～5mg加入100ml水中，每日3次，每次30ml)。

26、口服凝血酶生長抑素(8肽、14肽等)持續(xù)靜脈滴注對于消化道出血效果良好。立止血靜脈用安絡(luò)血。有明顯出血者應(yīng)輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；因血小板數(shù)減少出血者，應(yīng)輸注血小板；如為DIC或繼發(fā)性纖溶亢進引起大出血則按所處DIC不同階段給予相應(yīng)處理；對血游離肝素增高者，可用魚精蛋白。,三早一就,如能早期診斷，按“三早一就”(即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療)原則進行綜合治療，大多數(shù)HFRS患者可以痊愈，對重癥及