腎綜合征出血熱課件

1、Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome HFRS,腎綜合征出血熱,健康花城小學(xué),Company Logo,,,案例,患者，男，27歲，農(nóng)民。因發(fā)熱、頭痛、腰痛、口鼻出血5天入院。20天前參加秋收(當(dāng)?shù)厥蠛Ρ容^嚴(yán)重)，5天前突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛，尤以腎區(qū)疼痛為甚。血壓80/50mmHg，體溫38.8℃。面色潮紅，呈醉酒貌。瞼結(jié)膜及咽部、頰粘膜充血、水腫并點(diǎn)狀出血。全身皮膚散在淤點(diǎn)、淤斑，腎區(qū)

2、叩痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 20X109/L，N：0.85，核左移，RBC 600X1012/L，Hb:256g/l。尿蛋白：+++，RBC：10/HP，可見各種管型。入院后搶救無效，終因循環(huán)、呼吸衰竭死亡。,Company Logo,,此患者診斷什么,？,Company Logo,講授目的和要求,1、掌握腎綜合癥出血熱的早期診斷及早期治療原則，如何進(jìn)行轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科。 2、熟悉腎綜合癥出血熱流行病學(xué)。 3、熟悉腎綜合癥的發(fā)病

3、機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后與預(yù)防。 4、掌握疾病診斷思路。,Company Logo,病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療預(yù)防,講授主要內(nèi)容,Company Logo,流行性出血熱,腎綜合征出血熱（Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome HFRS)又稱腎綜合征出血熱(epidemic hemorrhagic Fever ,EHF)，是由流行性出血熱病毒引起

4、的自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。廣泛分布于亞洲、歐洲等許多國(guó)家，如朝鮮、韓國(guó)、日本等國(guó)。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。,Company Logo,布尼亞病毒科（Bungaviridae）的漢坦病毒，統(tǒng)稱漢坦病毒。漢坦病毒至少可分為16型， WHO漢坦病毒參考中心認(rèn)定4型。我國(guó)：Ⅰ型漢灘病毒（野鼠型）、 Ⅱ型漢城病毒（家鼠型）。漢灘病毒感染病情>漢城病毒感染者重，毒力有關(guān)。,病原學(xué),Company

5、Logo,EHFV對(duì)乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感。不耐熱、不耐酸，37℃和PH5.0以下易滅活，56 ℃ 30min和100℃ 1min可滅活。對(duì)紫外線，酒精和碘酒等消毒劑敏感。,病原學(xué),Company Logo,病毒基因結(jié)構(gòu)及特征：漢坦病毒是由核心和表膜組成，其基因組位于核心部分，含有三段單股負(fù)鏈RNA。即大（L）、中（M）和小（S）三個(gè)基因斷。L－L片段基因只編碼一種蛋白質(zhì)，即RNA聚合酶。M－編碼包含G1和G2的兩個(gè)糖蛋白

6、的前體大蛋白→膜蛋白S－只編碼一種蛋白、核衣殼蛋白（結(jié)構(gòu)蛋白）NP,病原學(xué),Company Logo,病原學(xué),漢坦病毒包括： （1）核衣殼蛋白 （2）囊膜糖蛋白（G1、G2） （3）RNA聚合酶。糖蛋白――有較強(qiáng)的免疫原性和穩(wěn)定的抗原決定簇。抗原出現(xiàn)最早，有利早期診斷。蛋膜白――含中和抗原和血凝抗原，誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生具有保護(hù)作用的中和抗體。,Company Logo,,Company Logo,宿主動(dòng)物和傳染源為

7、多宿主性的自然疫源性動(dòng)物源性疾病約有170多種脊椎動(dòng)物自然感染漢坦病毒屬病毒。我國(guó)發(fā)現(xiàn)53種動(dòng)物攜帶本病毒。主要有嚙齒類：黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等；也包括貓、豬、狗、家兔等,流行病學(xué),Company Logo,宿主動(dòng)物與傳染源在中國(guó)主要宿主動(dòng)物和傳染源是：黑線姬鼠和褐家鼠，林區(qū)是大林姬鼠。EHF患者早期的血和尿中攜帶EHFV，雖然有個(gè)別病例接觸后感染，但人不是主要傳染源。,流行病學(xué),Company Logo,宿主動(dòng)物與

8、傳染源在中國(guó)主要宿主動(dòng)物和傳染源是：黑線姬鼠和褐家鼠，林區(qū)是大林姬鼠。EHF患者早期的血和尿中攜帶EHFV，雖然有個(gè)別病例接觸后感染，但人不是主要傳染源。,流行病學(xué),Company Logo,,,流行病學(xué),褐家鼠,黑線姬鼠,Company Logo,,黑線姬鼠,大林姬鼠,Company Logo,流行特征人群易感性：普遍易感，感染后僅小部分人發(fā)病，大部分人群處于隱性感染狀態(tài)。病后可獲得穩(wěn)固而持久的免疫，極少見到二次感染發(fā)病的報(bào)告

9、。人群隱性感染率2.5—4.3%。地區(qū)性：目前世界上32個(gè)國(guó)家有疫情發(fā)生，中國(guó)疫情最重，占世界總報(bào)數(shù)的90.94％，亞洲92.68％，其次俄羅斯、韓國(guó)、芬蘭。,流行病學(xué),Company Logo,流行特征季節(jié)性：一年四季均可發(fā)病，但有明顯的高峰季節(jié)。,流行病學(xué),Company Logo,流行特征周期性：本病發(fā)病率有一定周期性波動(dòng)，與宿主動(dòng)物生態(tài)學(xué)、動(dòng)物流行病學(xué)有關(guān)，同時(shí)與易感人群免疫狀況和接觸機(jī)會(huì)有密切關(guān)系。 黑線姬鼠為主要傳

10、染源的疫區(qū)，一般相隔數(shù)年有一次較大流行。人群分布：男多于女，青壯年多，農(nóng)民和工人多。,流行病學(xué),Company Logo,我國(guó)的流行情況80年代初，由于出現(xiàn)家鼠型出血熱爆發(fā)流行，使1985年和1986年發(fā)病總數(shù)超過10萬以上。90年代以來，仍保持在4萬~6萬, 病死率在3%以下。目前證實(shí)全國(guó)有29個(gè)省、自治區(qū)有本病的發(fā)生和流行。其中青海、新疆最為嚴(yán)重。 目前我國(guó)的流行趨勢(shì)是老的疫區(qū)病例逐漸減少，新的疫區(qū)則不斷增加。,流行病學(xué),

11、Company Logo,,,我國(guó)不同省市流行性出血熱疫區(qū)分布,Company Logo,EHFV進(jìn)入人體后隨血流侵入血管內(nèi)皮細(xì)胞，骨髓，肝，脾，肺，腎及淋巴結(jié)等組織，進(jìn)一步增殖后再釋放入血流引起病毒血癥。主要作用為： ①病毒直接作用引起細(xì)胞損害。 ②免疫作用：主要是 Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，即免疫復(fù)合物沉積于皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質(zhì)血管，是本病血管和腎臟損害的原因。其他Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)也參與，但地位有待于

12、研究。 ③各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用：其中IL－1和TNF能引起發(fā)熱，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。,發(fā)病機(jī)制,Company Logo,基本病變----全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死。主要體現(xiàn)在以下器官損害：腎：髓質(zhì)充血、出血、水腫；腎皮質(zhì)缺血而蒼白；腎小管變性受壓而變窄或閉塞。心： 右心房?jī)?nèi)膜下廣泛出血，鏡檢心肌纖維有不同程度變性、壞死，部分可斷裂。,病理解剖,Company Logo,后腹膜及縱隔：膠凍樣水腫

13、腦組織：腦實(shí)質(zhì)水腫和出血，神經(jīng)細(xì)胞腦垂體：腫大，前葉嚴(yán)重充血、出血和凝固性壞死。,病理解剖,Company Logo,彌漫性腫脹的腎臟,Company Logo,Company Logo,必備三大主癥：發(fā)熱、出血、腎損害潛伏期4~46d，一般7~14d，多數(shù)急起。發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀出血見于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一，嚴(yán)重出血是病死的主因之一急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性五期經(jīng)過,臨床表現(xiàn),Company

14、Logo,一、發(fā)熱期（持續(xù)3~5）(一）發(fā)熱：最早出現(xiàn)的必備癥狀（二）全身中毒癥狀： ①三痛：頭痛、腰痛、眼眶痛 ②消化道癥狀：腹痛、腹瀉、呃逆嘔吐，重者可有嘔血、便血。 ③神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、昏迷 等。,臨床表現(xiàn),Company Logo,（三）毛細(xì)血管損害——充血、出血、滲出水腫1.充血（三紅） (皮膚三紅)顏面、頸、胸潮紅（酒醉貌） (粘膜三紅)眼結(jié)膜、軟腭和咽部,臨床表現(xiàn),Company

15、Logo,2.出血：腔道-鼻衄、咯血、 黑便、血尿、 DIC-大片瘀斑和腔道出血等。,臨床表現(xiàn),Company Logo,粘膜-軟腭針尖樣出血點(diǎn),Company Logo,眼結(jié)膜呈片狀出血,Company Logo,皮膚-腋下和胸背部，條索 狀或搔抓樣瘀點(diǎn),Company Logo,Company Logo,Company Logo,3.滲出水腫：顱內(nèi)滲出水腫征球結(jié)膜、面部、眼瞼(三水腫征)腹水（四）腎損害：蛋白尿和管

16、型,臨床表現(xiàn),Company Logo,,尿呈膜狀物提示腎損害程度嚴(yán)重,二、低血壓休克期,4～6病日，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重 BP 末梢灌注不良 消化道、精神神經(jīng)癥狀、滲出加重、血液濃縮、 出血加重（DIC)、電解質(zhì)紊亂、ARDS、急性腎功能衰竭 難治性：＞24h，心、肝、腦、肺、腎兩衰以上,Company Logo,,三、少尿期,少尿：＜500ml/ 24h無尿：＜50ml/ / 24h時(shí) 間：發(fā)生于病程的5~8天，持續(xù)

17、2~5日主要表現(xiàn):尿毒癥 酸中毒 水電解質(zhì)紊亂 DIC,Company Logo,,四、多尿期,尿量從少尿增至>2000ml/日時(shí)間：多見于9~14病日，持續(xù)1日或數(shù)月 ①移行期：尿量500ml~2000ml ②多尿早期：尿量達(dá)2000ml以上 ③多尿后期：每日尿量＞3000ml多尿期危重癥：嚴(yán)重繼發(fā)感染、營(yíng)養(yǎng)障礙、繼發(fā)性休克、大

18、出血,Company Logo,,五、恢復(fù)期,尿量逐漸恢復(fù)到2000ml以下,需1~3個(gè)月恢復(fù)體力少數(shù)患者可有高血壓、腎功能障礙、垂體功能減退,Company Logo,,Company Logo,,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)白細(xì)胞：早期正常，第3病日后升高， 中性為 主；第4~5病日淋 巴為主,可見異型淋巴細(xì)胞（包括空泡、不規(guī)則和幼稚 ）紅細(xì)胞: 發(fā)熱后期及休克期明顯升高, 血紅蛋 白升高。血小板：可第二病日起開始減少,Compa

19、ny Logo,,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī)尿蛋白*：出現(xiàn)早、進(jìn)展快、時(shí)間長(zhǎng) 血尿管型尿膜狀物:蛋白＋脫落的上皮細(xì)胞+融合細(xì)胞；能檢EHF抗原。,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室檢查,凝血功能血小板減少 DIC的改變免疫學(xué)檢查特異性抗原：早期病人血清，周圍血中性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞， 尿沉渣融合細(xì)胞中可檢出病 毒抗原。特異性抗體： IgM：1：20陽性； IgG：1：40陽性,雙份

20、4倍增長(zhǎng)。,Company Logo,實(shí)驗(yàn)室檢查,血生化尿素氮、肌酐：升高酸堿: 發(fā)熱期：呼堿 休克期和少尿期：代酸電解質(zhì): Na+ 、Cl- 、 Ca++↓ K+不定,Company Logo,并發(fā)癥,腔道大出血及顱內(nèi)出血 大量胃腸道出血可導(dǎo)致休克，預(yù)后嚴(yán)重；大咯血可導(dǎo)致窒息；顱內(nèi)出血可產(chǎn)生突然抽搐、昏迷。心功能不全，肺水腫 多見于休克及少尿期，多在短期內(nèi)突然發(fā)

21、作，病情嚴(yán)重，有明顯高血容量征象。,Company Logo,并發(fā)癥,成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 多見于低血壓休克期及少尿期，由于休克被糾正后肺循環(huán)高壓有肺毛細(xì)血管通透性改變或由于補(bǔ)液過量，肺間質(zhì)水腫所致?；颊咝貝灐⒑粑鼧O度窘迫，兩肺有干濕性羅音，血?dú)夥治隹捎袆?dòng)脈血氧分壓顯著降低，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。繼發(fā)感染 少尿期至多尿期易并發(fā)肺炎、尿路感染、敗血癥及真菌感染等,Company Logo,診斷,診斷原則依據(jù)患者的流行病

22、學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的綜合判斷進(jìn)行診斷確診須有血清學(xué)或病原學(xué)檢查結(jié)果。,診斷時(shí)注意事項(xiàng),1、詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)檢查，不要遺漏重要體征。2、對(duì)病情全面分析，不要輕易否定診斷。3、HFRS盡管某些癥狀不突出，但仍具備HFRS的特殊癥狀、體征，以及血尿常規(guī)的特有表現(xiàn)。5、不典型病人，應(yīng)按出血熱處理，住院觀察，不住院者應(yīng)臥床休息，并隨訪觀察。6、不要隨意給解熱鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情。7、及時(shí)復(fù)查，逢尿必檢。,Company

23、Logo,診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)史 發(fā)病在EHF疫區(qū)及流行季節(jié)，或病前兩月內(nèi)（4-46d）有疫區(qū)旅居史，或病前兩月內(nèi)有與鼠類或其排泄物(尿、糞)/分泌物(唾液)直接或間接接觸史。,Company Logo,診斷,臨床表現(xiàn)早期癥狀和體征：發(fā)熱中毒癥狀（三痛）；充血（三紅） 、出血外滲（三水腫）、束臂實(shí)驗(yàn)陽性；典型病例有5期經(jīng)過；前三期可有重疊，并存在有大量五期不全的異型或輕型非典型病例潛伏期4－46d，一般7－14d，多數(shù)急

24、起，無前驅(qū)癥狀，少數(shù)緩起，前驅(qū)不典型。,Company Logo,診斷,臨床表現(xiàn)發(fā)熱是本病最早出現(xiàn)的必備癥狀。出血見于HFRS整個(gè)病程，程度輕重不一。嚴(yán)重出血是本病死亡的主要原因之一。急性腎衰大多可逆，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性腎損害。,Company Logo,診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查血檢查：早期WBC數(shù)低或正常，3～4病日后明顯增多，桿狀核細(xì)胞增多，出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞；血小板明顯減少。尿檢查：尿蛋白陽性，并迅速加重，伴顯微血尿、管型尿。

25、血清：特異性IgM抗體陽性?；謴?fù)期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍以上增高。病原學(xué)檢查：從病人血液白細(xì)胞或尿沉渣細(xì)胞檢查到EHF病毒抗原或EHF病毒RNA。,鑒別診斷,發(fā)熱：呼吸道感染、敗血癥、急性胃腸炎、菌痢。休克：其他感染性休克；少尿與腎炎、其他原因急性腎衰鑒別；腹痛與外科急腹癥；出血與其他原因的出血。,Company Logo,治療原則,綜合治療：早期抗病毒，中晚期對(duì)癥治療?！叭缫痪汀保涸缭\斷、早休息、早治療，就地就近

26、治療是關(guān)鍵。把好四關(guān)是治療本病的重要環(huán)節(jié)（休克、腎衰、出血、感染）。,發(fā)熱期治療,抗感染（抗病毒）:病初４天內(nèi)用病毒唑、干擾素減輕滲出：休息、降低血管通透性和脆性，維生素Ｃ、路丁、補(bǔ)液、后期用甘露醇。改善中毒癥狀：物理降溫、激素改善中毒癥狀。預(yù)防ＤＩＣ：低右、丹參減低血液粘滯性，低凝期可輸血小板，高凝期用肝素。,低血壓休克期治療,補(bǔ)充血容量：晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主。糾正酸中毒：５％碳酸氫鈉。血管活性物質(zhì)與激素：多巴胺、山莨菪

27、堿、地塞米松。,少尿期治療,原則：“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透” １、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡：區(qū)別腎前或腎性少尿，若為腎前性少尿應(yīng)靜脈補(bǔ)液，觀察尿量。若為腎性少尿應(yīng)限制液體量。日補(bǔ)液量：前一天的尿量＋嘔吐量＋５００～７００ｍｌ、可加用碳酸氫鈉、高滲糖為主，“寧少勿多”。　　　　減少蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥：高糖、高維生素、低蛋白飲食。,少尿期治療,促進(jìn)利尿：甘露醇、速尿、酚妥拉明、山莨菪堿。導(dǎo)瀉和放血療法：甘露醇、大黃口服；肺

28、水腫、心衰病人可放血。透析療法：腹透為主。透析指征：（1）少尿5天以上，無尿2天以上；（2）明顯氮質(zhì)血癥BUN>32mmol/L或每日上升7·15mmol/L；（3 ）血肌酐>530mmol/L有嚴(yán)重酸中毒；（4）高血容量綜合征有肺水腫、腦水腫；（5）血鉀>或= 6·5mmol/L，或每日上升1 mmol/L；,多尿期的治療,移行期和多尿早期同少尿期，多尿后期原則：*維持水電解質(zhì)平衡。

29、 *預(yù)防繼發(fā)感染。,恢復(fù)期的治療,原則：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、定期查腎功。,Company Logo,疾病防預(yù),監(jiān)測(cè)人間疫情監(jiān)測(cè) 包括及時(shí)掌握疫情，分析疫情動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，為及時(shí)采取預(yù)防措施提供依據(jù)，疫情登記要詳細(xì)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行個(gè)案調(diào)查和采血檢查抗體，以核實(shí)疫情。,Company Logo,疾病防預(yù),預(yù)防措施 采取以滅鼠防鼠為主的綜合性措施，對(duì)高發(fā)病區(qū)的多發(fā)人群及其他疫區(qū)的高危人群進(jìn)行疫苗接種。健康教育：必須

30、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)行廣泛的宣傳教育；,并發(fā)癥的處理,一、消化道出血的治療：血管損傷：止血敏、維生素K1；血小板減少：輸血小板、凝血因子；ＤＩＣ低凝期：血漿、血小板懸液；纖溶亢進(jìn)期：六氨基乙酸、止血芳酸；高凝期：肝素；尿毒癥引起出血：透析。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療：抽搐（安定、異戊巴比妥鈉）、腦水腫（甘露醇）。,并發(fā)癥的處理,三、心衰、肺水腫的治療：停止或控制液體、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜。四、ＡＲＤＳ：激素、高頻通氣、呼吸機(jī)進(jìn)行人工終末

31、正壓呼吸。五、防止繼發(fā)感染：選用對(duì)腎損害小的藥物。六、自發(fā)性腎破裂：外科手術(shù),Company Logo,疾病防預(yù),鼠間疫情監(jiān)測(cè) 逐漸查清疫區(qū)和非疫區(qū)宿主動(dòng)物的種類、分布、密度和帶毒率。并進(jìn)行宿主動(dòng)物帶毒率的動(dòng)態(tài)調(diào)查。 監(jiān)測(cè)地區(qū)：重要城市、港口和交通要道等。監(jiān)測(cè)時(shí)間：在本病高峰前進(jìn)行。 監(jiān)測(cè)對(duì)象和數(shù)量：家鼠、野鼠各100只以上，實(shí)驗(yàn)用大白鼠等也要定期檢查。,Company Logo,疾病防預(yù),監(jiān)測(cè)人間疫情監(jiān)測(cè)

32、 包括及時(shí)掌握疫情，分析疫情動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，為及時(shí)采取預(yù)防措施提供依據(jù)，疫情登記要詳細(xì)，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行個(gè)案調(diào)查和采血檢查抗體，以核實(shí)疫情。,Company Logo,疾病防預(yù),滅鼠防鼠：在整治環(huán)境衛(wèi)生，清除鼠類棲息活動(dòng)場(chǎng)所的基礎(chǔ)上開展以藥物滅殺為主的滅鼠措施。一般在流行高峰前半個(gè)月進(jìn)行；滅螨防螨：在秋季滅鼠可同時(shí)用殺蟲劑進(jìn)行滅螨，主要?dú)绮筷?duì)經(jīng)?；顒?dòng)地區(qū)的游離螨與鼠洞內(nèi)螨。,Company Logo,預(yù)防疾病,疫苗接種：對(duì)高發(fā)疫區(qū)的

33、青壯年，特別是高危人群(10歲以上)，應(yīng)在流行前一個(gè)月內(nèi)完成全程注射，于次年加強(qiáng)注射一針。,Company Logo,總 結(jié),?頭痛發(fā)燒像感冒 ?三疼三紅醉酒貌?皮膚粘膜出血點(diǎn) ?異性淋巴蛋白尿?五期經(jīng)過要記勞 ?治療就地又三早?預(yù)防滅鼠很重要 ?疾病常識(shí)要知曉,Company Logo,復(fù)習(xí)思考題,腎綜合癥出血熱傳播途徑腎綜合癥出血熱發(fā)熱期臨床特點(diǎn)腎綜合癥出血熱5期經(jīng)過腎綜合癥出血熱尿常規(guī)、血