干燥綜合征腎損害

1、干燥綜合癥腎損害,干燥綜合征(Sjogren’s Syndrome, SS)是一種以侵犯唾液腺，淚腺為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫病。由于它以外分泌腺體為靶器官，因此常被稱為自身免疫性外分泌腺體病(Autoimmune Exocrinopathy),SS的歷史,1888年，Hadden描述1例同時(shí)有淚液 及唾液缺乏的病人。1892年，Mikulicj 病 雙側(cè)腮腺，頜下腺和淚腺腫大 腮腺活檢示灶性淋巴細(xì)

2、胞浸潤(rùn),SS的歷史,1933年，Sjogren’s Syndrome 首次提出此病是一種系統(tǒng)性疾病1981年，Manthorp 提出： 原發(fā)干燥綜合征(Ⅰο SS) 繼發(fā)干燥綜合癥(Ⅱο SS),流行病學(xué),90％為女性病人發(fā)病年齡：30－40歲（最小9歲)從有自覺癥狀至確診要5－10年。國(guó)外老年人群IοSS發(fā)病率為3－4％國(guó)內(nèi)調(diào)查0.5%(全部人群),病因及發(fā)病機(jī)制(1),

3、遺傳因素 IοSS主要與 HLA－DR3 HLA－B8相關(guān) 希臘 HLA－DR5 日本 HLA－DRW53 男性 HLA－DRW52,病因及發(fā)病機(jī)制(2),外來(lái)病因 1·病毒感染： EB病毒 人類免疫缺陷病毒 皰疹病毒 2·性激素：,SS的

4、細(xì)胞免疫異常,CD5(+)B淋巴細(xì)胞為30－40％。外分泌腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以T細(xì)胞為主。 CD4(+)/CD45RO(+)的活化T細(xì)胞。CD4(+)細(xì)胞及B細(xì)胞釋放淋巴因子。NK細(xì)胞減少，功能下降。,SS 的體液免疫異常,高丙球蛋白血癥 γ球蛋白達(dá)58％， IgG,IgA, IgM 均高，IgG升高最顯著， IgG的升高為結(jié)締組織病中最顯著者。自身抗體： SSA(Ro) , SSB(La

5、) 類風(fēng)濕因子 IgM－RF 50％陽(yáng)性 抗心磷脂抗體(25％) 抗線粒體抗體(20％) 抗 dsDNA抗體(10％) 抗RNP抗體 CIC (80％陽(yáng)性) IL－2下降,IοSS 的免疫異常,IοSS的全身表現(xiàn),口干，齲齒。反復(fù)雙側(cè)性，交替性腮腺腫大。舌面干，有皸裂。眼干燥。皮膚紫癜樣皮疹，口腔潰瘍，雷諾氏現(xiàn)象，關(guān)節(jié)肌肉淋巴細(xì)胞增加及淋巴瘤。三系下降。,IοSS 的內(nèi)臟損害,腎臟

6、神經(jīng)系統(tǒng)：癜癇，神經(jīng)及意識(shí)障礙， 偏盲, 共濟(jì)失調(diào)。胃腸道： 65－70％患者有萎縮性胃炎。胰腺： 臨床癥狀輕微或亞臨床型胰腺炎。肝膽： 25％有肝損害。呼吸系統(tǒng)? 胸線異常－440％間質(zhì)損害 肺功能異常 60－70％ 小氣道功能異常

7、 彌散功能障礙 限制性通氣功能障礙。,干燥綜合癥的腎小球腎炎,發(fā)生機(jī)制：免疫復(fù)合物性腎炎。 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積 原位形成免疫復(fù)合物病理類型：MsPGN, MPGN, MN, FSGS, IgAN發(fā)生率： 較低，24

8、小時(shí)尿蛋白>0.5g者為3％發(fā)生時(shí)間：SS確診后1年－數(shù)年。臨床表現(xiàn)：一半為腎病綜合癥。腎功能： 良性，但也有慢性腎衰。,26例腎活檢的一般資料,性別：男3例，女23例，男：女＝1：7.7年齡：30 －59 歲，平均 40.9歲。病程：3 - 123個(gè)月，平均65個(gè)月。,26例SS腎活檢免疫熒光結(jié)果,26例SS病理學(xué)診斷,腎功能不全者5例,* 上述病例均伴有間質(zhì)纖維化及小管萎縮,26例SS患者24小時(shí)蛋白尿排出量,

9、尿蛋白陽(yáng)性率 (21/ 26) 76.9%,SS的間質(zhì)小管損害,機(jī)制：免疫復(fù)合物及細(xì)胞免疫介導(dǎo)早期癥狀： 腎小管濃縮功能障礙 腎小管酸中毒 20－25％ 以遠(yuǎn)端型多見 可有范可尼綜合癥,SS的腎功能異常,以往認(rèn)為，SS患者的腎功能不全少見， 但隨著病例報(bào)告的不斷增加，發(fā)生腎功 能不全者也屢有報(bào)告。發(fā)生腎功能不全 的主要原因是由于間質(zhì)性腎炎，少數(shù)是 由于腎小球疾病，對(duì)原發(fā)病治療

10、不及時(shí) 是導(dǎo)致CRF的主要原因。,病例資料(1),1983年1月至1998年3月在我院住院的原發(fā)干燥綜合癥患者共106例。其中男14例，女92例，男：女＝1:6.6, 年齡21－72歲，平均年齡48.1歲。,病例資料(2),其中出現(xiàn)腎功能不全者21例，男5例，女16例，男：女＝1：3.2，年齡27－72歲，平均年齡50.5歲。干燥綜合癥至出現(xiàn)腎功能不全的時(shí)間，2個(gè)月至40年，平均7.44年，其中6例已進(jìn)展至尿毒癥。,全組106例

11、患者， 男：女＝1: 6.6腎功能正常組患者，男：女＝1: 8.4腎功能不全組患者，男：女＝1: 3.2,腎功能正常及不全組年齡比較,與腎功能正常組比較P<0.05,腎功能正常組患者，71例(83.5%)尿蛋白陰性。腎功能不全組，3例(14.3%)尿蛋白陰性，13例(61.9%)24小時(shí)尿蛋白 <1.5g，5例 (23.8%)24小時(shí)尿蛋白≥1.5g, 其中3例為腎病綜合癥。,兩組患者γ球蛋白結(jié)果,* 與腎功

12、能正常組比較 P<0.05,腎功能的改變及與治療的關(guān)系,腎功能不全組21例病人，SS起病至出現(xiàn) 慢性腎功能不全的時(shí)間為2個(gè)月－40年， 平均7.44年。6例進(jìn)展至尿毒癥，其中 2例初次就診時(shí)就已為尿毒癥，4例患者 自腎功能不全發(fā)展至尿毒癥的時(shí)間為 1年－13年，平均6.5年。,腎功能不全組(未進(jìn)展至尿毒癥)15例病人，5例僅接受對(duì)癥治療，9接受了激素加環(huán)磷酰胺治療，1例接受環(huán)孢霉素A治療。8例病人(包括環(huán)孢霉素

13、A治療患者)治療后血清肌酐較治療前下降。,腎功能不全組(已進(jìn)展至尿毒癥)6例病人 在出現(xiàn)慢性腎功能不全前均未行激素加 免疫抑制劑治療。在出現(xiàn)明顯腎功能損 害后始用激素(強(qiáng)的松0.8-1mg/kg/day) 治療，2例病人治療后肌酐無(wú)明顯變化 4例病人治療后血清肌酐下降， 但半年 至1年后又逐漸升高。,結(jié) 論,(1)原發(fā)干燥綜合癥導(dǎo)致腎功能不全并 不少見，本組病例發(fā)生率為19.8%。,結(jié) 論,(2)原發(fā)

14、干燥綜合癥患者易發(fā)生腎功能不全 的因素有： 男性患者 年齡大 大量尿蛋白 血γ球蛋白水平偏高 未及時(shí)行激素或免疫抑制劑治療,結(jié) 論,(3)在干燥綜合癥患者出現(xiàn)腎功能不全的 早期及時(shí)使用激素加環(huán)磷酰胺治療， 可改善其腎功能不全狀態(tài)。 (4) 在腎功能不全失代償期或尿毒癥期， 用大劑量激素可逆轉(zhuǎn)腎功能，延緩其

15、 CRF的進(jìn)程。,原發(fā)干燥綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1),1991年協(xié)和風(fēng)濕病科制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）口干燥癥：·含糖試驗(yàn)或唾液流率測(cè)定。·腮腺導(dǎo)管造影。·下唇腺活檢。 三項(xiàng)中至少有兩項(xiàng)異常。,SS的診斷,淚腺功能的測(cè)定方法 濾紙?jiān)囼?yàn) 角膜染色 BUT唾液腺功能測(cè)定：

16、 含糖試驗(yàn)測(cè)唾液流率 腮腺造影,SS的治療,腎上腺皮質(zhì)激素 Pred 0.5 mg /kg /day 1 mg / kg /day細(xì)胞毒藥物 環(huán)磷酰胺其它免疫抑制劑 環(huán)孢霉素A加強(qiáng)治療 環(huán)磷酰胺沖擊 強(qiáng)的