干燥綜合征ppt課件

1、概述,,以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)、外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤為特征的全身性自身免疫病 易感人群：年齡40-60歲，男:女為1 : 9, 我國患病率0.77%，老年人5% 臨床特點： 1. 口眼干燥為主要特點 2. 多系統(tǒng)損害：肺、肝、腎、 淋巴系統(tǒng)等 病因： 1

2、. 病毒：EBV、 CMV、HTLV-1、 HCV、HIV 2. 遺傳：HLA-B8、-DR3、 -DW52、DQA1*0501 原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,原發(fā)性干燥綜合征的年齡分布,年齡 北京患者 Pavlides

3、 （186例）% （希臘患者47例）% 1-10 0.9 011-20 2.6 021-30 9.5 4.331-40 22.4 12.841-50

4、 27.6 19.151-60 24.1 40.461-70 11.2 17.071-80 0.9 6.4,,,,,,,,骨科,風(fēng)濕免疫科,,眼科,血液科,消化科,原發(fā)干燥綜合征,口腔科,腎內(nèi)科,呼吸科,

5、涉及多個學(xué)科,概述臨床表現(xiàn)診斷治療病例分析,2024/4/3,Sjogren's syndrome,7,干燥綜合征（Sjogren's syndrome）,SS是一種系統(tǒng)性自身免疫病。主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官，產(chǎn)生各種各樣的臨床癥狀，典型臨床表現(xiàn)為口、眼干燥。(ocular, oral-salivary)受累器官中可見淋巴細(xì)胞浸潤，血清中可見多種自身抗體。本病起因隱襲，進展緩慢，一般預(yù)后良好。

6、,2024/4/3,Sjogren's syndrome,8,pSS表現(xiàn)的發(fā)生率,外分泌腺體 血管炎 B淋巴細(xì)胞增殖,受損組織大量淋巴細(xì)胞浸潤,病 理,2024/4/3,Sjogren's syndrome,10,外分泌腺體受累癥狀-口干燥癥 (xerostomia),口干：主

7、訴口腔干燥，講話難以持續(xù)數(shù)分鐘。平時水杯不離手，難以進食干燥食品，食渣常粘著在口腔黏膜表面，必須用湯水送下。檢查可見唾液池內(nèi)無唾液，口腔黏膜干燥，舌面干裂，舌質(zhì)暗紅，舌乳頭萎縮。齲齒多，牙冠變黑，牙質(zhì)呈片狀剝落，牙殘根多。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,11,SjÖgren syndrome -干燥分葉狀舌和口角炎,2024/4/3,Sjogren's syndrome,12,由于唾液

8、減少,導(dǎo)致口舌干燥是本病的特征性表現(xiàn)。舌質(zhì)深紅,齲齒常見。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,13,SjÖgren syndrome –猖獗齒,2024/4/3,Sjogren's syndrome,14,唾液腺腫大（salivary gland enlargement）：約40%的pSS患者可出現(xiàn)腮腺及頜下腺彌漫性腫大伴疼痛及壓痛，其中以腮腺腫大更為多見。腮腺腫大可為單側(cè)或雙側(cè)，可多次出

9、現(xiàn)。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,15,干燥綜合征—腮腺腫大(parotid gland enlargement),2024/4/3,Sjogren's syndrome,16,外分泌腺體受累癥狀-眼干(ophthalmoxerosis),患者常主訴眼易疲勞，畏光，眼瞼有灼燒、干澀感。嚴(yán)重者哭時無淚眼分泌。檢查可見角、結(jié)膜干燥，欠光澤。球結(jié)膜血管擴張、角膜周圍充血，有黃白色粘稠絲狀分泌物，偶見

10、淚腺腫大。其它外分泌腺體受累--由于汗腺分泌減少，可出現(xiàn)皮膚干燥、搔癢及脫屑；陰道分泌物減少，可出現(xiàn)瘙癢、燒灼感及交媾困難等癥狀。,正常情況下，上瞼在眼球上滑動，中間有一層由水、蛋白和粘蛋白構(gòu)成的淚膜,,,,眼眶,眼瞼,淚膜,,,當(dāng)淚膜缺失時，上瞼黏附在眼球表面，牽涉角膜和結(jié)膜,,,,眼眶,眼瞼,淚膜,,,2024/4/3,Sjogren's syndrome,19,孟加拉紅染色(Rose bengal score)顯示角膜

11、和結(jié)膜下部出現(xiàn)紅紫色斑點，這是典型的干燥綜合征的表現(xiàn)。表示由于眼淚減少，角膜有擦傷,血管炎,紫癜樣皮疹腎小球神經(jīng)系統(tǒng)肺肌肉雷諾現(xiàn)象,,2024/4/3,Sjogren's syndrome,21,系統(tǒng)性癥狀,關(guān)節(jié)--70％SS病人在其病程中可有關(guān)節(jié)痛，但出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎者僅占10%。拍片多無關(guān)節(jié)間隙狹窄或骨質(zhì)破壞等征象。 皮膚--Raynaud‘s現(xiàn)象見于35％的SS患者，且常先于SS多年出現(xiàn)，表現(xiàn)為手腫脹等，一般不發(fā)

12、展為指（趾）端潰瘍及組織萎縮 。--其他皮膚表現(xiàn)有紫癜和結(jié)節(jié)紅斑。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,22,2024/4/3,Sjogren's syndrome,23,高球蛋白血癥性皮疹,2024/4/3,Sjogren's syndrome,24,系統(tǒng)性癥狀-呼吸系統(tǒng) (pulmonary disease),鼻、咽、氣管、肺均可受累，表現(xiàn)多種多樣，受損的主要病理基礎(chǔ)是呼吸道黏膜淋巴細(xì)胞

13、浸潤及外分泌腺萎縮。肺間質(zhì)性病變多無明顯臨床癥狀， 25%表現(xiàn)為活動后氣喘。肺功能和高分辨CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期肺間質(zhì)性病變；偶有肺動脈高壓和胸膜炎。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,25,肺間質(zhì)纖維化(pulmonary interstitial fibrosis)纖維性肺泡炎,2024/4/3,Sjogren's syndrome,26,系統(tǒng)性癥狀-消化系統(tǒng),干燥綜合征患者可因咽、食管干燥或

14、食管運動異常引起咽下困難。惡心、上腹不適亦是常見癥狀。黏膜活檢顯示食管黏膜萎縮，慢性萎縮性胃炎，胃和小腸黏膜下層間質(zhì)大量淋巴細(xì)胞浸潤。干燥綜合征患者可有胃酸分泌低下，低胃蛋白酶血癥，低VitB12血癥，高胃泌素血癥，部分病人存在抗壁細(xì)胞抗體。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,27,系統(tǒng)性癥狀-消化系統(tǒng),常合并肝損害，25％表現(xiàn)有肝大，5%抗線粒體抗體陽性，70%肝酶和堿性磷酸酶升高，部分出現(xiàn)黃疸。肝

15、組織活檢顯示肝內(nèi)膽管炎，門靜脈區(qū)有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤。國外報道52%~100%有原發(fā)性膽汁性肝硬化、35%~42%慢性活動性肝炎及24%~38%隱匿性肝硬化合并干燥綜合征。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,28,系統(tǒng)性癥狀-腎臟 (Renal involvement),10％患者有腎臟受累的臨床表現(xiàn)，但30％的患者有尿酸化試驗異常。腎臟最常見的病理改變?yōu)殚g質(zhì)性淋巴細(xì)胞浸潤，腎小管萎縮和纖維化。臨

16、床表現(xiàn)：①低血鉀；②腎性尿崩癥；③腎小管酸中毒；④腎性骨?。虎菝谀蛳到Y(jié)石或腎組織鈣化，出現(xiàn)腎絞痛，甚至影響腎功能。近端腎小管受損、Fanconi綜合征少見。可表現(xiàn)為腎小管酸中毒、腎性糖尿、氨基酸尿。此外，腎炎雖然少見，但亦有報道。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,29,腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤,2024/4/3,Sjogren's syndrome,30,系統(tǒng)性癥狀-神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)系統(tǒng)受損的病理基礎(chǔ)為

17、血管炎和單核細(xì)胞浸潤。周圍神經(jīng)（10%~43%）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)（5%）。外周神經(jīng)受累可表現(xiàn)為肢體麻木、感覺運動障礙、腱反射低下等。顱神經(jīng)受損常累及單個神經(jīng)。CNS受損可表現(xiàn)為輕偏癱、半側(cè)感覺缺失、癲癇、運動障礙、橫貫性脊髓病，部分病人可出現(xiàn)彌漫性腦損傷，表現(xiàn)為腦病、無菌性腦膜炎、癡呆等。,總結(jié)——干燥綜合征的11大癥狀,五官——口干、眼干、猖獗齒、腮腺炎四肢——皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛系統(tǒng)損傷——血液系統(tǒng)累及、腎小管酸中毒、自免肝

18、、肺纖維化,2024/4/3,Sjogren's syndrome,32,大約1/4病人有輕度的慢性貧血，10％患者WBC減少，Plt減少較少見。80％患者出現(xiàn)高γ球蛋白血癥。40%~60%類風(fēng)濕因子陽性。80~90％的SS患者ESR升高，相比之下，CRP水平常正常。,實驗室檢查,2024/4/3,Sjogren's syndrome,33,實驗室檢查,SS患者可出現(xiàn)多種自身抗體。50?80％ANA (Antinu

19、cler antibodies)陽性，但其ANA譜與其他CTD不同，以抗SSA/Ro(anti-Ro)和抗SSB/La(anti-La)抗體的陽性率最高，分別為45％和20％（免疫雙擴散法）。少數(shù)病人其他自身抗體亦可陽性，如抗線粒體抗體、抗甲狀腺抗體陽性。。,輔助檢查,2024/4/3,Sjogren's syndrome,35,淚腺功能及形態(tài)的測定方法,(1)淚液流量測定（Schirmer‘s test）：取長35mm，寬5

20、mm的濾紙條，在距一端5mm處折疊，將折疊端置于眼下結(jié)膜穹隆的外1/3與中1/3連接處，閉目5分鐘，取出濾紙，從折痕處開始測量濕潤長度，小于10mm為異常。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,36,淚腺功能及形態(tài)的測定方法,(2）淚膜破裂時間（the break-up time）:向患者眼內(nèi)滴入0.125%熒光素溶液一滴，囑患者眨眼數(shù)次，然后向前平視。用裂隙燈（鈷濾光片，3mm寬光線）掃視角膜，記錄淚膜出現(xiàn)

21、破裂的時間，少于10秒為陽性。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,37,淚腺功能及形態(tài)的測定方法,(3)活體染色：將熒光素和虎紅（rose Bengel）混合液（均為１％）一滴滴入受試者眼內(nèi)，囑其眨眼５分鐘，然后用生理鹽水沖洗，在裂隙燈下檢查角膜上的染色點數(shù)目，大于10個為陽性。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,38,Rose Bengal staining,(a) In a

22、 normal volunteer and (b) in a patient with Sjögren‘s syndrome; retention of the stain in the cornea（角膜） is apparent.,2024/4/3,Sjogren's syndrome,39,唾液腺功能及形態(tài)的測定方法,（1）自然唾液流率：病人靜坐，留取10分鐘的唾液，離心去沉淀，測定流率。干燥綜合征患者唾液流率減

23、少，然而流率測定與患者年齡、性別、服藥、當(dāng)天的時間等因素有關(guān)。在我國，＜40歲，應(yīng)＞0.1ml／分；＞40歲應(yīng)＞0.06ml／分。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,40,唾液腺功能及形態(tài)的測定方法,(2)腮腺造影：可能出現(xiàn)下列異常：①分支導(dǎo)管呈顆粒狀擴張，顆粒直徑小于1mm，大小一致，分布均勻，中間分支導(dǎo)管減少；②分支導(dǎo)管呈小球狀擴張，直徑大小不一，多數(shù)大于1mm，分支導(dǎo)管基本消失；③擴張的小球體融

24、合成囊狀；④腮腺不規(guī)則充盈；⑤分泌期有造影劑潴留。(3)同位素造影:靜脈注射99Tc 60分鐘后，觀察99Tc到達各唾液腺的量及排泌泄的速度。,正常腮腺造影,干燥綜合征患者腮腺造影,2024/4/3,Sjogren's syndrome,41,腮腺造影側(cè)位像和切線位像:可見彌散性導(dǎo)管擴張和局灶性擴張,融合的腺泡導(dǎo)致斑點狀和球形影.,2024/4/3,Sjogren's syndrome,42,唾液腺活檢,(4)下唇活

25、檢： Chisholm根據(jù)口唇活檢材料，將淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞的浸潤程度分為０~Ⅳ級。在４mm2的觀察范圍內(nèi)，０級無淋巴細(xì)胞浸潤；Ⅰ級有輕度淋巴細(xì)胞浸潤；Ⅱ級有中度淋巴細(xì)胞浸潤；Ⅲ級有一個灶；Ⅳ級多于一個灶。所謂灶指的是有50個以上淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞聚集在一起。Ⅲ級以上者為異常。,唾液腺功能及形態(tài)的測定方法,2024/4/3,Sjogren's syndrome,43,Labial Minor Salivary Gland,概述

26、臨床表現(xiàn)診斷治療,I. 口干：3項中超過1項 1. 口干>3月；2. 成年后反復(fù)或持續(xù)腮腺腫大；3. 咽干食需水幫助II. 眼干： 3項中超過1項 1. 眼干持續(xù)3月以上; 2. 時常眼睛發(fā)澀; 3. 每天至少用三次人工眼淚III. 眼干體征：以下檢查超過1項陽性 1. Schirmer試驗陽性; 2. 孟加拉紅角膜染色陽性IV. 唇腺活檢：>1個淋巴細(xì)胞浸潤灶V. 唾液腺檢查：以

27、下檢查超過1項陽性 1. 唾液流率＋；2. 腮腺造影＋；3. 唾液腺同位素掃描＋VI. 自身抗體： 抗SSA和/或SSB抗體陽性,,,* 1. pSS：有下述兩項中任1項： a. I-VI中4 項以上 (IV 或VI 必備) ； b. III-VI 中3 項陽性 2. sSS：CTD ＋I、II 中任1 項＋III-V 中任2 項 3. 除外：放療史，丙肝等。,,,—Ann Rheum Di

28、s 2002;61:554-558,,干燥綜合征Euro-US分類標(biāo)準(zhǔn)(2002年),ACR 2012干燥綜合征的分類標(biāo)準(zhǔn),（1）血清抗SSA和/或抗SSB抗體（+），或者類風(fēng)濕因子RF陽性同時伴ANA≥1：320；（2）OSS染色評分方法（ocular staining score）≥3分；（3）唇腺病理活檢示淋巴細(xì)胞灶≥1個/4mm2 (4mm2 組織內(nèi)至少有50個淋巴細(xì)胞聚集)。以上三項滿足2項或2項以上，且除外頸、頭面部放

29、療史、丙型肝炎病毒感染、獲得性免疫缺陷病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變性、移植物抗宿主病、IgG4相關(guān)疾病，即可診斷為為干燥綜合征。,概述發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,2024/4/3,Sjogren's syndrome,48,治療,目前尚無肯定的藥物可改變其病程，也無法恢復(fù)已損壞的腺體?？煞譃閷诟?、眼干和腺外組織器官的治療。主要治療是替代和對癥治療。,眼干(ophhalmoxerosis)的治療,眼干是一個多因素疾病，常伴有淚

30、膜滲透壓增高和眼表面炎癥。目前治療眼干的主流藥物仍是人工淚。由于淚液性質(zhì)復(fù)雜，人工淚很難與淚液完全一樣，但各藥商通過改變?nèi)斯I的組分、粘滯度和滲透壓而改善其質(zhì)量。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,49,2024/4/3,Sjogren's syndrome,50,淚道拴塞淚點灼燒,蓖麻油,口服的促分泌制劑,人工淚類固醇眼藥水環(huán)胞霉素亞麻油促粘蛋白分泌劑,熱敷濕房濕化器雄激素眼藥

31、水,環(huán)戊硫酮,藥理作用:本品可顯著增加毒蕈堿受體的數(shù)量，明顯提高腺體（如唾液腺、淚腺）的分泌量。治療干燥綜合癥，可明顯改善口、眼、鼻及陰道黏膜干燥癥狀；可拮抗由阿托品等,2024/4/3,Sjogren's syndrome,51,M受體拮抗劑所致唾液腺分泌抑制，糾正服用某些藥品（抗高血壓藥、利尿劑、安定劑、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥、抗帕金森病藥等）導(dǎo)致的藥源性口干癥及口咽區(qū)放療后引起的口干癥。,環(huán)戊硫酮,用法用量：口服，一日3次

32、，一次25mg/片,或遵醫(yī)囑。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)少，偶可出現(xiàn)軟便，如持續(xù)出現(xiàn)，可將劑量由每日3片減為每日2片。禁        忌：黃疸、肝硬化、膽道及總膽管有閉塞者禁用；孕婦禁用。注意事項：服藥期間，尿液可呈黃色，屬正?，F(xiàn)象；甲狀腺功能亢進患者慎用本品。,2024/4/3,Sjogren's syndrome,52,2024

33、/4/3,Sjogren's syndrome,53,2024/4/3,Sjogren's syndrome,54,免疫調(diào)節(jié)劑或抑制劑對pSS干燥癥狀的治療作用,2024/4/3,Sjogren's syndrome,55,2024/4/3,Sjogren's syndrome,56,治療SS的實質(zhì)臟器受累,2024/4/3,Sjogren's syndrome,57,治療SS的實質(zhì)臟器受累,20

34、24/4/3,Sjogren's syndrome,58,1. 方法： 免疫吸附、單個核細(xì)胞清除、血漿置 換等，1次/W ×4 - 8。 2. 適應(yīng)癥：正規(guī)治療無效, 免疫球蛋白明顯增高, 多種自身抗體陽性等。 3. 療效： 對重癥SS有明顯療效，副作用少。 4. 聯(lián)合治療：聯(lián)合DMARDS治療，