流行性出血熱講座

1、流行性出血熱王勤英山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院感染病科,流行性出血熱(EHF)屬于病毒性出血熱中的腎綜合征出血熱(HFRS)。為自然疫源性疾病，鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。我國為重疫區(qū)。,,概述,一、病原學二、流行病學三、發(fā)病機制與病理解剖 四、臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、并發(fā)癥七、診斷與鑒別診斷八、治療及預后九、預防,,,,病原學,,流行性出血熱,,,流行性出血熱,,病原學,流

2、行性出血熱病毒(EHFV)，屬布尼亞病毒科的漢坦病毒屬。為負性單鏈RNA病毒，根據(jù)血清學檢查，漢坦病毒至少可分為16型，即Ⅰ型漢灘病毒（野鼠型）；Ⅱ型漢城病毒（家鼠型）；Ⅲ型普馬拿病毒（棕背平型）；Ⅳ型希望山病毒（田鼠型）；以上四型是經(jīng)WTO漢坦病毒參考中心認定。,,流行性出血熱,,病原學,我國所流行的主要是漢灘病毒和漢城病毒。目前認為漢灘病毒感染者病情重于漢城病毒感染者，可能與病毒毒力較強有關。,,,流行病學,,流行性出血熱,,,流行

3、性出血熱,,流行病學,我國發(fā)現(xiàn)53種動物攜帶本病病毒，主要是嚙齒類動物，如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，其他動物包括貓、豬、狗、家兔等。在我國黑線姬鼠和褐家鼠為主要宿主動物和傳染源，林區(qū)則是大林姬鼠。人不是主要傳染源。,（一）宿主動物與傳染源,,黑線姬鼠,褐家鼠,大林姬鼠,紅背平鼠,棕背平鼠,,流行性出血熱,,流行病學,,（二）傳播途徑,1. 呼吸道傳播 攜帶病毒的鼠類的排泄物污染塵埃后形成氣溶膠，能通過呼吸道而感染人體。2.

4、消化道傳播 進食被攜帶病毒的鼠類的排泄物所污染的食物，可經(jīng)口腔及胃腸粘膜而感染。,,流行性出血熱,,流行病學,,（二）傳播途徑,3. 接觸傳播 被鼠咬傷或破損傷口接觸帶病毒的鼠類血液和排泄物亦可導致感染。4. 母嬰傳播 孕婦感染本病后，病毒可經(jīng)胎盤感染胎兒。5. 蟲媒傳播 寄生于鼠類身上的革螨或恙螨有傳播作用。,,流行性出血熱,,流行病學,（三）流行特征,1. 地區(qū)性 主要分布于亞洲，我國疫情最重，目前我國的流行

5、趨勢是老疫區(qū)病例逐漸減少，新疫區(qū)病例不斷增加。2. 季節(jié)性和周期性 黑線姬鼠傳播者流行季節(jié)為11至次年1月份為高峰，5～7月為小高峰。,,流行性出血熱,,流行病學,（三）流行特征,2. 季節(jié)性和周期性 家鼠傳播者流行季節(jié)3～5月為高峰。林區(qū)姬鼠為傳染源者流行高峰在夏季。3. 人群分布 以男性青壯年農(nóng)民和工人發(fā)病較多。,各種傳染源所致出血熱的發(fā)病季節(jié),人群普遍易感，病后能獲得持久性免疫，再次感染發(fā)病者罕見。,,流行性出血熱

6、,,流行病學,（四）易感性,,,發(fā)病機制與病理解剖,,流行性出血熱,,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（一）發(fā)病機制,1. 病毒直接作用 主要依據(jù)是： 臨床上患者有病毒血癥期，且有相應的中毒癥狀； 不同血清型的病毒，所引起的臨床癥狀輕重也不同； EHF患者幾乎所有的臟器組織中，均能檢出EHF病毒抗原，而且有抗原分布的細胞，往往發(fā)生病變；,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（一）發(fā)病機制,1. 病毒直接

7、作用 主要依據(jù)是： 體外培養(yǎng)正常人骨髓細胞和血管內(nèi)皮細胞，在排除細胞免疫和體液免疫作用的情況下，感染EHFV后出現(xiàn)細胞膜和細胞器的損害。說明細胞損害是EHFV直接作用的結(jié)果。,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（一）發(fā)病機制,2. 免疫作用 Ⅲ型變態(tài)反應—本病患者早期血清補體下降，血循環(huán)中存在特異性免疫復合物。是本病血管和腎臟損害的原因。 Ⅰ型變態(tài)反應—本病早期特異性IGE抗體升高，其上升水平與肥大細胞脫顆粒陽性

8、率呈正相關；,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（一）發(fā)病機制,2. 免疫作用 Ⅱ型變態(tài)反應— EHF患者血小板中存在免疫復合物。提示臨床上血小板的減少和腎小管的損害與有關； Ⅳ型變態(tài)反應—電鏡觀察發(fā)現(xiàn)淋巴細胞攻擊腎小管上皮細胞，認為病毒可以通過細胞毒T細胞的介導損傷機體細胞。,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（一）發(fā)病機制,3．各種細胞因子和介質(zhì)的作用 EHFV能誘發(fā)機體的巨嗜細胞和T細胞等釋放各種細胞

9、因子和介質(zhì)等引起臨床癥狀和組織損害。,,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,休克,原發(fā)性休克 ：早期的3-7日出現(xiàn)低血壓休克。主要 是由于血管通透性增加，血漿外滲，使血容量下降；此外由于血漿外滲而使血液濃縮，血液粘稠度升高和DIC的發(fā)生，使血液循環(huán)淤滯，因而進一步降低有效血容量。,,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,休克,繼發(fā)性休克：少尿期以后發(fā)生的休克。主要是大出血，繼發(fā)感染和多尿期水與電解質(zhì)補充不夠，導致有效血容量不足。,,,

10、流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,出 血,血管壁的損傷血小板減少和功能障礙肝素類物質(zhì)增加DIC所致的凝血機制異常尿毒癥引起凝血功能障礙等因素加重出血。,,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,急性腎功能衰竭,腎血流不足腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷腎間質(zhì)水腫和出血腎小球微血栓形成和缺血性壞死腎素、血管緊張素的激活腎小管管腔被蛋白、管型所阻塞等,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（二）病理解剖,1.血管病變 主要

11、發(fā)生于小血管（小動脈、小靜脈和毛細血管）。內(nèi)皮細胞腫脹、變性和壞死。管腔內(nèi)可有微血栓形成。由于廣泛性小血管病變和血漿外滲使周圍組織水腫和出血。,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（二）病理解剖,2.腎臟病變 臟器中腎臟病變最明顯。腎臟腫大，腎脂肪囊水腫、可見出血點和瘀斑。3.心臟病變 最常見為右心房內(nèi)膜下廣泛出血，以右心耳最重，可深達肌層或心外膜下。,4. 腦垂體及其他臟器病變 腦垂體腫大，呈灰紅色，前葉明顯充血、出血和凝

12、固性壞死。丘腦下部細胞的變性較顯著。后腹膜及縱膈有膠凍樣水腫。肝、胰、肺、胃腸道、脾、淋巴結(jié)和腦組織均有不同程度的充血、出血和細胞、壞死。,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（二）病理解剖,5. 免疫組化檢查 小血管、毛細血管的內(nèi)皮細胞及肺、肝、腎、腦、胸腺、淋巴結(jié)、胃、腸、胰等臟器組織中均能檢出EHF病毒抗原。,,流行性出血熱,,發(fā)病機制與病理解剖,（二）病理解剖,,,臨床表現(xiàn),,流行性出血熱,,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),潛

13、伏期4～46天，一般為7～14天，以2周多見。典型病例病程中有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期的5期經(jīng)過，非典型和輕型病例可以出現(xiàn)越期現(xiàn)象，而重型患者則可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間互相重疊。,,,,（一）發(fā)熱期,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),發(fā)熱 —,,起病急，發(fā)熱常在39℃-40℃之間，以稽留熱和弛張熱多見。熱程多數(shù)為3-7天。,全身中毒癥狀—,胃腸道：食欲不振、惡心、嘔吐等神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄等,（一）發(fā)熱

14、期,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),毛細血管損害—,充血：三紅—顏面、頸部、上胸滲出：三痛—頭痛、腰痛、眼眶痛出血：皮膚（腋下）粘膜（軟腭）,腎損害—,有蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等,球結(jié)膜出血,胸部皮膚出血點,（二）低血壓休克期,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),一般發(fā)生于4～6病日，遲者8～9病日。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降，少數(shù)體溫正常后出現(xiàn)休克，這與一般感染性疾病不同，熱退病情反而加重是本病的特點。,（二）低血壓休克期,,流行

15、性出血熱,,臨床表現(xiàn),本期持續(xù)時間短者數(shù)小時，長者可達6天以上，一般為1～3天。其持續(xù)時間長短與病情輕重、治療措施是否及時和正確有關。休克出現(xiàn)越早，則病情越重，而治療越晚及休克時間越長，則預后越差。,（三）少尿期,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),少尿期一般發(fā)生在5～8病日。一般持續(xù)2～5天。少尿是本病發(fā)展的極期。少尿期的主要表現(xiàn)是尿毒癥，酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂。重者可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。臨床表現(xiàn)為：,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),（三

16、）少尿期,1.消化道癥狀 厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。2.神經(jīng)精神癥狀 有頭暈、頭痛、甚至煩躁、譫妄、抽搐。3.出血及貧血 4.酸中毒 表現(xiàn)為呼吸增快，重者出現(xiàn)kussmaul深大呼吸。,5.水、電解質(zhì)代謝紊亂（1）高鉀血癥 （2）低鈉、低鈣血癥6. 滲出性水腫 酸中毒可影響心肌收縮力，增加血管通透性，使組織水腫加重，嚴重時出現(xiàn)腹水、肺水腫、腦水腫及高血容量綜合征。,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),（三）少尿期,7.

17、 高血容量綜合征 體表靜脈充盈，脈搏洪大，血壓增高，脈壓差增大和心率增快等，可誘發(fā)心衰、肺水腫。8. 高血壓 主要為腎臟受損所致，其輕重與腎損程度呈正比。少尿持續(xù)時間越長，病情越重，氮質(zhì)血癥上升越明顯，預后越嚴重。,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),（三）少尿期,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),多數(shù)患者少尿期后進入多尿期，一般出現(xiàn)在9～14病日，持續(xù)時間短者1天，長者2月以上，通常7～14天。多尿原因主要是新生的腎小管吸收功能尚未完全恢復，

18、血中尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿作用，一般每日尿量可達4000～8000ml，少數(shù)可達15000ml以上。,（四）多尿期,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),經(jīng)多尿期后，腎功能逐漸恢復，尿量逐步恢復為2000ml以下，精神、食欲基本恢復。一般約需1～3個月，體力才能完全恢復。少數(shù)患者可遺留腰痛、腎功能障礙、血壓偏高、心肌勞損和垂體功能減退等癥狀。,（五）恢復期,,,流行性出血熱,,臨床表現(xiàn),根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害的

19、嚴重程度，本病可分為5型：,型別 體溫 中毒癥狀 出血情況 休克 腎損害程度輕型 39℃↓ 輕 出血點 無 輕中型 39℃～40℃ 較重 出血明顯 12kpa↓ 尿蛋白+++重型 ≥40℃ 嚴重 瘀斑腔道出血

20、 有 少尿或無尿2d↑危重型 ≥40℃ 嚴重 重要臟器出血 難治性 嚴重非典型 38℃↓ 無 散在出血點 無 尿蛋白±,,,,,,實驗室檢查,,流行性出血熱,,,流行性出血熱,,實驗室檢查,（一）血常規(guī),1.白細胞計數(shù) 在第3病日后逐漸升高可達15～30×109/L，少數(shù)重癥患者可

21、達50～100×109/L。發(fā)病初期中性粒細胞增多，重癥患者可見幼稚細胞呈類白血病反應。第4～5病日后淋巴細胞增多，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細胞。,,流行性出血熱,,實驗室檢查,（一）血常規(guī),2.血紅蛋白 發(fā)熱后期和低血壓期血紅蛋白和紅細胞因血漿外滲，血液濃縮而明顯升高。比原來水平上升3～5g%。3.血小板 從第2病日開始減少，全病程均有不同程度降低。,,流行性出血熱,,實驗室檢查,1.蛋白尿 病程第2d可出現(xiàn)尿蛋白，第

22、4～6病日尿蛋白常為+++～++++。部分患者尿中出現(xiàn)膜狀物，尿鏡檢可發(fā)現(xiàn)管型和紅細胞。2.血尿和管型尿比蛋白尿出現(xiàn)稍晚，顯著的血尿和顆粒管型、蠟樣管型表示腎損較重。,（二）尿常規(guī),血BUN和Cr多數(shù)患者在低血壓休克期開始上升，升高幅度與病情呈正比。休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主。血鈉、氯、鈣在本病各期中多數(shù)降低，以休克期及少尿期最顯著。,,流行性出血熱,,實驗室檢查,（三）血液生化檢查,,,,,流行性出血熱,,實驗室檢查,（四）免

23、疫學檢查,特異性抗原檢查常用免疫熒光法或ELISA法，膠體金法則更為敏感。特異性抗體檢查包括血清IgM及IgG抗體。IgM1:20為陽性，IgG1:40為陽性,雙份血清滴度4倍上升有診斷意義。,,流行性出血熱,,實驗室檢查,,（五）凝血功能檢查 若出現(xiàn)DIC，血小板常在50×109/L以下。,（六）PCR技術 用RT-PCR方法可檢出EHFV的RNA，敏感性較高。,肝功能：血清ALT 約50%患者升

24、高； 心電圖：高血鉀時出現(xiàn)T波高尖，低血鉀時出現(xiàn)U波； 眼壓：眼壓常增高，腦水腫時可見視神經(jīng)乳頭水腫；胸部X線：約30%患者有肺淤血和肺水腫。,,流行性出血熱,,實驗室檢查,（七）其他檢查,,流行性出血熱,,,,并發(fā)癥,,流行性出血熱,,并發(fā)癥,（一）腔道出血 大量嘔血、便血而引起繼發(fā)性休克。（二）中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 顱腦CT有助于診斷。（三）肺水腫

25、 常見合并癥，臨床上有兩種情況：,,流行性出血熱,,并發(fā)癥,1、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：由于肺間質(zhì)水腫導致低氧血癥。患者呼吸急促，可出現(xiàn)紫紺。X線表現(xiàn)為雙側(cè)肺斑點狀或片狀毛玻璃陰影。常見于休克期和少尿期。2、心衰肺水腫 多發(fā)生于低血壓休克期和少尿期。,,流行性出血熱,,并發(fā)癥,（四）繼發(fā)性感染 本病極易發(fā)生繼發(fā)感染，常見的繼發(fā)感染為口腔炎、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染。（五）自發(fā)性腎破裂 多發(fā)生于少尿期，右腎多于左腎

26、。（六）其他 可發(fā)生心肌損害，部分患者肝功能受損。,,流行性出血熱,,,,診斷與鑒別診斷,,流行性出血熱,,診斷與鑒別診斷,三大癥狀：（1）發(fā)熱中毒癥狀（2）充 血、出血、外滲征； （3）腎損害。五期經(jīng)過： 發(fā)熱期、低血壓休克期、 少尿期、多尿期和恢復期。,（一）診斷依據(jù) （結(jié)合流行病學史）,,流行性出血熱,,診斷與鑒別診斷,實驗室檢查：血液濃

27、縮，異型淋巴細胞出現(xiàn)，血小板減少和尿蛋白大量出現(xiàn)等均有助于診斷。血清中檢出特異性IgM抗體或間隔一周以上血清IgG抗體4倍上升可以確診。RT-PCR檢測EHF病毒RNA，有助早期和非典型患者快速診斷。,（一）診斷依據(jù) （結(jié)合流行病學史）,,流行性出血熱,,診斷與鑒別診斷,（二）鑒別診斷 發(fā)熱期應與上呼吸道感染、急性胃腸炎和菌痢等鑒別；休克期應與其他感染性休克鑒別；少尿期則與急性腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別；腹

28、痛為主者應與外科急腹癥鑒別；有類白血病反應者，應注意與急性粒細胞性白血病相鑒別。,,流行性出血熱,,,,預后,近年來通過早診斷和早治療，病死率已由10% 降為 3%～5%。,,流行性出血熱,,預后,,流行性出血熱,,,,治療,,流行性出血熱,,治療,是“三早一就”，即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就近治療。治療中把好三關：防治休克、腎功能衰竭和出血。,,治療原則,,流行性出血熱,,治療,,（一）發(fā)熱期 治療原則：控制感染，減輕外滲，改善

29、中毒癥狀和預防DIC。1. 控制感染 發(fā)病4天以內(nèi)患者可用干擾素或病毒唑1g/日 加入10%葡萄糖液中靜滴，持續(xù)3～5天，進行抗病毒治療。2. 減輕外滲 為降低血管通透性可給予路丁、維生素C等。每日輸注平衡鹽液和葡萄糖鹽水1000ml左右。,,流行性出血熱,,治療,,（一）發(fā)熱期 3. 改善中毒癥狀 高熱以物理降溫為主，中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg靜滴。4. 預防DIC 適當給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜

30、滴，以降低血液粘滯性。,,流行性出血熱,,治療,（二）低血壓休克期 治療原則：積極補充血容量，糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能。1. 補充血容量：強調(diào)一早二快三適量。爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定。液體應晶膠結(jié)合。以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖液。原則：先晶后膠，晶三膠一，膠不過千。,,流行性出血熱,,治療,（二）低血壓休克期 2. 糾正酸中毒： 代謝性酸中毒主要用5%碳酸氫鈉溶液，可根據(jù)CO2結(jié)合力分次補充，或每次60～100ml，根據(jù)病

31、情給予1～4次/日。3. 血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應用： 經(jīng)補液、糾正酸中毒后血紅蛋白已恢復正常，但血壓仍不穩(wěn)定者可應用血管活性藥，如多巴胺10～20mg/100ml液體靜滴，同時亦可用地塞米松10～20mg靜滴。,,流行性出血熱,,治療,（三）少尿期 治療原則：“穩(wěn)、促、導、透” 。,1. 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境 少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別，若比重＞1.20，尿鈉＜40mmol/L，尿BUN與血BUN之比＞10∶1，應考慮

32、腎前性少尿?？奢斪㈦娊赓|(zhì)溶液500～1000ml，并觀察尿量是否增加，或用20%甘露醇100～125ml靜注。觀察3小時尿量，若少于100ml則為腎實質(zhì)損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。,,流行性出血熱,,治療,（三）少尿期,本期補液原則：量出為入，寧少勿多，前一日尿量和嘔吐量加500-700ml。少尿時多有高血鉀，一般應加以限制，低時也應補充。同時應限制補鈉。有酸中毒時可適量應用5%NaHCO360～80ml，不宜過多，以免加重高血容量

33、，誘發(fā)肺水腫。,,流行性出血熱,,治療,（三）少尿期,2. 促進利尿 本病少尿的原因之一是腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，因此少尿初期可應用20%甘露醇125ml靜注，以減輕腎間質(zhì)水腫。如無效，不可再用，以免加重高血容量及腎損。用后利尿效果明顯者可重復應用一次，但不宜長期大量應用。 常用的利尿劑為速尿，可從小量開始，逐步加大劑量300mg/次，4～6小時重復一次。,,流行性出血熱,,治療,（三）少尿期,3. 導瀉和放血療法 利尿效果不

34、好，且為防止高血容量綜合征和高血鉀，少尿期可進行導瀉，從腸道排出體內(nèi)過多的水分。有消化道出血不可用。常用甘露醇25g，口服，2～3次/日。亦可應用50%硫酸鎂40ml口服；或大黃30g，煎水口服，每日一次。,,流行性出血熱,,治療,（三）少尿期,4. 透析療法 適應癥：明顯氮質(zhì)血癥、高血鉀或高血容量綜合征患者。,,流行性出血熱,,治療,（四）多尿期 治療原則：移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防

35、治繼發(fā)感染。,,流行性出血熱,,治療,（五）恢復期 出院后應休息1～2個月，定期復查腎功能、血壓和垂體功能，如有異常應及時治療。,,流行性出血熱,,治療,（六）并發(fā)癥治療1. 消化道出血 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 3. 心衰肺水腫 應停止或控制輸液，應用西地蘭強心，安定、西地泮鎮(zhèn)靜，以及擴張血管和利尿藥物。,,流行性出血熱,,治療,（六）并發(fā)癥治療4. ARDS 可用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素靜脈注射或高頻