流行性出血熱.說(shuō)課

1、流行性出血熱,鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第三臨床學(xué)院傳染病教研室李 金 科,教 學(xué) 目 標(biāo),掌握：EIF流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)（5期經(jīng)過(guò)） 、診斷依據(jù)及治療了解：EIF病毒生物學(xué)特征及病毒分型了解：EIF預(yù)防及常見(jiàn)并發(fā)癥,EHF 重 點(diǎn),EHF傳染源、傳播途徑、流行病學(xué)特征； 發(fā)病機(jī)理、病理解剖、診斷依據(jù)、治療；,EHF 難 點(diǎn),發(fā)熱期、低血壓休克期和少尿期三期重疊的診斷少尿期治療,講 課 思 路,概念：EHF------

2、HFRS(腎綜合癥出血熱)三大組成：發(fā)熱＋出血＋腎損概述：EHF流行情況及研究進(jìn)展(問(wèn)題法)病原學(xué)（生物學(xué)）特點(diǎn)：屬布尼亞病毒科中的漢坦病 毒屬負(fù)性單鏈RNA， 基因結(jié)構(gòu)特點(diǎn):L、M、S

3、 臨床分型：16 常見(jiàn)：I-IV（我國(guó) 為I、II）,講課思路－流行病學(xué),宿主、傳染源：黑線姬鼠和褐家鼠是主要傳染源。人傳人罕見(jiàn)，尚未有人間水平傳播的報(bào)道。垂直傳播？

4、（在流產(chǎn)胎兒的心、肺、腎組織中曾發(fā)現(xiàn)有該病毒）。 傳播途徑（5個(gè)）直接接觸、呼吸道傳播、消化道傳播、垂直傳播、蟲(chóng)媒傳播直接接觸：在我國(guó)認(rèn)為此是主要傳播途徑。流行特征：地區(qū)性（世界范圍：亞、歐、非;中國(guó)：除青海、新疆外）季節(jié)性（11－1，5－7）人群分布（男青民）（直觀法.圖表）易感性：普感、隱2.5％－4.3％,講課思路－發(fā)病機(jī)理,機(jī)理未明：1.病毒直接作用2.免疫作用：III變態(tài)反應(yīng)、I、II、IV、細(xì)胞因子、介質(zhì)－－細(xì)胞

5、變形、壞死、器官功能障礙。休克：原發(fā)性 少尿期 繼發(fā)性出血：①血管壁損傷；②血小板減少和功能障礙；③肝素樣物質(zhì)增加；④DIC和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。急性腎功損害：①腎血管損傷；②腎小球微血栓形成；③腎小管上皮細(xì)胞損傷。,,,講課思路--病理解剖,以小血管（小動(dòng)脈、小靜脈、毛細(xì)血管）廣泛性水腫、變性和壞死為主 典型的病理特征（直觀法） ①腎髓質(zhì)極度充血、出血； ②右心房?jī)?nèi)膜下出血； ③腹膜后膠凍樣水腫；

6、 ④垂體前葉充血、出血、壞死。,講課思路--臨床表現(xiàn)(1),典型5期 1.發(fā)熱期（3-7d）發(fā)熱（稽留熱、時(shí)間長(zhǎng)）中毒癥狀（三痛）和充血（三紅）、出血、外滲體征、腎功損害。（蛋白尿）（理論聯(lián)系實(shí)際）三痛：頭 痛、眼眶痛、腰 痛；三紅：顏面、頸部、上胸部彌漫性充血潮紅 （酒醉貌）； 球結(jié)膜充血、出血，結(jié)膜囊水腫（重癥者似金魚(yú)眼）；腋下、上胸部、肩、背部出血點(diǎn)，典型者呈搔抓狀或條索狀；,講課思路--臨床表現(xiàn)(1),高熱面紅醉酒

7、貌 頭痛腰痛象感冒 皮膚黏膜出血點(diǎn) 惡心嘔吐蛋白尿,講課思路--臨床表現(xiàn)(2),2.低血壓休克期（原發(fā)型）：出現(xiàn)的時(shí)間（4－6d）、持續(xù)的時(shí)間(1-3d) 3.少尿期:本期的標(biāo)志：血壓回升，尿量銳減，血液稀釋。少尿：<500 ml/d；無(wú)尿：<50ml/d，尿毒癥水電介質(zhì)失衡“三高”,癥狀：高血鉀、高血容量、高氮質(zhì)血癥。本期腎損害及出血癥狀達(dá)高峰。是本病最兇險(xiǎn)的階段 發(fā)熱期、低血壓休克期

8、和少尿期三期重疊： 發(fā)熱＋血壓下降＋少尿（低血壓糾正后）,講課思路--臨床表現(xiàn)(2),4.多尿期:移行期（尿量）》400 ml/d；多尿早期》2000ml/d；多尿期>3000 ml/d。5.恢復(fù)期:介紹臨床分型(5) 輕、中、重、危重、非典型并發(fā)癥： 1.腔道出血 2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥 3、肺水腫,講課思路--實(shí)驗(yàn)室檢查,血象：WBC 、PLT 尿：蛋白尿、膜狀物生化：肝、腎、電解質(zhì)免疫：特異性抗體檢測(cè)

9、PCR：EHFV-RNA 其它：EKG、CXR,講課思路---診 斷,流行病學(xué)史： 典型的三主征：發(fā)熱、中毒癥狀；充血、出血、外滲體征；腎臟受損表現(xiàn)。 典型的五期經(jīng)過(guò): 實(shí)驗(yàn)室診斷1. 特異性抗體檢測(cè)IgM、IgG：早期～恢復(fù)期效價(jià)升高4倍以上有診斷意義。2. 病毒分離尚未普及。可用PCR法檢測(cè)血清中病毒的RNA。,講課思路--鑒別診斷,1、以發(fā)熱為主癥者：2、以休克為主癥者：3、以出血為主

10、癥者：4、以腎損害為主癥：5、以腹痛為主癥：6、有類白血病血樣者：,講課思路－治療（1）,本病尚無(wú)特效治療治療原則 “三早一就”，早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療，就地治療，減少搬運(yùn)。 救治重點(diǎn) 把好“四關(guān)”，休克關(guān)、腎功能衰竭關(guān)、出血關(guān)、繼發(fā)感染關(guān)。 退熱注意防休克；休克少尿防出血；少尿期間防“三高”； 多尿注意補(bǔ)水電；整個(gè)病程防感染 “三早一就”莫延遲,講課思路－治療（2）,發(fā)熱期的治療：一般治療、補(bǔ)液和糾正酸堿平衡紊亂

11、、抗病毒治療注意點(diǎn)：減少搬運(yùn)和顛簸、禁用發(fā)汗退熱藥低血壓休克期治療： 補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物、強(qiáng)心藥物注意點(diǎn)：本期血液濃縮，不宜用全血,講課思路－治療（3）,少尿期的治療：救治重點(diǎn)防“三高”。高血鉀處理（邏輯法）限、抗、利、轉(zhuǎn)、透、瀉穩(wěn)：內(nèi)環(huán)境 三限：水、鹽、蛋白，一降：降血 壓，一維持：水電及滲透壓平衡促：利尿 導(dǎo)：導(dǎo)瀉（大黃、甘露醇、硫酸鎂等）透：透析（血透、腹透）

12、放：放血（搶救急性肺水腫時(shí)，目前已少用）,講課思路－治療（3）,多尿期的治療：救治的重點(diǎn)是防治水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)期的治療：營(yíng)養(yǎng)，休息,預(yù) 防,1. 做好人間、鼠間疫情監(jiān)測(cè)；2. 滅鼠、防螨；3. 搞好環(huán)境衛(wèi)生和食品衛(wèi)生；4. 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)：不用手接觸鼠類及其排泄物，野外作業(yè)防止皮膚損傷，加強(qiáng)試驗(yàn)室管理；5. 主動(dòng)免疫：已有滅活疫苗，疫區(qū)流行季節(jié)可應(yīng)用。,小 結(jié) (1),1、一種病毒（漢灘病毒四個(gè)亞型）2

13、、兩種類型，兩個(gè)季節(jié)：野鼠型、夏季與冬 春季3、三個(gè)流行特征：糧多、鼠多、病多。 三個(gè)癥狀：頭痛、腰痛、眼眶痛。 三個(gè)特征：面紅、眼紅、前胸紅4、四個(gè)臟器損害為主,小 結(jié) (2),心血管 大出血、心內(nèi)膜出血腎臟損害 少尿、腎衰腦損害 出血水腫，頭痛，頭昏肝損害 肝膽細(xì)胞出血壞死，臨床有ALT、STB升高5、五個(gè)分期：發(fā)熱期、低血壓期、少尿期、多尿期（每期5-