流行性出血熱護理本科

1、腎綜合征出血熱 ( hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS),,概論,腎綜合癥出血熱又稱流行性出血熱( epidemic hemorrhagic fever EHF) 病原體為漢坦病毒自然疫源性疾病鼠為主要傳染源本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛性損害以發(fā)熱、休克、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)廣泛流行于亞歐非美洲等31個國家，我國為重疫區(qū),,一、病原學(xué),病原學(xué),流行

2、性出血熱病毒（EHFV）屬布尼亞病毒科 漢坦病毒屬負(fù)性單鏈RNA病毒呈圓形或卵圓形，直徑約80～120nm，外有雙層膜，由大（L）、中(M)、小(S)三個片段組成S基因編碼核蛋白：主要結(jié)構(gòu)蛋白，有較強免疫性和穩(wěn)定的抗原二定簇，感染后抗體出現(xiàn)早，可用于早期診斷M基因編碼膜蛋白：其中含中和抗原和血凝抗原，誘生保護作用的中和抗體；具有血凝活性，有利于病毒顆粒年附于受感染宿主細(xì)胞表面，對病毒脫衣殼進入胞漿起重要作用L基因：編碼RNA多

3、聚酶,病原學(xué),血清學(xué)分型，漢坦病毒至少可分為20個型，前4型經(jīng)WHO認(rèn)定：  I 型漢灘病毒—— 野鼠型 Hantann Virus II型漢城病毒—— 家鼠型 Seoul Virus III型普馬拉病毒——棕背鼠型 Puumala Virus IV型希望山病毒——田鼠型 Prospect H

4、ill Virus 我國流行的主要是漢坦病毒和漢城病毒型，前者毒力強，感染后病情重,消毒與滅活,不耐熱、酸，37℃以上和PH5.0以下易滅活。56℃30分鐘、100℃1分鐘滅活EHFV對乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽敏感對紫外線、酒精、碘酒敏感,,二、流行病學(xué),宿主動物和傳染源,世界上有170多種動物自然感染漢坦病毒，我國有53種，主要是嚙齒類如黑線姬鼠、褐家鼠、大林鼠等。其它動物貓、豬、狗、家兔等我國主要宿主動物、傳染源為黑

5、線姬鼠、褐家鼠、林區(qū)為大林姬鼠個別患者血、尿攜帶EHFV，接觸后感染人不是主要的傳染源,黑線姬鼠,褐家鼠,傳播途徑,呼吸道傳播：老鼠帶有病毒的排泄物，如尿、糞、唾 液等污染塵埃后形成氣溶膠消化道傳播：進食被老鼠排泄物污染的食物，可經(jīng)口 腔和胃粘膜而感染接觸傳播： 被老鼠咬傷或破損傷口接觸老鼠帶有病 毒的排泄物和血清母嬰傳播： 孕婦感染此病毒

6、后，可經(jīng)胎盤感染胎兒蟲媒傳播： 寄生在鼠類身上的螨傳播,易感性,普遍易感疫區(qū)人群隱性感染率低，隱形感染率5％～8％，野鼠型1％～4%，家鼠型5％～16%病后能獲得持久性免疫，各型間有交叉免疫,流行特征,地區(qū)性：主要在亞洲，其次歐洲和非洲 我國疫情最重，除青海、新疆外，29個省、 市均有發(fā)病，占全球累積報告例數(shù)的90%季節(jié)性和周期性：四季均可發(fā)病，但有明顯高峰期黑線姬鼠傳播的發(fā)病高峰在11月～次年1月，次高峰在5

7、～7月褐家鼠傳播的發(fā)病高峰在3 ～5月大林姬鼠傳播的發(fā)病高峰在夏季人群分布:主要為男性青壯年，占總發(fā)病的2/3,2005年1月～2月疫情分布情況,2000-2005全國流出熱月分布,年齡分布,,三、發(fā)病機制,發(fā)病機制,EFHV,與血小板、內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞結(jié)合后進入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞內(nèi)、多種組織內(nèi)繁殖,病毒血癥,病毒,免疫反應(yīng),細(xì)胞變性、壞死和凋亡，器官損害,,,,,發(fā)病機制,病毒直接作用免疫作用免疫復(fù)合物引起損傷（III型變態(tài)反應(yīng)

8、）其他免疫應(yīng)答（I、II、IV型變態(tài)反應(yīng)）各種細(xì)胞因子和介質(zhì)的作用,病毒直接作用及其證據(jù),患者有病毒血癥期及相應(yīng)的中毒癥狀不同血清型的病毒致病性不同患者幾乎所有臟器組織中均可檢出EHF抗原，基本病變部位血管內(nèi)皮細(xì)胞中在排除細(xì)胞免疫和體液免疫的情況下，體外培養(yǎng)正常人骨髓細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，感染EHFV后出現(xiàn)細(xì)胞膜、細(xì)胞器損害,免疫作用,III型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物損傷型）免疫復(fù)合物（IC）的形成和沉積是本病血管和腎臟損害及其他

9、病理變化的重要原因其他免疫應(yīng)答早期特異性IgE抗體升高 Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)EHF患者血小板中存在免疫復(fù)合物 Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)電鏡發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞攻擊腎小管上皮細(xì)胞，說明病毒可通過細(xì)胞毒T細(xì)胞的介導(dǎo)損傷機體細(xì)胞 IV型變態(tài)反應(yīng),,,,病理解剖,全身小血管的廣泛損傷是本病的基本病變血管病變腎臟病變心臟病變 腦垂體及其他臟器病變免疫組織檢查,,四、臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn),潛伏期4～46日，一般為7～14日，以2周多見

10、典型病例病程中有5期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期非典型和輕型可越期 重型可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期、少尿期重疊,發(fā)熱期,發(fā)熱全身中毒癥狀毛細(xì)血管損傷,發(fā)熱期,發(fā)熱熱型：稽留熱、弛張熱多見。起病急， T39～40℃ 熱程：多為3～7日，少數(shù)10天以上。體溫越高，熱程越長，則病情越重。少數(shù)以低熱、胃腸道和呼吸道前驅(qū)癥狀開始輕型者熱退后緩解，重型者熱退后加重,發(fā)熱期,全身中毒癥狀：全身酸痛、頭痛、腰痛三痛：頭

11、痛、腰痛、眼眶痛。重者眼壓增高，視力模糊。胃腸癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐，多發(fā)展為重型,發(fā)熱期,毛細(xì)血管損害：充血、出血、滲出水腫征、腎損害充血出血：三紅：醉酒貌，面紅、頸紅、胸紅粘膜充血：眼結(jié)膜、軟腭、咽部皮膚出血：腋下、胸背部呈條索狀或搔抓樣斑點粘膜出血：軟腭針尖樣出血點，眼結(jié)膜片狀出血，少數(shù)鼻出血、咯血、黑便、血尿 ，如4—6天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔道大出血，則

12、為DIC滲出水腫征：球結(jié)膜水腫，部分出現(xiàn)腹水，輕重與病情相關(guān)腎損害：發(fā)熱2～3日即可出現(xiàn)，尿量減少、蛋白尿、尿鏡檢管型,結(jié)膜水腫,結(jié)膜充血,皮膚出血,結(jié)膜出血,粘膜出血,皮膚淤斑,皮膚淤血,低血壓休克期,病程：一般發(fā)生于4～6日，遲者8～9日出現(xiàn)出現(xiàn)時間：發(fā)燒末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。少數(shù)熱退后出現(xiàn)，輕型可不出現(xiàn)持續(xù)時間：一般1～3天，短者數(shù)小時，長者達(dá)6天以上， 與病情輕重、診療措施及時正確與否有關(guān),低血壓休克期臨床表現(xiàn)：,

13、初始面色潮紅、四肢尚溫暖血壓下降血容量繼續(xù)下降：面色蒼白、四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，尿量減少。腦供血不足：煩躁、譫妄。頑固休克：組織灌注不良，導(dǎo)致紫紺、DIC、腦水腫、ARDS和急性腎功能不全,少尿期,病程：一般發(fā)生于5～8日出現(xiàn)時間：繼休克期出現(xiàn)，亦可與之重疊或直接由發(fā)熱期轉(zhuǎn)入持續(xù)時間：一般2～5天，短者1天，長者達(dá)10余天,少尿期臨床表現(xiàn),尿毒癥尿量減少：少尿或無尿氮質(zhì)血癥：少數(shù)表現(xiàn)為無少尿型氮質(zhì)血癥消化道癥狀：厭食、惡

14、心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，常有頑固性呃逆神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷、抽搐高血容量綜合征：體表靜脈充盈，脈搏洪大，脈壓差大，臉部脹滿，心率加快；肺水腫；水鈉潴留、腹水DIC：出血加重，少數(shù)顱腦或內(nèi)臟出血酸中毒：呼吸增快或深大呼吸電解質(zhì)紊亂：低血鈉、高血鉀,多尿期,新生的腎小管吸收功能未恢復(fù)，尿素氮等潴留物質(zhì)引起高滲性利尿病程：一般發(fā)生于9～14日出現(xiàn)時間：繼少尿期出現(xiàn)，亦可由發(fā)熱期或低血壓休克期轉(zhuǎn)入持續(xù)時間

15、：通常持續(xù)7～11日，短者1天，長者達(dá)數(shù)月,多尿期,根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期：移行期：每日尿量由500mI增加至2000m1，此期雖尿量增加但血BUN和Cr反而上升，癥狀加重，可因并發(fā)癥死亡多尿早期：每日尿量超過2000m1，氮質(zhì)血癥未改善，癥狀仍重多尿后期：尿量每日超過3000m1，并逐日增加，氮質(zhì)血癥逐步下降，精神食欲逐日好轉(zhuǎn)。一般每日尿量可達(dá)4000一8000m1，少數(shù)尿量可達(dá)15000ml。此期若水和電解質(zhì)補充不

16、足或繼發(fā)感染，可發(fā)生繼發(fā)性休克、低血鈉、低血鉀,恢復(fù)期,病程第3～4周，尿量逐步恢復(fù)為2000ml以下精神、食欲基本恢復(fù)，體力增加，一般需1～3個月才能完全恢復(fù)少數(shù)遺留高血壓、心肌勞損和垂體功能減退等癥,,五、并發(fā)癥,并發(fā)癥,腔道出血： 如嘔血、咯血、便血、陰道出血及腹腔出血，常引起繼發(fā)性休克死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥： 包括病毒性腦炎和腦膜炎；腦水腫；高血壓腦病和顱內(nèi)出血等。CT顱腦檢查有助于以上診斷。,并發(fā)癥,

17、肺水腫 常見于休克期和少尿期 成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)∶是由于嚴(yán)重肺間質(zhì)水腫所致的低氧血癥、急性呼衰。表現(xiàn)為呼吸急促、缺氧、紫紺，氧分壓及血氧飽和度明顯下降。漢坦病毒肺綜合征，即以ARDS為主要表現(xiàn)，病死率高達(dá)67% 心衰性肺水腫∶ 由高血容量或心肌受損、過量補液所引起。,并發(fā)癥,繼發(fā)性感染 可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起敗血癥，多為細(xì)菌感染所致重要臟器損傷 可引起心肌損害、肝臟

18、損害、自發(fā)性腎破裂，甚至多個臟器病變及多臟器功能衰竭,,六、實驗室檢查,血常規(guī)檢查,初期中性粒細(xì)胞增多，重癥者呈類白血病反應(yīng)3日后WBC：（15～30）×109/L，重者（50～100）×109 /L 4～5日 淋巴細(xì)胞增多，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞血紅蛋白和紅細(xì)胞：發(fā)熱后期和低血壓期明顯升高血小板：病后第2天開始減少，可有異型血小板．休克期與少尿期達(dá)最低值，多尿早期回升,異型淋巴細(xì)胞,尿常規(guī),尿蛋白：發(fā)熱的第2～

19、3天出現(xiàn)尿沉渣：可見巨大融合細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)可檢出EHF病毒抗原．鏡檢：紅、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞和管型，重癥病人尿中有膜狀物,血液生化檢查,尿素氮（BUN）和肌酐（CR）：休克期始上升血氣分析：發(fā)熱期以呼吸性堿中毒多見，休克期和少尿期以代謝性酸中毒為主電解質(zhì)：各期中血鈉、氯、鈣、鉀異常,免疫學(xué)檢查,特異性抗原檢查：免疫熒光法或ELISA法，膠體金法更敏感早期血清及中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、尿沉渣檢出EHF病毒抗原特異性抗體檢

20、查：雙份血清滴度上升4倍以上有診斷價值IgM 1：20（+） IgG 1：40（+）,PCR技術(shù),應(yīng)用RT-PCR方法可檢出EHFV的RNA，敏感性較高,其他檢查,肝功能：50％患者ALT升高，少數(shù)膽紅素升高心電圖：竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心肌損害，高鉀或低鉀改變眼壓：增高，重癥者視乳頭水腫胸片：30％患者有肺淤血和肺水腫，20％患者可見胸腔積液B超檢查：腎臟腫大，腎皮質(zhì)回聲增強,診斷依據(jù),流行病學(xué)史：疫區(qū)、季節(jié)、鼠接觸史

21、臨床特征 3大主癥：發(fā)熱、充血出血和腎損害5期經(jīng)過：發(fā)熱期；低血壓休克期；少尿期；多尿期；恢復(fù)期實驗室檢查 ①WBC升高，②異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，③血小板減少，④尿蛋白大量出現(xiàn)，⑤血清和尿沉渣細(xì)胞中檢出EHF病毒抗原，⑥血清中檢出特異性IgM抗體。⑦PCR檢測EHF病毒RNA,,七、治 療,治療原則,以綜合治療為主，早期抗病毒，中晚期對癥治療原則：“三早一就”　　早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療“把三關(guān)”　　休克關(guān)

22、、腎衰關(guān)、出血關(guān),,,發(fā)熱期的治療,治療原則：抗病毒治療 4日內(nèi)利巴韋林1g靜滴每日一次 ，3～5天減輕外滲 降低血管通透性，平衡液1000ml/日 20%甘露醇125～250ml靜用改善中毒癥狀 降溫：地塞米松5～50mg靜滴; 嘔吐：胃復(fù)安10mg肌注預(yù)防DIC 低右+丹參，必要時肝素0.5～1mg/Kg,低血壓休克期的治療,原則：補充血容量：早期、快速、適量 爭取4h血壓穩(wěn)定，晶體液以平衡鹽液為

23、主，切忌單純輸入葡萄糖液。膠體溶液常用低右、甘露醇、血漿和白蛋白，原則是“先晶后膠，晶3膠1，膠不過千”。不宜應(yīng)用全血糾正酸中毒 5％碳酸氫鈉溶液，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果分次補充，或每次5ml／kg。血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用 多巴胺、阿拉明、654-2、酚妥拉明，地塞米松,少尿期的治療,原則：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境促進利尿?qū)a透析治療,少尿期的治療穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,嚴(yán)格控制輸入量：量出為入，寧少勿多

24、 每日補液量為前一日尿量和嘔吐量加500～700m1。補液成分除糾正酸中毒所需5％碳酸氫鈉溶液外，主要輸入葡萄糖液。供給充分熱量，減少蛋白分解 主要輸入高滲葡萄糖液(含糖量200～300g)。有酸中毒時糾酸,少尿期的治療促進利尿,減輕腎間質(zhì)水腫：20%甘露醇125ml靜推速尿:小量增至100～300mg/次 靜推4～6小時后重復(fù)血管擴張劑：酚妥拉明10mg靜脈滴注山莨菪堿10～20mg靜

25、脈滴注,少尿期的治療導(dǎo)瀉和透析療法,導(dǎo)瀉和放血療法 常用甘露醇25g，每日2～3次日服亦可用硫酸鎂25g或中藥大黃20～30g煎水口服放血療法目前已少用透析療法 明顯氮質(zhì)血癥，高血鉀或高血容量綜合征患者，可應(yīng)用血液透析或腹膜透析 透析指征：BUN>32mmol/L或每日上升>7.15/d；高血鉀 >6.5mmol/L；嚴(yán)重高血容量綜合癥(肺水腫、腦水腫)；無尿>2d或少尿&g

26、t;5d以上,多尿期的治療,原則:移行期、多尿早期：治療同少尿期多尿后期：維持水電解質(zhì)平衡，防止繼發(fā)感染維持水與電解質(zhì)平衡 給予半流質(zhì)和含鉀食物。水分補充以口服為主，不能進食者可以靜脈注射防治繼發(fā)感染 發(fā)生感染后應(yīng)及時診斷和治療。忌用對腎有毒性作用的抗菌藥物,恢復(fù)期的治療,補充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作定期檢查腎功能、血壓、垂體功能,,八、預(yù)防,預(yù)防,控制傳染源：滅鼠切斷傳播途徑：防止鼠類排泄物污染食品

27、不用手接觸鼠類及其排泄物防止鼠咬傷防螨、滅螨保護易感人群：疫苗注射，產(chǎn)生特異性抗體，保護率90%以上 腎綜合征出血熱雙價滅活疫苗，基礎(chǔ)免疫2針，間隔14天，每次1.0ml。6個月后加強1針。適用疫區(qū)16～60歲高危人群,,九、護理,主要護理診斷,體溫過高：與漢坦病毒感染有關(guān)組織灌流量改變：與血管壁損傷血漿大量外滲有關(guān)體液過多：組織水腫：與血管通透性增加及腎臟損害有關(guān)皮膚完整性受損：皮疹：與血管壁損傷造成出血有關(guān)

28、焦慮/恐懼：與病情重和缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、肺水腫、繼發(fā)感染,主要護理措施,病情觀察休息飲食癥狀護理皮膚黏膜護理,病情觀察,本病病情危重、變化快，治療關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)和防治休克、急性腎衰竭和出血等。因此，及時準(zhǔn)確的病情觀察是本病護理的重點監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)變化充血、滲出及出血的變化三紅、三痛皮膚瘀斑腔道出血嚴(yán)格記錄24h出入量。注意尿量、色、質(zhì)變化氮質(zhì)血癥表現(xiàn)有關(guān)檢查結(jié)果,休息,發(fā)病后立即

29、絕對臥床不宜搬動恢復(fù)期仍要注意休息，逐漸增加活動量,飲食,高熱量、高維生素、清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食發(fā)熱期適當(dāng)補液少尿期限制水、鈉、蛋白質(zhì)攝入多尿期補液補鉀出血病人應(yīng)禁食,癥狀護理,高熱物理降溫為主，但不用酒精或溫水擦浴禁用強烈退熱藥,癥狀護理,循環(huán)衰竭迅速建立靜脈通路，及時補液擴容、糾酸、抗休克。注意避免肺水腫吸氧交叉配血、備血各種搶救準(zhǔn)備密切觀察治療效果,癥狀護理,急性腎衰竭量出為入，寧少勿多利尿、

30、導(dǎo)瀉反應(yīng)并記錄二便性狀數(shù)量高容量綜合征：減慢或停止輸液；半坐位，雙下肢下垂血液透析或腹膜透析,皮膚粘膜護理,減少對皮膚不良刺激床單位清潔、干燥、平整衣著寬松、柔軟，及時更換保持舒適體位避免粗暴動作移動做好口腔護理保持會陰清潔,,十、健康教育,健康教育,預(yù)防教育宣傳防鼠滅鼠加強個人防護高危人群接種疫苗病人/家屬講解有關(guān)知識出院后注意事項,對流行性出血熱來說下列哪一項是錯誤的：A、自然疫源性疾病B、動物源性傳染

31、病C、病原體是病毒D、基本病理是DICE、高血鉀癥多發(fā)生在少尿期,?,下列描述流行性出血熱哪項不正確 A.由漢坦病毒引起B(yǎng).是一種自然疫源性疾病C.鼠為主要傳染源 D.人-人傳播為重要的傳播途徑E.腎臟損害為本病的特征,?,流行性出血熱病毒傳播途徑不包括A.夏天蚊蟲叮咬病人然后再叮咬其他人B.吸入鼠類帶病毒的排泄物污染的塵土C.進食鼠類帶病毒排泄物污染的食物D.孕婦感染的病毒經(jīng)胎盤感染胎兒E.經(jīng)過皮膚傷口感染,

32、?,流行性出血熱的基本病理變化是A、小血管炎及血管周圍炎B、全身性、廣泛性小血管損害C、全身毛細(xì)血管中毒性損傷D、增生性、壞死性小血管炎E、全身性、廣泛性淋巴管損害,?,流行性出血熱的發(fā)病機制是A.主要為病毒的直接作用B.主要由免疫損傷引起C.由各種體液因子導(dǎo)致?lián)p害D.高熱引起血管的損傷E.病毒的直接作用與免疫損傷共同作用的結(jié)果,?,流行性出血熱患者早期發(fā)生休克的主要原因是A.出血導(dǎo)致的血容量下降B.高熱、出汗導(dǎo)

33、致體內(nèi)液體相對不足C.心肌炎引起的心功能衰竭D.血漿外滲于組織間隙，血容量下降E.病毒感染引起的"感染性休克",?,在流行地區(qū)，發(fā)現(xiàn)有下列表現(xiàn)者可診斷為出血熱 A.發(fā)熱、頭痛、腰痛和尿蛋白陰性B.腰痛、尿蛋白陽性，伴有下肢浮腫，貧血C.病毒感染白細(xì)胞和血小板下降D.發(fā)熱、全身中毒癥狀，充血、出血、外滲和腎臟損害E.有發(fā)熱、腰痛，小便發(fā)黃,?,流行性出血熱治療原則中的“三早一就”不包括A.早發(fā)現(xiàn)B.