超聲引導(dǎo)下人流術(shù)

1、請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,婦產(chǎn)科相關(guān)手術(shù)中實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)的應(yīng)用,,困難宮腔操作手術(shù),,,,A,,其它：附件囊腫或卵泡穿刺術(shù)、多胎減胎術(shù)、羊膜腔穿刺術(shù)等,,,,B,,婦產(chǎn)科手術(shù)目錄,一級(jí)手術(shù) 1、IUD放置術(shù)及取出術(shù) 2、人工流產(chǎn)術(shù) 3、清宮術(shù)、診刮術(shù) 4、 中孕引產(chǎn)術(shù) 5、腹腔穿刺術(shù)二級(jí)手術(shù) 1、粘膜下肌瘤經(jīng)陰道切除術(shù) 2、葡萄胎吸宮術(shù) 3、 產(chǎn)后清宮術(shù) 4、中孕引產(chǎn)術(shù)（有合并癥者） 5、毀胎術(shù)三級(jí)手術(shù)1、疑

2、難人流取環(huán)術(shù)2、畸形子宮吸宮取環(huán)術(shù)3、多胎減胎術(shù),各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 (一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 (二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 (三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 (四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 (五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)

3、師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 (六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 (七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 (八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。,,困難的人工流產(chǎn)：多次人流術(shù)、切口妊娠、妊娠合并子宮畸形、哺乳期妊娠

4、,,,,A,,宮腔鏡手術(shù)：宮腔粘連、粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)節(jié)育器位置異常、剖宮產(chǎn)憩室修復(fù)術(shù),,,,B,,引產(chǎn)后組織殘留,,,,C,,診斷性刮宮：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、內(nèi)膜癌,,,,D,,其它：上環(huán)、取環(huán)：曼月樂(lè)、吉妮環(huán),,,,E,困難宮腔手術(shù),超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備,以人流術(shù)為例：1、近期本院超聲檢查：子宮的位置，測(cè)量孕囊及胚芽的大小，準(zhǔn)確估測(cè)孕周，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)確定孕囊的位置：宮角、切口排除子宮畸形:縱膈、雙子宮、雙角子宮

5、等2、術(shù)前常規(guī)超聲掃查： 膀胱是否充盈，能否充分暴露宮頸內(nèi)口及子宮底部。 適度充盈膀胱，探頭放置于下腹部做縱、橫切面掃查，觀察子宮的位置、 形態(tài)、大小、觀察手術(shù)靶目標(biāo)的位置及其與宮壁的關(guān)系 TIPS: 子宮位置極度前屈時(shí)可適當(dāng)探頭加壓，后屈時(shí)適當(dāng)牽拉宮頸，剖腹產(chǎn)后子宮通常位置較高，有時(shí)無(wú)須充盈膀胱。,,超聲報(bào)告（宮角妊娠、完整孕囊、縱膈子宮妊娠、疤痕妊娠、腺肌癥妊娠、殘留）圖片,,,超聲引

6、導(dǎo)下人流術(shù),手術(shù)流程：消毒-探宮-擴(kuò)宮-清宮,,手術(shù)流程：消毒-探宮-擴(kuò)宮-清宮,,,,A,,以縱切面為主，引導(dǎo)手術(shù)者器械的進(jìn)入方向和深度，頂端到達(dá)靶目標(biāo)的位置關(guān)系。,,,,B,,手術(shù)成功：子宮出現(xiàn)清晰“線樣”宮腔線。,,,,D,,以橫切面為輔，了解宮腔內(nèi)容物的位置，尤其是宮底及雙側(cè)宮角。注意靈活改變探頭角度,,,,C,超聲引導(dǎo)下人流術(shù),,產(chǎn)后子宮、哺乳期子宮:子宮大、軟，易出血、穿孔,,,,A,,宮角妊娠：轉(zhuǎn)住院清宮、防止進(jìn)入肌壁,,

7、,,B,,切口妊娠,,,,D,,縱膈子宮、雙子宮、雙角子宮：到達(dá)靶目標(biāo)且在安全范圍內(nèi)再操作,,,,C,注意事項(xiàng),超聲引導(dǎo)下人流術(shù),人流.mp4,超聲引導(dǎo)下人流術(shù),人流.mp4,,子宮下段切口妊娠（妊娠＜１０ 周），既往有剖宮產(chǎn)史；,,,,A,,孕囊型：孕囊大?。保?－３５ｍｍ，孕囊可見或不可見胚芽及心管搏動(dòng)；,,,,B,,子宮下段切口處前壁肌層變薄，厚度：２ －１０ｍｍ 不等；,,,,C,,孕囊邊緣血供豐富，但子宮肌層完整；,,,,D,

8、,無(wú)陰道大出血，無(wú)心肝腎等重要臟器疾患,,,,E,切口妊娠,,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后超聲引導(dǎo)下清宮術(shù),,,,A,,藥物殺胚后行超聲引導(dǎo)下清官術(shù),,,,B,切口妊娠,,子宮體積較大時(shí)，通常無(wú)須充盈膀胱。宮腔內(nèi)組織通常較多，多用卵圓鉗先鉗夾組織，引導(dǎo)大號(hào)吸頭先到達(dá)病變中部，然后換小號(hào)吸頭,,,,A,,二次手術(shù)指征：1、子宮收縮差，給予縮宮術(shù)后無(wú)明顯改善2、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)3、殘留組織位于宮角處,,,,B,超聲引導(dǎo)下葡萄胎吸宮術(shù),超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手

9、術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前常規(guī)超聲掃查 適度充盈膀胱：清晰顯示宮底和宮頸內(nèi)口,,充盈的膀胱和充滿膨?qū)m液的宮腔形成雙重的透聲窗，清晰顯示子宮輪廓、大小、肌層厚度和宮腔中線。,,,,A,,以縱切面為主，橫切面為輔，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手術(shù)器械的位置和深度，確保器械的強(qiáng)回聲在宮腔內(nèi)的位置。,,,,B,超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù),,輕度粘連用手術(shù)器械頂端進(jìn)行鈍性分離,,,,A,,中重度粘連需用微型剪、銳緣活檢鉗、點(diǎn)狀電極進(jìn)行分離 。,,,,B,,術(shù)中B超監(jiān)

10、測(cè)，觀察手術(shù)器械的強(qiáng)回聲的位置，以防子宮穿孔及形成損傷性假道 。,,,,C,超聲引導(dǎo)下宮腔粘連分解術(shù),,手術(shù)成功：宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)，雙輸卵管開口清晰可見。,,,,A,,術(shù)后超聲引導(dǎo)下放置節(jié)育環(huán)或球囊。,,,,B,超聲引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù),宮腔粘連,宮腔粘連,宮腔粘連超聲_clip.avi,,1、判斷肌瘤個(gè)數(shù)、位置、測(cè)量大?。ㄐg(shù)程中可能需要多次測(cè)量）,,,,A,,2、特殊的手術(shù)并發(fā)癥：子宮外翻,,,,B,,3、手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)（40分鐘

11、以上）,,,,C,超聲引導(dǎo)下粘膜肌瘤摘除術(shù),宮腔操作手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥,1、出血：瘢痕妊娠、哺乳期子宮、產(chǎn)后子宮常見2、吸宮不全、殘留3、過(guò)度吸刮→肌層損傷、宮腔粘連4、子宮穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥,殘留,,殘留,,,宮角殘留宮腔鏡.MPG,,,,A,,宮角殘留超聲.AVI,,,,B,宮角殘留,并發(fā)癥,過(guò)度吸刮→肌層損傷、宮腔粘連 宮腔粘連：（1）刮宮過(guò)深而損傷內(nèi)膜基底層造成粘連；（2）取環(huán)術(shù)后。,并發(fā)癥,子宮穿孔：子宮

12、穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥 （1）高危因素：子宮位置異常（極度前屈、后屈）、子宮畸形、多次妊娠史、多次宮腔操作史、哺乳期子宮、疤痕子宮 （2）器械操作：探針、吸管、擴(kuò)宮棒、刮匙、宮腔鏡 吸管存在負(fù)壓或負(fù)壓過(guò)高 探針探宮腔時(shí)由于探針末端較小, 壓強(qiáng)較大, 相對(duì)易致子宮穿孔,,穿孔小，未損傷血管，無(wú)組織嵌頓入子宮肌層，聲像圖上可無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，或在肌壁內(nèi)出現(xiàn)線狀較強(qiáng)回聲。,,,,A,,有大網(wǎng)膜、腸管

13、等嵌入子宮肌層，聲像圖可見嵌入處子宮漿膜層邊界模糊不清，回聲增強(qiáng)，呈楔形，尖端指向?qū)m腔。,,,,B,,腹盆腔可見游離液性暗區(qū)。,,,,D,,血腫形成：無(wú)回聲區(qū)或中低回聲區(qū),,,,C,子宮穿孔聲像圖表現(xiàn),,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽?陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù),卵泡穿刺術(shù)的作用1、可減少竇卵泡的數(shù)目，提高排卵率2、通過(guò)抽出卵泡液，可減低或消除雄

14、激素水平過(guò)高對(duì)卵巢功能的影響，從而促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的生長(zhǎng)和排卵。3、通過(guò)破壞卵巢表面的白膜，可使卵子更順暢的排出。4、控制排卵數(shù)量，預(yù)防多胎妊娠。5、對(duì)發(fā)育過(guò)大的卵泡進(jìn)行穿刺，可增加其余卵泡的同步性,,預(yù)設(shè)條件：陰超，調(diào)出引導(dǎo)線,,,,A,,手術(shù)流程：消毒-放置陰道探頭（注意無(wú)菌操作 ）,,,,B,,定位好靶目標(biāo)后進(jìn)行穿刺，負(fù)壓抽吸后卵泡縮小。穿刺結(jié)束后再次探查卵巢及盆腔，觀察有無(wú)漏吸及出血。,,,,D,,探查雙側(cè)卵巢，旋轉(zhuǎn)探頭，全面

15、觀察卵泡數(shù)目、大小，尋找最佳穿刺路徑,,,,C,陰道超聲引導(dǎo)下卵泡穿刺術(shù),經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)術(shù),1、平臥位，排空小便，全面掃查子宮，觀察宮底高度、胎位、測(cè)出胎盤附著部位、厚度及羊水量、羊膜腔距體表深度及穿刺點(diǎn)部位羊水深度2、消毒鋪巾，以無(wú)菌手套包裹探頭，以消毒石蠟油或碘伏做耦合劑，超聲再次尋找最佳穿刺點(diǎn)。3、從選擇好的穿刺點(diǎn)子宮壁快速垂直進(jìn)針，一般通過(guò)三個(gè)阻力（皮膚、肌鞘、子宮壁），避免因胎膜過(guò)韌阻礙穿刺

16、針。4、進(jìn)入羊膜腔后有落空感，此時(shí)顯示屏上可見羊水暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)針尖回聲，拔出針芯后有羊水溢出。如見血液溢出，退出針，調(diào)整穿刺部位、方向，重新穿刺。穿刺成功后，注入準(zhǔn)備好的引產(chǎn)藥物，注射完畢后可見“落雪征”,穿刺失敗的原因及調(diào)整,1、定位不準(zhǔn)確：經(jīng)過(guò)的路徑過(guò)長(zhǎng)，穿刺針無(wú)法到達(dá)調(diào)整：選擇距離體表最近的位置，避開胎盤，必要時(shí)可取斜側(cè)臥位，如無(wú)法避開胎盤，可取胎盤較薄的位置。（注意測(cè)量所經(jīng)路徑的距離，可方便換PTC針）?！?、胎膜阻

17、擋：圖像上顯示針尖到達(dá)羊膜腔處，但不能抽出液體調(diào)整：退出一段，給與適當(dāng)?shù)臎_刺力度快速穿刺3、羊水過(guò)少：回抽困難、不能準(zhǔn)確判斷穿刺針是否進(jìn)入羊膜腔內(nèi) 調(diào)整：羊膜腔灌注生理鹽水4、穿刺不及時(shí)：胎兒位置變化過(guò)快引起穿刺損傷 調(diào)整：及時(shí)穿刺、調(diào)針5、孕婦肚皮較厚，穿刺路徑長(zhǎng)，穿刺針無(wú)法到達(dá) 調(diào)整：壓肚皮，換針,,最好的伙伴：超聲醫(yī)師懂得基本的婦科手術(shù)操作流程，婦科醫(yī)師看得懂B超,,,,A,,多溝通，多提醒，保持警惕

18、性,,,,B,請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題,小結(jié),在超聲監(jiān)視下行高危宮腔操作，能動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)靶目標(biāo)、宮腔內(nèi)情況、手術(shù)操作的全過(guò)程，特別對(duì)存在高危因素的病例，指示術(shù)者宮腔內(nèi)操作的方向和深度，提高成功率，避免手術(shù)操作的盲目性，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)的難度，減少并發(fā)癥，降低醫(yī)療事故發(fā)生的可能性，提高了手術(shù)的成功率。超聲醫(yī)師應(yīng)對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)熟悉，否則難以取得滿意的效果，應(yīng)按“全面掃查、確立目標(biāo)、超聲引導(dǎo)、手術(shù)操作：順序進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程應(yīng)有的放矢，盡量避免