超聲引導下上肢神經阻滯

1、超聲引導下的上肢神經阻滯,武漢同濟醫(yī)院麻醉科 陳明兵,一、頸叢阻滯,頸叢（cervical plexus) 由C1~4神經根組成，分為淺支和深支適用于頭頸部、鎖骨及肩臂部位手術,（一）頸深叢阻滯,掃描：高頻探頭掃描至胸鎖乳突肌后緣中點或舌骨水平（頸4）頸深叢阻滯：頸4神經根從頸4橫突前、后結節(jié)間穿出（其它頸神經根亦如此）因神經根嵌頓于堅硬的骨質之間，應避免直接對準神經根穿刺而導致神經損傷,頸4神經根行走路徑,隨著超聲探頭下移，頸4

2、神經根從橫突前后結節(jié)之間向下及淺處行走,（二）頸淺叢神經阻滯,,頸淺叢：從胸鎖乳突肌后緣穿出，主要分支有：枕小神經、耳大神經、頸橫神經和鎖骨上神經注：PhN：膈神經；CP：頸叢； SCM：胸鎖乳突肌 ；ASM和MSM：前、中斜角??；CA：頸動脈,頸淺叢神經阻滯,頸淺叢阻滯：可將藥物注入胸鎖乳突肌后緣和中斜角肌之間,頸深+淺叢阻滯,二、臂叢神經阻滯,臂叢（brachial plexus)：主要由C5-8+T1脊神經前支組成,臂叢阻滯用于

3、肩部及以下部位上肢手術,臂叢走向及分支,肌間溝附近形成：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)；接近鎖骨時臂叢神經束逐漸集中（但肩胛上神經、肩胛背神經等分支已經分出）；離開鎖骨后（鎖骨下）分支：內側支、外側支和后側支；腋窩頂部開始分支：正中神經（Median nerve，C5–8 T1), 尺神經（ulna nerve ，C7,8 T1),橈神經（ radial nerve，C5–8 T1), and 肌皮神經（mu

4、sculocutaneous nerve ，C5–7) 。,上肢感覺神經支配區(qū)域,Supraclavicular n：鎖骨上神經Suprascapular n：肩胛上神經Intercostobrachial n：肋間臂神經Axillary n：腋神經Radial n：橈神經Median n：正中神經Ulnar n：尺神經Musculocutaneous n：肌皮神經,臂叢神經阻滯徑路,肌間溝徑路(Interscalene

5、brachial plexus block)鎖骨上徑路(Supraclavicular brachial plexus block)鎖骨下徑路(Infraclavicular brachial plexus block)腋路臂叢阻滯(Axillary brachial plexus block)臂叢遠端分支阻滯（The distal branches block of brachial plexus),1、肌間溝入路臂叢阻滯,適

6、應癥：肩部及肩部以下上肢手術；優(yōu)點：目標神經干位置表淺、超聲容易顯示神經干和附近解剖結構，不需要活動上肢，阻滯范圍廣；缺點：局麻藥容量過大導致非目標神經阻滯（膈神經、喉返神經）及椎管內阻滯的風險、而對低位神經干（如C8-T1）可能阻滯不全。,肌間溝臂叢超聲解剖,臂叢神經處于前、中斜角肌之間,肌間溝徑路超聲引導方法,使用高頻探頭橫軸掃描，首先先在頸前三角C6水平尋找到頸動脈（carotid artery)和頸靜脈(internal j

7、ugular vein) 作為引導標志,肌間溝徑路超聲引導方法,,然后將超聲探頭后移至頸后三角（肌間溝區(qū)域）在頸動脈和頸內靜脈外側可見：前、中斜角肌和臂叢上、中、下干,肌間溝臂叢,顯示結構：臂叢三干，前、中斜角肌和胸鎖乳突肌，頸動脈和頸內靜脈等此時可用彩色多普勒顯示，有助于區(qū)分神經根和血管（椎動脈或頸橫動脈等頸部血管）臂叢神經束在肌間溝的空間排列呈個體差異性，必要時上下移動探頭仔細甑別,肌間溝臂叢阻滯,平面內（考慮操作的方便，從外

8、側或內側進針均可）或平面外的方法均可，而前者更為常用；注意始終讓針體尤其是針頭可顯示，必要時調整探頭角度或進針方向；到達目標區(qū)域（神經干周圍）后先注射少量局麻藥以確認針頭位置是否正確，應避免神經內及血管內注射；優(yōu)先阻滯最深部位的目標神經，最表淺的目標神經最后阻滯；優(yōu)先阻滯細小的神經，粗大的神經后阻滯,臂叢阻滯：高位肌間溝,將探頭從肌間溝位置上移（C5水平）可以阻滯頸前三角區(qū)域，適用于頸動脈手術以及鎖骨手術,2、鎖骨上臂叢阻滯,適應

9、證：用于上臂及遠端手術；優(yōu)點：臂叢神經束比較集中，易于阻滯；缺點：氣胸（預防：超聲顯示胸膜，穿刺過程中始終應顯示針尖）。,臂叢阻滯：鎖骨上入路,將探頭從肌間溝位置向下移動，置于鎖骨后平行于第一肋骨；臂叢神經在此平面集中成束（藕節(jié)狀或葡萄串狀），易于阻滯完全；超聲下應確認鎖骨下動脈、第一肋骨、前斜角肌及胸膜等結構，超聲引導可以減少刺穿胸膜的風險。,臂叢：鎖骨上入路,超聲結構：臂叢、前-中斜角肌、鎖骨下動脈、胸膜及第一肋骨,鎖骨上臂

10、叢神經阻滯,局麻藥注射到臂叢、鎖骨下動脈和第一肋骨之間容易阻滯完善或者多點注射也容易阻滯完善,臂叢阻滯：鎖骨上入路,兩點注射：在臂叢深部注射局麻藥后神經叢“浮起”然后在淺處注射，讓藥物包繞整個神經叢，使其“浸潤”更完善,3、鎖骨下臂叢阻滯,適應證：上臂及以下部位手術；優(yōu)點：神經束比較集中，且與腋動脈關系密切（鎖骨下血管鞘）；無椎管內阻滯和非目標神經阻滯風險；缺點：位置較深，穿刺難度增加；穿刺導致氣胸的風險。,臂叢阻滯：鎖骨下臂叢

11、超聲圖,解剖結構：腋動脈和腋靜脈，胸大肌和胸小肌，臂叢內側支、外側支和后側支，胸膜,鎖骨下臂叢超聲圖,鎖骨下臂叢位置較深，體廋及兒童可選擇高頻探頭，體胖者可選擇低頻探頭探頭在鎖骨下自鎖骨中點至腋窩方向來回平行移動作矢狀位掃描，可見圍繞腋動脈走行的高回聲臂叢纖維；,鎖骨下臂叢超聲解剖,LC – 外側支；PC – 后側支； MC – 內側支； AA – 腋動脈； AV – 腋靜脈； CV – 頭靜脈；PMaM – 胸大肌； PMiM

12、– 胸小??； CI – 鎖骨,臂叢阻滯：鎖骨下臂叢,如果難以分清各個分支，沿腋動脈周圍注射也可以阻滯各分支穿刺過程中要注意嚴密觀察針尖位置以免損傷胸膜（P),4、腋路臂叢阻滯,適應證：肘關節(jié)以下手術；優(yōu)點：無椎管內阻滯、氣胸的風險；缺點：需要患肢外展；需要四個分支均阻滯才能達到完善的效果。,臂叢阻滯：腋路臂叢超聲圖,腋路臂叢的四個分支：正中神經、尺神經、橈神經和肌皮神經,腋路臂叢超聲解剖,MCN：肌皮神經；MN：正中神經：UN：尺

13、神經；RN：橈神經；AA：腋動脈；Biceps：肱二頭?。籘riceps：肱三頭??；CBM：喙肱??；Humerus：肱骨,臂叢阻滯：腋路臂叢神經分支,紅色區(qū)域：正中神經；綠色區(qū)域：尺神經；白色區(qū)域：橈神經肌皮神經處于喙肱肌內或喙肱肌與肱二頭肌之間,臂叢：腋路臂叢空間關系,腋動脈血管鞘內，正中神經及尺神經位于淺面而橈動脈位于動脈深面，但這種三支神經之間的空間關系并不恒定；,臂叢阻滯：腋路臂叢及肌皮神經阻滯,LA,mu,AA,Needl

14、e,如果不能清晰顯示或明確判定三支神經的位置，沿腋動脈周圍行鞘內注射也能得到很好的阻滯效果；腋路臂叢完整的阻滯必須包括肌皮神經， 肌皮神經較早離開腋鞘，在喙肱肌內或與肱二頭肌之間,5、上肢末端神經阻滯,上肢遠端神經阻滯部位：上臂中段、肘部、前臂、腕部及指間神經阻滯臂叢終末分支阻滯主要用于臂叢阻滯不完善時的補救措施或局限性小手術的麻醉,肩胛上神經阻滯,肩胛上神經由C5~6神經前支的臂叢組成用于肩部疼痛的診斷和治療以及肩關節(jié)脫位的手法

15、復位,肩胛上神經超聲解剖,SpsA：肩胛上動脈；ApsN：肩胛上神經；SpsM：岡上?。籘rM：斜方肌,肘上尺神經超聲解剖,肘上尺神經超聲解剖,UN：尺神經；SUCA：尺側上副動脈；Triceps：肱三頭??；Humerus：肱骨,肘前 (髁上入路)臂叢分支（正中N和橈N）,正中神經在靠近肱動脈的內側橈神經在肱骨外上髁上方、肱橈肌和肱肌腱膜之間,腕部臂叢終末分支（正中N和尺N）,神經與血管,鎖骨上臂叢,腋路臂叢,肌間溝臂叢,肩胛背動