模塊十五任務(wù)病情觀察

1、新課導(dǎo)入,王某，男，45歲，因汽車撞傷急診入院?；颊弑砬榈磻?yīng)遲鈍，面色蒼白，出冷汗、四肢冰冷，口唇、肢端發(fā)紺。查體：P:98次/min，R:32次/min, BP:85/56mmHg，左下肢外傷出血，頭面部有血腫，枕后外傷有明顯出血。 問題： 1.醫(yī)生到來之前，接診護(hù)士應(yīng)做哪些護(hù)理工作？,職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo),1.專業(yè)職業(yè)能力 能夠運(yùn)用所學(xué)知識(shí)為危重病人進(jìn)行病情觀察及能為危重患者提供支持性護(hù)理。,2.專業(yè)理論知識(shí) ：

2、能掌握病情觀察的各項(xiàng)內(nèi)容及各種征象代表的意義；能正確陳述危重患者的護(hù)理措施。,3.職業(yè)核心能力 ：培養(yǎng)分析問題及解決問題的能力，學(xué)會(huì)關(guān)心、愛護(hù)患者。,病情觀察即醫(yī)護(hù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來了解患者的生理、病理變化及心理反應(yīng)的知覺過程。,什么是病情觀察呢？,一、病情觀察的意義,病情觀察是護(hù)士了解病人的生理、病理變化及心理反應(yīng)的知覺過程。,及時(shí)、準(zhǔn)確地觀察病情可為患者的診斷、治療、護(hù)理和并發(fā)

3、癥預(yù)防提供重要依據(jù)。,通過病情觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。,,二、病情觀察的方法與內(nèi)容,,（一）病情觀察的內(nèi)容,1.一般情況觀察,飲食與營養(yǎng),營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的，也可通過一定時(shí)間內(nèi)體重的變化來觀察營養(yǎng)狀態(tài)。,面容與表情,典型面容：急性病面容 慢性病面容貧血面容 甲亢面容二尖瓣面容 滿月面容病危面容,體 位,主動(dòng)臥位、被動(dòng)臥位、被

4、迫臥位,姿勢(shì)與步態(tài),常見的異常步態(tài)有:蹣跚步態(tài)（鴨步）、醉酒步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、慌張步態(tài)、剪刀步態(tài)、間歇性跛行、保護(hù)性跛行等。,睡 眠,觀察睡眠的深度、時(shí)間及睡醒后的反應(yīng)。睡眠紊亂可出現(xiàn)入睡困難、早醒、睡眠淺、多夢(mèng)易醒、睡眠過多、夢(mèng)游等現(xiàn)象。,嘔 吐 物,皮膚與黏膜,觀察皮膚顏色、彈性、溫度、濕度以及有無皮疹、出血、水腫等情況。如貧血患者皮膚、黏膜蒼白；休克患者常蒼白濕冷；肝膽疾病患者常有鞏膜和皮膚黃染等

5、現(xiàn)象。,嘔吐時(shí)應(yīng)注意觀察發(fā)生的時(shí)間、方式及嘔吐物的性狀、量、顏色、氣味和伴隨癥狀。氣味 胃內(nèi)出血呈堿性；含膽汁呈苦味；幽門梗阻呈腐臭味；腸梗阻呈糞臭味；有機(jī)磷中毒常帶大蒜味,排泄物及引流液,觀察排泄物的量、次數(shù)、顏色、氣味及排泄時(shí)伴隨的癥狀，必要時(shí)收集標(biāo)本送檢。 引流液應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。,生命體征：是衡量機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)狀況的一種客觀指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程

6、度的改變。,2. 生命體征,小先生：,生命體征,體溫的變化,體溫突然升高多見于急性感染持續(xù)高熱或超高熱表示病情嚴(yán)重體溫過低多見于休克或重度衰竭體溫持續(xù)不升提示病情危重,脈搏的變化,觀察脈搏時(shí)，要注意脈率、脈律、節(jié)律、強(qiáng)弱等是否正常,呼吸的變化,血壓的變化,測血壓時(shí)，要注意觀察收縮壓、舒張壓和脈壓是否正常,觀察呼吸時(shí)，要注意呼吸的頻率、節(jié)律、性質(zhì)、深淺度及呼吸音是否正常。,3. 意識(shí)狀態(tài),昏迷可分為淺昏迷、深昏迷,嗜睡 處于睡眠

7、狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題,,3. 意識(shí)狀態(tài),意識(shí)模糊 對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂,昏睡 熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問,,4. 瞳孔,(1)正常瞳孔,⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大,正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，在自然光線下直徑為2～5mm。注意瞳孔的大小、形狀及對(duì)光反應(yīng)。,4. 瞳孔,,

8、瞳孔散大（直徑＞5mm）常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人,,瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等,病情觀察內(nèi)容,,自理能力 觀察時(shí)需要觀察病人的活動(dòng)能力及活動(dòng)耐力。根據(jù)自理程度分為完全依賴、協(xié)助、自理三個(gè)等級(jí),,心理狀態(tài) 心理狀態(tài)觀察包括病人的語言和非語言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、價(jià)值觀

9、和信念等,三、危重病人支持性護(hù)理,,（一）病情觀察與記錄,（二）保持呼吸道通暢,（三）確保病人安全,,對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷的必要時(shí)用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉、抽搐的，壓舌板放于臼齒之間。光線柔和，動(dòng)作要輕穩(wěn)，避免病人抽搐,,（四）加強(qiáng)臨床護(hù)理1.注意眼、口、鼻及皮膚的護(hù)理 2.補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 3.維持排泄功能 4.保持各種導(dǎo)管通暢 5.維持肢體功能,,對(duì)眼睛不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布,,做肢體被

10、動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每日2-3次，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、靜脈血栓等并發(fā)癥,課堂小結(jié),一、病情觀察的內(nèi)容1.意識(shí)障礙分為：（1）嗜睡 睡眠狀態(tài)，輕度刺激喚醒，能正確回答問題（2）意識(shí)模糊 病人可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。（3）昏睡 熟睡狀態(tài)，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問（4）昏迷 分為淺昏迷和深昏迷。①淺昏迷 意識(shí)大部分喪失，對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情，生命體征無明顯變化，②深昏迷 意識(shí)完全喪失，對(duì)

11、各種刺激無反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不穩(wěn)定，,課堂小結(jié),2.瞳孔正常人瞳孔直徑約為2～5mm。瞳孔散大（直徑＞5mm），常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮?。ㄖ睆剑?mm），常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)等。,課堂小結(jié),二、危重病人支持性護(hù)理1.對(duì)意識(shí)喪失、譫妄或昏迷必要時(shí)可使用保護(hù)具。對(duì)牙關(guān)緊閉、抽搐的病人，可用壓舌板放于上下臼齒之間，光線柔

12、和，動(dòng)作輕穩(wěn)，避免引起抽搐。2.對(duì)眼睛不能自行閉合的病人，可涂金霉素眼膏或覆蓋凡士林紗布3.做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、靜脈血栓等并發(fā)癥,案例分析,1.醫(yī)生到來之前，接診護(hù)士應(yīng)做的護(hù)理工作：（1）建立靜脈通路（2）止血、吸氧、配血,護(hù)考模擬,1.護(hù)理危重病人，下列哪項(xiàng)措施是錯(cuò)誤的 A．眼瞼不能自行閉合，覆蓋凡士林紗布 B．定時(shí)幫助病員更換體位 C．為病員定時(shí)做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

13、 D．牙關(guān)緊閉，抽搐病員的病室光線應(yīng)較暗 E．發(fā)現(xiàn)病人心搏驟停，首先通知醫(yī)生,E,護(hù)考模擬,2.病人處于熟睡狀態(tài)中，很難被喚醒，強(qiáng)刺激可以喚醒病人，醒后答非所問，很快再次入睡，該病人屬于以下那種意識(shí)障礙 A．嗜睡 B．意識(shí)模糊 C．昏睡 D．淺昏迷 E．深昏迷,C,護(hù)考模擬,3.雙側(cè)瞳孔縮小見于 A．顱內(nèi)壓增高 B．阿托品中毒 C．腦疝 D．樂果中

14、毒 E．硬腦膜下血腫 4.患者處于淺昏迷時(shí)，可出現(xiàn) A．隨意運(yùn)動(dòng)喪失 B．淺、深反射均消失 C．全身肌肉松弛 D．呼吸不規(guī)則 E．對(duì)任何刺激均無反應(yīng),D,A,護(hù)考模擬,5.正常人瞳孔直徑是 A．1~2mm B．2~5mm C．3~4mm D．4~5mm E．5mm以上6.眼瞼不能自行閉合時(shí)病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是 A．結(jié)膜炎 B．青光眼