危重病人病情觀察剖析

1、危重病人的觀察和護理,腫瘤三區(qū),病情觀察,觀察是一項系統(tǒng)工程,從癥狀到體征,從生理到精神、心理，將病人作為一個整體進行全面細致的觀察，并貫穿于整個疾病過程的始終。因此，護士應(yīng)熟悉病情觀察內(nèi)容，并在護理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識地主動觀察病情的能力。,危重病人概述,危重病人是指：病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。,病情觀察的意義,病情觀察，即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其環(huán)

2、境的信息過程。,護理人員具備的條件,1)廣博的醫(yī)學(xué)知識、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、一絲不茍、高度的責任心及訓(xùn)練有素的觀察能力。 2）做到五勤：勤巡視、勤觀察、勤思考、勤記錄。,病情觀察的方法,（一）直接觀察法視診 聽診 觸診 叩診 嗅覺 詢問 思考（二）間接觀察法1、通過與病人、醫(yī)生、家屬親友的交談、各種交接班、閱讀病歷、報告單獲取病情的信息。2、借助儀器觀察,病情觀察的內(nèi)容,1、發(fā)育與營養(yǎng)是以身高、胸圍、體型、身

3、體各部分的對稱性的年齡比較來評估。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來判斷。,病情觀察的內(nèi)容,2、面容與表情 面容與表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結(jié)核長期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時病人常呈雙眉緊皺

4、、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)不安等痛苦病容。,病情觀察的內(nèi)容,3、皮膚與黏膜 某些疾病的病情變化可通過皮膚黏膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚黏膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床的病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。,病情觀察的

5、內(nèi)容,4、飲食與睡眠 飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切的關(guān)系。睡眠的深淺、時間的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識傷失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。,病情觀察的內(nèi)容,5、排泄物的觀察1）尿液的觀察尿量 正常成人一晝排出尿量1000-200

6、0ml。每晝夜尿量經(jīng)常超過2500ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml稱為少尿，少于50-100ml或12小時內(nèi)完全無尿者稱無尿或尿閉。,病情觀察的內(nèi)容,2）尿液性質(zhì) 顏色；正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時‘尿量增多且色淡；尿少時濃度高顏色加深；吃富含胡蘿卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時，尿呈黃褐色；尿中有血液時為紅色或棕色；有膿細胞時呈白色混濁；膽紅素尿

7、呈黃核色；乳糜尿呈乳白色。 透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明、比重隨尿量而異，波動范圍為1.003-1.030.平均值為1.010-1.025，通過尿比重的觀察，可以了解腎庒濃縮功能。正常尿液呈弱酸性，食物或藥物可以改變尿液酸堿度。,大便的觀察,量：正常糞便的多少和食物有關(guān)，素食者量較多，食肉及蛋白質(zhì)者量較少，當胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時，糞便中脂肪很多，至使糞量增加形狀及堅度：糞便的堅度有硬、軟、稀及水樣四種，形狀有成形

8、與不成形等區(qū)別，正常者，糞便柔軟、成形，便秘時如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時，糞便常呈便條或帶狀。,大便的觀察,1、顏色：正常糞便因含膽色素，呈黃褐色，或因攝入食物及藥物不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關(guān)；綠色糞便與攝人蔬菜有關(guān)?；野咨蛱胀辽Ｔ阡^劑檢查后或患阻塞性黃疽時出現(xiàn)；醬色或柏油色常見于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后；鮮紅色的血便常見于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息

9、肉或腸癌等,大便的觀察,2、氣味：糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細菌分解發(fā)酵面產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。 3、粘液和膿：正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。,痰液的觀察,肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰

10、；支氣管擴張病人痰量多，每天可達數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色膿性痰，靜置后可分三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定的幫助。,體溫的觀察,正常人口腔舌下溫度為36.3－37.2℃，直腸溫度36.5-37.7℃，腋下溫度為36-37℃。根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可以分為低熱、中度熱、高熱以及超高熱。以口腔溫度為例，低熱不超過38℃，中度熱 38.1~39℃ ，高熱 39.1~41℃，超高熱 41℃及以上.,發(fā)熱的類型,（1

11、） 稽留熱：體溫在39℃以上，每日波動范圍不超1℃。 （2）弛張熱：體溫高時在39℃以上，低時可接近正常，每日波動范圍很 大，高低相差1℃以上。 （3）間歇熱：是發(fā)熱期與無熱期每隔一、二天交替出現(xiàn)，如：隔日發(fā)熱 一次的瘧疾等。 （4）不規(guī)則發(fā)熱：每日發(fā)熱高低不等，沒有規(guī)律，呈不規(guī)則波動。,脈搏的觀察,隨著心臟的收縮與舒張，在表淺動脈上可摸到一次搏動稱為脈搏。當心室收縮時，動脈內(nèi)壓力增加，管壁擴張，

12、心臟舒張時，動脈內(nèi)壓力下降，管壁回縮，大動脈壁的這種有節(jié)律的舒縮向外周血管傳導(dǎo)，就產(chǎn)生了脈搏。因此正常情況下脈率和心率是一致的。成人正常安靜時脈搏次數(shù)是每分鐘60次-100次。,呼吸的觀察,呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。呼吸主要是受神經(jīng)系統(tǒng)、化學(xué)及物理因素的調(diào)節(jié)，正常的呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘為16次-20次，深度較均勻，有一定的節(jié)律。吸氣較呼氣略長，吸氣與呼氣之比為1:1.5

13、-1:2。,異常呼吸的觀察,（1）頻率異常：呼吸增快呼吸頻率增快，成人每分鐘超過24次，稱呼吸增快或氣促。見于高熱、缺氧等病人。呼吸減慢呼吸頻率減少，成人每分鐘少于10次，稱呼吸減慢。見于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。,異常呼吸的觀察,（2）節(jié)律異常：潮式呼吸呼吸，是一種周期性的呼吸異常。開始呼吸淺慢，以后逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，而后呼吸暫停數(shù)秒（約5～30秒）后，再次出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，其呼吸運動呈潮水

14、漲落般的狀態(tài)，故稱潮式呼吸。見于腦溢血、顱內(nèi)壓增高病人。,血壓的觀察,血壓是指在血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。當血液射入主動脈，此時動脈的壓力最高，稱為收縮壓；當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，壓力降至最低位，稱為舒張壓。正常成人安靜時收縮壓為12－18kPa（90～140mmHg）舒張壓為8～12kPa（60～90mmHg），脈壓為4～5.3kPa（30～40mmHg），無年齡界限。,意識狀態(tài)的觀察,1、意識：是大腦高級神經(jīng)中樞動能

15、活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 2、意識障礙：是指個體對外界刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。,意識障礙根據(jù)程度可分,1嗜睡：呼之能應(yīng)，刺激能喚醒，醒后能正確回答問題。2模糊：患者對周圍人.事.物有反應(yīng)，但定向力差，能回答問題，但不一定準確，3昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷的意識障礙，患者不能自動覺醒，但在強烈刺激下能睜眼，呻吟，躲避，可作簡短而模糊的回答，但反應(yīng)時間持續(xù)很短，很快又進入昏睡狀態(tài),意識障礙根據(jù)程度可

16、分,4淺昏迷：意識大部分喪失，生命體征無明顯改變，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，生理反應(yīng)存在，對疼痛刺激有保護性反應(yīng)，如痛苦表情、肢體退縮。大小便可能出現(xiàn)潴留或者失禁。若無癱瘓，深淺反射仍可存留。,意識障礙根據(jù)程度可分,5、中昏迷：意識完全喪失，生命體征可有改變，呼之不應(yīng)也不睜眼，肢體偶有無目的活動，有時躁動不安。對疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時，可有皺額或肢體抗拒動作?？人院屯萄史瓷浯嬖凇Ｓ谢驘o動眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對光

17、反射可正常，角膜反射存在，有大小便失禁或潴留。腱反射可亢減退，淺反射消失或遲鈍。,意識障礙根據(jù)程度可分,6、 深昏迷。對外界刺激無反應(yīng)，生命體征有明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓下降，角膜反射，瞳孔反射、瞳孔對光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無自主活動，伴深（腱）反射與病理反射。常有大小便失禁或潴留。

18、 7、譫妄狀態(tài):有感知覺過敏，感覺異常，豐富的錯覺與幻覺。,,瞳孔的觀察,正常的瞳孔：圓形、雙側(cè)等圓等大、居中、邊緣整齊、直經(jīng)2.5~4.5MM、對光反射雙側(cè)相等且靈敏。當光線照射瞳孔時雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對側(cè)也立即縮小。,異常瞳孔,雙側(cè)瞳孔：直徑<2mm（縮?。┮娪谟袡C磷農(nóng)藥中毒；瞳孔<1mm（針尖樣）氯丙存、嗎啡中毒；雙側(cè)瞳孔抗大

19、，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，為腦疝早期的癥狀，因顱內(nèi)占位病變對腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔礦大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝，危重病人瞳孔突然礦大，常是病情急劇變化的標志。,中心靜脈壓,是上下腔靜脈右心房處的壓力。通過上下靜脈或右心房內(nèi)側(cè)管測得，它反映右心房壓，是臨床觀察血液動力學(xué)的主要指標之一，它受右心泵血功能、循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個因素影響，測定CVP對了解有循環(huán)

20、備容量和右心功能有重要意義，正常值為（5-12cmH2O）。,中心靜脈壓可作為臨床上作為補液速度和補液量的指標1、中心靜脈壓及血壓均低，示血容量不足2、中心靜脈壓低，血壓正常，示心臟手速功能良好，血容量輕度不足。3、中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低（常見于心衰），而血容量相對過多。,中心靜脈壓,動脈壓的監(jiān)測,適用于休克、重癥疾病、嚴重的周圍血管收縮、進行大手術(shù)或有生命危險手術(shù)斌人的術(shù)中和手術(shù)后監(jiān)護，其他存在高危情況病人的監(jiān)護。

21、,注意事項,1、嚴格無菌技術(shù)操作 2、測壓管的零點必須與右心房在同一水平面，體味變動時應(yīng)注意調(diào)整。 3、保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測壓所流入打偶安的血液應(yīng)沖洗干凈。 4、校零時，關(guān)閉病人端（一個大壓下），測量時，關(guān)閉大氣端（測病人的CVP）。,,注意事項,導(dǎo)管留置時間一般不超過5-7天，以免引起靜脈脈炎。血管收縮藥物可導(dǎo)致性靜脈壓升高，因此，測壓前暫停使用。若導(dǎo)管不通時，可以變動導(dǎo)管的位置或用肝素、3.8%枸櫞酸鈉沖洗。拔

22、管時，應(yīng)用注射器抽吸，以防剪短有附著的血全脫落形成全塞。拔管后，要專人長時間按壓半小時以上，防止出血或血腫的形成，了解病人的凝血功能，并動態(tài)觀察拔管后的情況，及時通知醫(yī)生并記錄。,嚴防動脈血栓形成,每次靜測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時應(yīng)及時予以抽出，切勿將血推入，以防發(fā)生動脈栓塞。動脈置管時間長短也與血栓形成呈相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。防止管道漏液，如測壓管道的各

23、個街頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理出現(xiàn)漏液時，應(yīng)及時更換，各個三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。,保持測壓管道暢通,妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲；應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,穿刺部位第24h用安而碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應(yīng)按上述方法及時處理；自動脈壓管內(nèi)抽血化驗時，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴密消毒，不得污染；測壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。

24、 防止氣栓發(fā)生。 在調(diào)試零點，取血等操作過程中嚴防氣體進入橈動脈內(nèi)造成氣栓形成。 防止穿刺針及測驗管脫落。 穿刺針與測壓均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動時，應(yīng)嚴防被其自行拔出。,藥物應(yīng)用的觀察,藥物應(yīng)用時疾病治療的重要手段之一。護士不僅要遵醫(yī)囑準確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對一些特殊藥物如利尿劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識。用藥時嚴格查對制度，準確掌握

25、劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過程中隨時觀察效果及反應(yīng)，同事對病人的血壓心律尿量等變化及主訴和神智均應(yīng)做細致觀察。,基礎(chǔ)護理,⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協(xié)助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻

26、身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預(yù)防壓瘡。,心理狀態(tài)的觀察,病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療機愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護士可從病人的語言表情情緒睡眠飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。作為一名護士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得病人的信任，細致地觀察和了解，及時地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點，做耐心細