病情觀察與技巧課件

1、病情觀察與技巧,急診：俞紅琴,教學(xué)目標(biāo),掌握病情觀察的方法、掌握病情觀察的內(nèi)容 了解病情觀察的意義熟悉病情觀察的技巧,概 念,病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、問、觸、嗅等感覺器官及輔助工具，有目的、有計(jì)劃地獲得有關(guān)病人病情信息的動(dòng)態(tài)過程?！?連續(xù)性、系統(tǒng)性,病情觀察的意義,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者的病情變化及并發(fā)癥。 為診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。 有助于判斷疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

2、及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng) 。有助于制定有效的護(hù)理計(jì)劃 可當(dāng)作研究的起點(diǎn)，供研究發(fā)展的參考,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,訓(xùn)練有素的觀察能力 ，做有心人嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) ，有高度的責(zé)任心和同情心，同時(shí)還要細(xì)心。去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力 廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí) “五勤” 勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,二、病情觀察的方法,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察,發(fā)育和營(yíng)養(yǎng),發(fā)

3、育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來比較是否正常。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷。,巨人癥,發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn),侏儒癥,垂體前葉功能減退,呆小癥,面容與表情的觀察,1、健康人表情自然、神態(tài)安怡。 2、疾病時(shí)通常表現(xiàn)為痛苦、憂慮、疲憊或煩躁等。某些疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。,某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情,急 性 病 容,大葉性肺炎、瘧疾,病 危 面 容,大出血、嚴(yán)重脫水、

4、休克、急性腹膜炎,二 尖 瓣 面 容,風(fēng)濕性心臟病,姿勢(shì)與體位,病人的姿勢(shì)與體位和疾病密切相關(guān)，不同的疾病可使病人采取不同體位，如自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。,幾各特殊的步態(tài),皮膚與粘膜,皮膚、粘膜的顏色、溫濕度、彈性、有無出血、皮疹、水腫、黃疸、紫紺等情況是反映身體健康狀況的指標(biāo)，應(yīng)注意觀察。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness) 是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種

5、精神狀態(tài)。 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 昏迷 淺昏迷 深昏迷,嗜睡 (somnolence),輕度的意識(shí)障礙，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題，反應(yīng)遲鈍。刺激去除后又很快入睡。,意識(shí)模糊 (confusion),表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫語或精神錯(cuò)亂。,昏睡(stupor),病人處熟睡狀態(tài)，難喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體

6、等強(qiáng)刺激可被喚醒，答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。,昏迷(coma),是一種大腦深度無意識(shí)狀態(tài),最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。 分為淺昏迷 深昏迷,淺、深度昏迷的臨床表現(xiàn),瞳孔的觀察,形狀 圓形 對(duì)稱性 對(duì)稱、居中 邊緣 整齊 大小 2-5mm 對(duì)光反應(yīng) 靈敏,異常瞳孔：瞳孔縮小,<2mm—瞳孔縮小 <1mm

7、—針尖樣瞳孔 雙側(cè)瞳孔縮小: 見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、 嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小: 提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。,異常瞳孔：瞳孔擴(kuò)大﹥5mm,雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大: 見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,單側(cè)瞳孔擴(kuò)大 提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤 所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。,異常瞳孔：對(duì)光反應(yīng)消失,瞳孔大小不隨光線刺激而變化，見于危重或深昏迷病人。,,心理狀態(tài),觀察患者語言和非語言行為、思維

8、能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況 異常行為表現(xiàn) 異常情緒反應(yīng),,常見的癥狀與體征,各種癥狀的觀察要點(diǎn),發(fā) 熱,發(fā)熱的程度發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀熱型,,,熱??！,水 腫,水腫:全身性水腫及局部水腫各病因引發(fā)的水腫的特點(diǎn)1、心源性水腫：首先出現(xiàn)在身體下垂部位并伴有頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)瘀血表現(xiàn)2、腎源性水腫：晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫3、肝源性水腫：以腹水為主要表現(xiàn)4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：多自組織疏松處開始，后擴(kuò)全身5、其它：黏

9、液性（非壓陷性）、炎性（局部紅、腫、熱、痛）、絲蟲病水腫（皮膚橘皮樣改變）等,皮膚黏膜,皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度及完整性，觀察有無發(fā)紺、黃疸、出血、水腫、皮疹、壓瘡等情況。 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,呼吸困難,1、既往史

10、2、發(fā)作的時(shí)間、誘發(fā)因素3、伴隨癥狀4、體征：頻率、節(jié)律、深度，有無“三凹癥”，呼吸音的改變。,咯 血（確保呼吸道通暢）,咯血量、顏色既往史伴隨癥狀：1、伴胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌等2、伴發(fā)熱或大量膿臭痰：肺化膿癥或支擴(kuò)并發(fā)感染3、伴低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核4、伴慢性咳嗽、大量膿痰：支擴(kuò),嘔吐物的觀察,(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2

11、)方式： 中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀： 幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂、副霍亂—米泔。 (4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。,

12、嘔吐物的觀察,(5)顏色： 鮮紅色—急性大出血時(shí)； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃； 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。 (6)氣味： 普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味； 幽門梗阻—腐臭味；

13、 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀： 伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,嘔血與黑便,1、出血的方式、出血部位2、臨床表現(xiàn)、出血量3、既往出血病史4、伴隨癥狀 注意與咯血相區(qū)別,咳

14、嗽與咳痰,咳嗽的特點(diǎn)：時(shí)間、發(fā)作情況等咳嗽的性質(zhì)、程度及頻度咳嗽的音色：金屬音—主動(dòng)脈瘤或縱隔腫瘤壓迫所至伴隨癥狀既往史、過敏史、職業(yè)史和吸煙史,咳嗽與咳痰,痰的性質(zhì)、顏色和氣味白色、灰白色黏痰—急性支氣管炎、肺炎初期粘稠黃色膿性痰—化膿性感染綠色膿性痰—銅假綠單胞菌感染、漿液膿性痰、量多，靜置后分層—支擴(kuò)、肺膿腫、肺壞疽血性痰—支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌鐵銹色痰——大葉性肺炎果醬樣痰—支氣管肺癌爛桃樣痰—肺吸蟲病棕黃

15、色痰—慢性肺瘀血]巧克力色痰——阿米巴肺膿腫黑色或灰黑色痰——肺塵埃沉著癥痰液惡臭—太氧菌感染,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察 （造影、穿刺） 使用某些治療方法時(shí)對(duì)患者的觀察（插管、吸氧、鎖穿） 特殊藥物治療患者的觀察 （利尿劑、胰島素、青霉素、血制品）,,病情觀察的技巧,善于利用時(shí)間發(fā)揮主動(dòng)性善于分析、綜合具備強(qiáng)烈的責(zé)任感具備敏銳的觀察力理論聯(lián)系實(shí)際先兆觀察法,抓住每一個(gè)觀察病情的機(jī)會(huì),通過與病人零

16、距離接觸，是觀察病情變化的極好機(jī)會(huì)，可通過交流、詢問、談話等方式，了解病人的情緒、觀察病人的病情變化。1、協(xié)助醫(yī)師作檢查時(shí)：例如觀察病人有無不適的表情或溝通障礙。2、例行晨間或晚間護(hù)理時(shí)。3、測(cè)量生命征象時(shí)：例如測(cè)量呼吸次數(shù)時(shí)，可同時(shí)觀察呼吸時(shí)是否兩側(cè)胸腔都有起伏，是否有呼吸困難或雜音，痰的量及顏色如何。4、施行一般護(hù)理及治療時(shí)（輸液、注射、處置、送藥、巡視中）：例如觀察對(duì)護(hù)理活動(dòng)的反應(yīng)及醫(yī)藥療效。5、護(hù)理手術(shù)后或病危、有特

17、殊問題的病人時(shí)。6、參考各種與醫(yī)護(hù)有關(guān)的記錄、資料時(shí)：例如病歷及訪視報(bào)告。7、作家庭訪視時(shí)。 ★普遍觀察 ★重點(diǎn)觀察★隨機(jī)觀察,發(fā)揮護(hù)士病情觀察的主動(dòng)性,提高對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)及時(shí)掌握病人情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。,全面收集資料，綜合進(jìn)行分析,護(hù)士從病情觀察中收集到的信息，只是一些分散的，零星的感性資料。要全面了解病情，還需要收集病人的病史、了解相關(guān)輔助檢查的結(jié)果，并進(jìn)行綜合分析，才能對(duì)病情做出整體的

18、評(píng)估，才有助于對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。,護(hù)士觀察小技巧,先兆觀察法病房聲響的觀察患者姿勢(shì)體位的觀察觀察要仔細(xì)認(rèn)真、切忌粗心馬虎病房夜間的觀察,先兆性觀察法,病人在發(fā)生病情變化之前, 也和一般事物變化規(guī)律一樣, 有先兆性。如果重視對(duì)病人細(xì)小癥狀或變化的觀察, 就有更深層次的發(fā)現(xiàn), 就會(huì)將疾病對(duì)病人的身心傷害減少到最低程度。根據(jù)病情前瞻性預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的癥狀, 從而為及時(shí)實(shí)施救治贏得時(shí)機(jī)。,病房聲響,尖聲或沉悶的喊聲——可能是患者出現(xiàn)意外或

19、病情突然發(fā)生變化重物落地聲——常提示有呼救的可能水瓶、水杯的異常聲音——可能是患者生活上需要協(xié)助而又不愿意呼叫護(hù)士幫助 聽到病房有不同的聲響必須立即循聲去觀察了解。,姿勢(shì)體位的觀察,端坐位、半臥位——心肺功能不全健側(cè)臥位——一側(cè)患病或疼痛屈膝抱胸——腹痛,仔細(xì)認(rèn)真，切忌粗心馬虎,必須近距離認(rèn)真觀察，絕不可站在門口一看而過，更不能看到患者安靜躺在床上，就放松警惕。對(duì)危重患者要經(jīng)常呼喚，并進(jìn)行適當(dāng)提問，以做到正確判斷。,夜間觀察

20、,夜間是心血管病患者容易發(fā)生病情變化的時(shí)期，對(duì)危重或有心血管疾病的患者要格外注意，防止無力呼救而耽誤病情。提高警覺性聽聲音看體位查呼吸仔細(xì)推敲，提高判讀和處理能力,病情觀察是一項(xiàng)十分認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理工作，要做好這項(xiàng)工作，不公要有高度的責(zé)任感和同情心，同時(shí)要有豐富的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。通過加強(qiáng)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，實(shí)施各種臨床觀察措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，不失時(shí)機(jī)地救治每一位患者。,小