兒科病情觀察

1、,,兒科病情觀察,,護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切觀察病情變化是護理工作的一項重要內(nèi)容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。,,兒科護士必須有高度的責(zé)任心、廣博扎實的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患兒的生理、心理、癥狀、體征等進行全面細(xì)心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為診斷、治療和護理提供依據(jù)，為危重患兒的搶救贏得時間。,,一、觀察方法

2、 二、觀察內(nèi)容,一、觀察方法 ---1,通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察 護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患兒的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。,,一、觀察方法--2,通過醫(yī)療儀器設(shè)備、輔助工具觀察 如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標(biāo)，提高觀察的效果。,,一、觀察方法---3,通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告等觀察 可獲取有關(guān)病情

3、變化的信息。,,一、觀察方法 ---4,通過與患兒及其家屬溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等。,二、觀察內(nèi)容,生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 治療后反應(yīng)的觀察 心理反應(yīng),,（一）生命體征,生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。,體 溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其

4、伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達39℃以上提示病情嚴(yán)重。,脈 搏,脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如成人脈搏少于60次/min或多于140次/min （兒童見表1）出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,表1 各年齡階段小兒呼吸和脈搏（次/min),呼 吸,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少

5、于8次/min（兒童見表1）都是病情嚴(yán)重的征象。,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa)（兒童見表2，收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓，低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓。）以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。,表2 小兒血壓正常值（mmHg),（二）意識狀態(tài),意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清

6、楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準(zhǔn)確。,意識障礙：凡影響大腦活動的疾病均會引起不同程度的意識改變。 意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷,1.嗜睡 是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。,2.意識模糊 意識障礙程度較嗜睡深，對周圍

7、環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。,3.昏睡 接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。,4.昏迷 是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。 按其程度可分為： （1）淺昏迷 （2）深昏迷,深、淺昏迷的臨床表現(xiàn),（三）瞳孔,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、 藥物

8、中毒等病情變化的一個重 要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應(yīng)與對稱性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm ~4mm。,,異常瞳孔的變化,雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應(yīng)消失,雙側(cè)瞳孔散大,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大 顱內(nèi)壓增高、常見于 顱腦損傷、

9、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。,雙側(cè)瞳孔縮小,瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小 有機磷農(nóng)藥中毒、常見于 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。,兩側(cè)瞳孔大小不等,兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期,瞳孔對光反應(yīng)消失,瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者,,（四）一般情況,

10、表情與面容 皮膚與粘膜姿勢與體位 飲食與營養(yǎng)嘔吐物與排泄物,,,,1．表情與面容,疾病可使人的面容與表情 發(fā)生變化。如面頰潮紅 、面色蒼白、表情淡漠、雙目無神等。,急性病容： 如面頰潮紅、口唇干燥、呼吸粗 大、皮膚發(fā)熱等征象。 見于瘧疾、大葉性肺炎等。,慢性病容： 精神萎糜、目光暗淡、面容憔悴、臉色蒼白或灰暗、雙眼無神、消瘦無力等。 見于肺結(jié)核、惡性腫瘤等

11、慢性消耗性疾病的患兒。,病危面容： 面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，雙目無神，眼眶凹陷見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的患兒。,2．皮膚與粘膜,應(yīng)觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性，有無出血、皮疹、水腫、黃疸和紫紺等情況。,,,,,3．姿勢與體位,疾病可影響患兒的姿勢體位。如急性腹痛時，患兒雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患兒因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌

12、腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直等。,4．飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患兒飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患兒的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患兒分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。,5．嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患兒嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣

13、味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,性狀： 一般嘔吐物為消化液和食物, 幽門梗阻者嘔吐物常為宿食 , 高位腸梗 阻嘔吐物常伴有膽汁 , 霍亂病患兒嘔吐物為米泔水樣。 方式： 一般性嘔吐發(fā)生時間有規(guī)律性，伴隨惡心，吐后胃內(nèi) 舒適。 顱內(nèi)壓增高時嘔吐呈噴射狀。,顏色： 急性大出血嘔吐物呈鮮紅色；

14、 陳舊性大出血呈咖啡色； 膽汁反流呈黃綠色。味： 一般情況下嘔吐物呈酸味； 滯留胃內(nèi)時間較長呈腐臭味； 含有大量膽汁呈苦味； 低位性腸梗阻時呈糞臭味； 胃出血時呈腥味。,（五）治療后反應(yīng)的觀察,用藥后反應(yīng) 特殊治療后反應(yīng),1. 用藥后反應(yīng),護士應(yīng)注意觀察藥物療效、副作用及毒性反應(yīng)。如高熱患兒給予退

15、熱藥后，應(yīng)及時觀察體溫下降的情況，有無虛脫或其他特殊情況；,1. 用藥后反應(yīng),用利尿劑的患兒應(yīng)觀察尿量及有無電解質(zhì)紊亂的現(xiàn)象；應(yīng)用青霉素的患兒應(yīng)注意觀察有無過敏反應(yīng)等。,2. 特殊治療后反應(yīng),危重患兒常需進行一些特殊的治療，如導(dǎo)尿、吸氧、輸血 、手術(shù)等。無論給予何種特殊治療都必須仔細(xì)觀察。,2. 特殊治療后反應(yīng),如吸痰時觀察患兒的缺氧情況；吸氧后觀察患兒缺氧程度的改善；輸血后觀察有無輸血反應(yīng)；放置引流者觀察引流液是否通暢、其顏

16、色、性質(zhì)、量；手術(shù)后觀察血壓、傷口及出血等情況。,（六）心理反應(yīng),護士應(yīng)注意觀察患兒及家屬的語言與非語言行為、異常情緒等心理反應(yīng)，及時與患兒、家屬、醫(yī)生溝通交流，以保證搶救、治療的進行，促進患兒早日康復(fù)。,兒科夜班病情觀察重點,多年來，病情觀察是護理工作者重要基本功，特別是對兒科的病患兒，因為患兒本身不能主訴自己的病史，所以需要護士更加仔細(xì)的觀察，特別是夜班。除了做好一般的病情觀察之外還要針對兒科的特殊性，做好以下幾點：,,一、全面掌

17、握整個病區(qū)患兒的病情，做到重點觀察。比如病重患兒、發(fā)熱患兒、腹瀉患兒、補液患兒、病情當(dāng)天有變化的患兒等，要密切關(guān)注。,,病重患兒：密切觀察患兒生命體征，意識狀態(tài)等。發(fā)熱患兒：積極采取降溫措施，嚴(yán)密觀察有無高熱驚厥的征象，出汗多時注意有無虛脫。腹瀉患兒：記錄大便次數(shù)、量、形態(tài)、有無脫水、皮膚彈性、囟門、意識改變等。補液患兒：根據(jù)病情、年齡嚴(yán)格控制速度，保持靜脈通道的通暢，特別是一些特殊藥物：如多巴胺，鈣劑，氯化鉀溶液等，黃疸的患兒更