病情觀察要點

1、病情觀察要點,ICU 劉棟梅 2014.10.9,,病情觀察的定義病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容,病情觀察,即護(hù)理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。 護(hù)士身處臨床工作第一線，與患者的接觸最為密切。所謂“見微知著”，護(hù)士對于患者病情變化的觀察，貫徹患者治療的始終，是極其重要的一部分。,病情觀察的方法,直接觀察法:利用感覺器官觀察病

2、人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診；護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測儀等。,病情觀察的內(nèi)容,一般情況生命體征意識狀態(tài)瞳孔肢體活動各種管路心理特殊檢查或藥物治療,發(fā)育與體形,胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。 （1

3、）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。,,,,,,,發(fā)育與體形,皮膚與粘膜,姿勢與步態(tài),飲食與營養(yǎng)狀態(tài),面容與表情,體位,一般情況的觀察

4、,,急性面容,,,,,慢性面容,,,,,二尖瓣面容,,,,,表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。,表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。,貧血面容,,,,,表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。,面容與表情,體位,疾病可影響患者的姿

5、勢體位。常見體位：主動臥位 被動臥位 強(qiáng)迫體位 極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置——被動體位 如心力衰竭時，患者為減輕呼吸困難，取端坐位——強(qiáng)迫體位長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,皮膚與粘膜,皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差心性水腫：多表現(xiàn)為下肢水腫腎性水腫：多于晨起眼瞼、顏面水腫,,,1.淤

6、血紅潤期,,,,3.淺表潰瘍期,,,,2.炎性侵潤期,,,,4.深度潰瘍期,,皮膚完整性的觀察——壓瘡,嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等時間：清晨—妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨—幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）

7、—與進(jìn)食有關(guān) 發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。 性狀：幽門梗阻—宿食； 高位小腸梗阻者—伴膽汁； 霍亂，副霍亂—米泔。 量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。,觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。 顏色：鮮紅色—急性大出血

8、時； 咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢； 黃綠色—膽汁反流入胃 暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時 間較長。氣味：普通嘔吐物—酸味； 胃內(nèi)出血者—堿味； 含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味； 腸梗阻—糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜

9、味。伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。,,,,,,,,,體溫,,,,,,,,,脈搏,,,,,,,,,呼吸,,,,,,,,,血壓,應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。,應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。,應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。,應(yīng)注意血壓變化

10、的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。,生命體征的觀察,生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。,意識的觀察,意識障礙(disturbance 0f consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為： 1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷,格拉斯哥昏迷計分法（GCS）,GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于

11、7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好,瞳孔的觀察,正常瞳孔：正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約2.5mm ~4mm。,瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大常見于顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。,雙側(cè)瞳孔散大

12、,瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小常見于 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙 嗪中毒、嗎啡等藥物中毒,雙側(cè)瞳孔縮小,異常瞳孔,兩側(cè)瞳孔大小不等: 提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失 常見于危重或深昏迷患者,肢體活動的觀察,有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置,各類管路的觀察,各類導(dǎo)管是否通常在位，標(biāo)識清晰，導(dǎo)管無扭曲，雙固定可靠胃管、深靜脈置管、氣管插管等插入深度

13、與記錄是否一致，有無管路脫出尿管、氣管插管、氣管切開等氣囊充氣良好未輸液時，深靜脈置管、留置針是否夾閉各類引流管的色、質(zhì)、量,口咽通氣道,適應(yīng)癥： 1. 昏迷或意識不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護(hù)舌、齒免受損傷 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引合并癥 1.口咽部創(chuàng)傷 2.口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍,氣管插管,氣管插定管的固定 質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定。每日更

14、換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。保持氣管導(dǎo)管通暢 及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作。保持氣道內(nèi)濕潤向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過250ml。氣囊松緊適宜防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。拔管后護(hù)理：觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。,氣管切開,系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴

15、留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。護(hù)理要點：保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，金屬套管每日定時清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。 保持下呼吸道通暢：定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹