自主呼吸試及氣囊漏氣試驗(yàn)

1、,自主呼吸試驗(yàn)/氣囊漏氣試驗(yàn),,呼吸內(nèi)科袁 靜,,自主呼吸試驗(yàn) (spontaneous breathing trial, SBT),運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式通過(guò)短時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察評(píng)價(jià)患者能否耐受自主呼吸判斷有創(chuàng)機(jī)械通氣患者能否撤機(jī),自主呼吸試驗(yàn),,插管上機(jī)＞24h病情相對(duì)穩(wěn)定試驗(yàn)前評(píng)估,應(yīng)用時(shí)機(jī),滿足上表各項(xiàng)條件的患者可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)各項(xiàng)條件應(yīng)采取個(gè)體化原則評(píng)估,試驗(yàn)前評(píng)估,,,試驗(yàn)方式,T管試驗(yàn)低

2、水平（5cmH2O）CPAP低水平（5-8cmH2O）PSV,----ACCP et al. Chest,2001;120:375S–395S. ----ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056.,T管試驗(yàn),T管與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變完全自主呼吸試驗(yàn)成功者重插率較低,,,,低水平CPAP,通氣模式:CPAP氣道內(nèi)正壓

3、:5cmH2OFiO2維持不變,低水平PSV,通氣模式:PSV壓力支持水平:5~8cmH2O根據(jù)人工氣道管徑、長(zhǎng)度選擇FiO2、PEEP維持不變,,帶機(jī)方式VST管,低水平PSV與CPAP屬于帶機(jī)試驗(yàn)方式帶機(jī)方式操作簡(jiǎn)便無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī)，直接調(diào)節(jié)參數(shù)和模式即可帶機(jī)方式安全性較T管高帶機(jī)方式能以較快的速度返回試驗(yàn)前模式帶機(jī)方式判斷準(zhǔn)確、及時(shí),試驗(yàn)時(shí)間選擇,一般選擇上午進(jìn)行文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無(wú)差異

4、 目前普遍采用30min作為常規(guī)試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間,----機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià),持續(xù)監(jiān)測(cè)通氣功能、氧合功能、血流動(dòng)力學(xué)和主觀感受等臨床指標(biāo)規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)異常指標(biāo)出現(xiàn)試驗(yàn)成功某項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常并持續(xù)一段時(shí)間（30S-2min)試驗(yàn)失敗,HR、RR、BP、SpO2 VT、血?dú)夥治鲋饔^感受,試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn),SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理,試驗(yàn)成功立即撤機(jī)是否可以立即拔管？,,,撤機(jī)≠拔管,拔管成功

5、的影響因素,自主呼吸能力氣道開(kāi)放程度氣囊漏氣試驗(yàn)氣道保護(hù)能力吞咽能力咳嗽咳痰能力,咳嗽咳痰評(píng)價(jià),痰量 吸痰次數(shù) ＜1次/2時(shí) 估計(jì)量 ＜30ml/天,主動(dòng)咳嗽能力 3,,SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理,試驗(yàn)失敗充分的呼吸支持積極尋找失敗原因糾正失敗原因后每24h行一次SBT,SBT試驗(yàn)結(jié)果的把握與處理,部分患者，特別是AECOPD患者，盡管SBT失敗，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相對(duì)穩(wěn)

6、定，無(wú)NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到較低水平，可考慮拔管后給予NPPV輔助通氣。,NPPV在撤機(jī)過(guò)程中的作用,過(guò)渡性應(yīng)用SBT失敗的COPD患者低呼吸支持水平時(shí)，有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)效果相當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用SBT成功后COPD心衰ALI/ARDS胸腹部術(shù)后患者存在重新插管高危因素術(shù)后低氧拔管后呼衰,ERS,ATS et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056,SBT試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)及應(yīng)用

7、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)機(jī)械通氣是否超過(guò)24h?,是否通過(guò)試驗(yàn)前評(píng)估,是否行SBT?,,,選擇試驗(yàn)方式、試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間進(jìn)行SBT,,試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú)評(píng)估指標(biāo)異常?,,SBT成功，結(jié)合臨床指導(dǎo)判撤機(jī),,是,是,無(wú),是,是,第二天,SBT失敗，終止試驗(yàn)，充分通氣支持，積極查找失敗原因,,有,,,否,SBT操作流程,,氣囊漏氣試驗(yàn) （cuff leak test, CLT）,上氣道梗阻(upper airwa

8、y obstruction，UAO),定義：由于聲門水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥 臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成 體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭,,,拔管后喉部水腫的發(fā)生率：4.2~36.8 %,拔管后哮鳴音的發(fā)生率：3.5~30.2 %,如何判斷/預(yù)測(cè)拔管后UAO,直視:氣管鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）喉部水腫，雙側(cè)聲帶幾近完全接觸間接判斷伴有

9、呼吸窘迫的吸氣相高調(diào)喉鳴Volume-Flow LoopCT,MRI,Chung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409–414.,,拔管后未發(fā)生UAO的患者,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.,氣囊排空前,氣囊排空后,,,拔管后發(fā)生UAO的患者,氣囊排空前,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 3

10、84–389.,氣囊排空后,,Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384–389.,,,,氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO,氣囊漏氣試驗(yàn)(cuff-leak test) 是十分簡(jiǎn)單、方便、不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查，主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化，來(lái)協(xié)助評(píng)估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的問(wèn)題，進(jìn)而降低重新插管的傷害。,氣囊漏氣試驗(yàn)原理,氣囊漏氣試驗(yàn)的操作,充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管

11、插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量，保證兩者相差小于20ml將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線,氣囊漏氣試驗(yàn)的操作,完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)6次呼出潮氣量的大小取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊壓 恢復(fù)原來(lái)參數(shù)及模式,試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià),定性評(píng)估：有或無(wú)定量評(píng)估：漏氣量的大小絕對(duì)漏氣量= VTI-VTE相對(duì)漏氣量=(VTI—VTE)/VTI,氣囊排

12、空后呼出潮氣量的選擇,Miller RL, et al. CHEST, 1996, 110:1035-40.,氣囊漏氣量的計(jì)算,絕對(duì)漏氣量 650-210=440ml相對(duì)漏氣量 (650-210)/650=67.7%,Cuff leak test 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn),絕對(duì)漏氣量<110ml相對(duì)漏氣量<15%,影響cuff leak test的因素,氣管導(dǎo)管管徑的粗細(xì) 松開(kāi)氣囊后患者嗆咳反射明顯氣囊周圍的

13、痰液堆積影響氣囊周圍縫隙 ……,cuff leak test 病人選擇,不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于臨床假陽(yáng)性：肥胖，主氣管病變實(shí)施cuff leak test 拔管后易發(fā)生上氣道阻塞的高危人群,拔管后易發(fā)生UAO的高危因素,兒童女性患者氣管插管時(shí)間:超過(guò)36小時(shí)反復(fù)插管患者氣管插管的管徑近期氣道的損傷,Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.,Cuff leak tes