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文檔簡介
1、第三節(jié)小兒液體平衡的特點和液體療法,李 云,一、小兒液體平衡的特點,(一)體液的總量分布: ?體液的總量分布于血漿、間質(zhì)及細胞內(nèi),前兩者合稱為細胞外液; ?年齡愈小,體液總量相對愈多,主要為間質(zhì)液的比例較高?足月兒體液總量占體重的72-78%?新生兒早期,生理性體重下降?8歲時體液總分布達成人水平(60%),(一)體液的總量分布,(二)體液的電解質(zhì)組成: ?細胞內(nèi)液和細胞外液的電解質(zhì)組成不同 ?細胞外液的電解質(zhì)能通過血
2、漿精確地測定 ?正常血漿陽離子主要為Na、K、Ca、Mg,其中Na占陽離子總量的90%以上、維持細胞外液的滲透壓、 ?血漿主要陰離子為Cl、HCO3和蛋白等, ? 細胞內(nèi)液陽離子以K為主、陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3、HPO4等離子,(三)兒童水的代謝特點:1、水的生理需要量小兒水交換率快,生長發(fā)育快;活動量大、機體新陳代謝旺盛;攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較高;體表面積大、呼吸快不顯失水多;年齡愈
3、小,需水量多。,小兒每日需水量,2、水的排出:主要為腎臟途徑排出水分,其次為消化道;不顯性失水:皮膚與肺部,主要與體表面積和年齡有關(guān);,3、水平衡的調(diào)節(jié);主要腎臟調(diào)節(jié)。 #受溶質(zhì)負荷:蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物、鹽類影響;#抗利尿激素:分泌滲透壓閾值為280mOsm/l,脫水時ADH分泌增加; #濃縮功能差:小兒腎功能發(fā)育不完全,新生兒尿700 mOsm/l ,成人1400 mOsm/l,二、水與電解質(zhì)平衡,(一)脫水——指水分攝入不足
4、或丟失過多所引起的體液總量尤其是細胞外液量的減少,脫水時除喪失水分外,尚有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失。,1、脫水的程度判斷方式,根據(jù)臨床表現(xiàn):病容、精神及神志前囟眼窩凹陷,眼淚口唇、皮膚粘膜干燥皮膚彈性尿量循環(huán)情況,脫水的程度(1)輕度脫水:丟失體液的3-5%或30-50ml/kg;(2)中度脫水:丟失體液的5-10%或50-100ml/kg; (3)重度脫水:丟失體液的10%以上或100-120ml/kg;,2、脫
5、水的性質(zhì):反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量,臨床上根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平對其進行評估。臨床以血清鈉為標(biāo)準;低滲性脫水:血清鈉〈130mmol/L,等滲性脫水:血清鈉130-150 mmol/L,高滲性脫水:血清鈉 〉150 mmol/L。糖尿病不能根據(jù)血鈉確定高低滲性脫水,(二)鉀代謝異常 鉀主要分布在細胞內(nèi),細胞內(nèi)鉀為150 mmol/L,正常血清鉀維持在3.5—5.0 mmol/L,主要調(diào)節(jié)細胞內(nèi)各種功能,1、
6、低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5mmol/L;(1)病因:①鉀的攝入不足;②由消化道丟失的過多,如嘔吐、腹瀉③腎臟排出過多如酸中毒④鉀在體內(nèi)分布異常,如酸中毒糾正時,血清鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移;家族性周期性麻痹;⑤各種原因引起的堿中毒。,(2)臨床表現(xiàn): ①神經(jīng)肌肉:興奮性降低,肌無力,重癥出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴張;膝反射腹壁反射減弱或消失;②心血管:心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低、可發(fā)生心力衰竭,心電圖表現(xiàn)心律
7、失常、T波低平、寬,出現(xiàn)U波、Q-T間期延長,T波倒置以及ST段下降;③腎損害:多尿、堿中毒、腎單位硬化、間質(zhì)纖維化;④慢性可使生長激素分泌減少。,(3)低血鉀癥的治療:補鉀;一般補鉀每天可給鉀3mmol/kg,嚴重者4-6mmol/kg,可以靜脈或口服給予;靜脈補鉀速度小于每小時0.3mmol/kg,濃度小于0.3%,補鉀時進行血鉀鑒測,有尿補鉀。,2、高鉀血癥 血清鉀濃度≧5.5mmol/L、,(1)病因;①腎功能衰竭、腎
8、小管性酸中毒腎上腺皮質(zhì)功低下等②休克、重度溶血以及嚴重擠壓傷等③輸入含鉀濃度過高及速度過快,(2)臨床表現(xiàn)①心電圖異常:心律紊亂,心率慢而不規(guī)則,出現(xiàn)P波消失、QRS增寬、T波高尖②神經(jīng)肌肉癥狀;精神萎靡,嗜睡,手足感覺異常,腱反射減弱或消失,嚴重出現(xiàn)呼吸麻痹。,(3)治療: ①除去誘因;②快速靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉1-3mmol/kg或葡萄糖加胰島素(0、5-1克/kg,每3克葡萄糖加1U胰島素)③沙丁胺醇2、5-5mg霧化吸
9、入,2-4小時后仍可吸入;④10%葡萄糖酸鈣0、5ml/kg數(shù)分鐘內(nèi)緩慢靜脈應(yīng)用; ⑤嚴重者應(yīng)血液或者腹膜透析。,(三)酸堿平衡紊亂?正常PH值為7、35—7、45;?調(diào)節(jié)酸堿的理化緩沖;?碳酸、碳酸氫鹽系統(tǒng),?非碳酸氫系統(tǒng)?腎臟和肺臟的直接緩沖機制,酸堿平衡紊亂分型1、代謝性酸中毒 原因:細胞外液酸的產(chǎn)生過多—固定酸,休克腎衰、糖尿??;細胞外液碳酸氫鹽的丟失—堿儲備丟失,腹瀉;或二者都有;攝入過多;臨床表現(xiàn):呼吸
10、深快、早期為呼吸深,嚴重輔助肌參與呼吸運動,口唇櫻紅,呼氣有酮味,面色蒼白、發(fā)灰或發(fā)紺;心音低鈍血壓下降;嗜睡、煩躁、驚厥、昏迷。血氣分析:PH 及HCO3-↓BE負值增大。,治療: ①治療原發(fā)病、缺氧、組織灌注、腹瀉②補充堿性藥物增加堿儲備,堿性藥物的補充;補充堿性溶液mmol數(shù)=剩余堿(BE)負值X0.3X體重(kg)或5%碳酸氫鈉(ml)=(—BE)x0.5xkg(5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol);應(yīng)用時配成1.4%濃
11、度,先給予一半或1/3.酸中毒糾正后注意補鉀,補鈣. 某結(jié)果:體重10kg,BE-15,補5%碳酸氫鈉ml=(15-3)x0.5x10=60,30ml加5%糖70ml,靜脈應(yīng)用。,2.陰離子間隙(AG)—指主要測得陽離子與陰離子的差值.測得的陽離子為鈉和鉀, 可測得的陰離子為氯和碳酸氫根.因鉀濃度相對較低,在計算時忽略不計.AG=Na+–(Cl–+HCO3)正常值12mmol/L(8-16mmol).某結(jié)果:140-(16+10
12、4)=20AG ? AG?多由代謝性酸中毒所致,常伴有常規(guī)不測定的陰離子如乳酸、酮體的存在.,3.代謝性堿中毒;主要由細胞外液強堿或碳酸氫鹽的增加.原因: ①過度的氫離子的行失,嘔吐或胃液引流導(dǎo)致氫或氯的丟失如先天性肥厚性幽門狹窄;②輸入過多的碳酸氫鹽③繼發(fā)性醛固酮增多④近端腎小管HCO3- 的重吸收增加.,臨床表現(xiàn):輕度:癥狀不明顯.重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制,精神軟弱、抽搐、低血鉀表現(xiàn),血氣分析:PH ? PaCO2和HCO3
13、- ? 可有低氯、低鉀,尿呈堿性。,治療: ①去除病因;②停用堿性藥物,糾正水電解質(zhì)失衡;③靜脈注射生理鹽水④重癥給予氯化銨滴注;⑤同時糾正低鈉及低氯。,4、呼吸性酸中毒 原發(fā)于呼吸系統(tǒng)功能紊亂引起肺泡PCO2增加所致,呼吸性酸中毒原因: ①呼吸系統(tǒng)本身疾病,如肺炎,呼吸道阻塞、支氣管哮喘、肺水腫、RDS②胸腔疾病,如氣胸、積液;③神經(jīng)肌肉疾病,如重癥肌無力等;④中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如頭顱損傷,麻醉藥中毒以及人工呼吸機
14、使用不當(dāng)。結(jié)果—高碳酸血癥可引起血管抗張,顱內(nèi)血流增加,出現(xiàn)頭痛及顱內(nèi)壓增高。,治療: ①去除病因;②人工輔助通氣,5、呼吸性堿中毒 肺泡通氣過度增加致血二氧化碳分壓降低。原因:呼吸過度、機械通氣時過度通氣。表現(xiàn):過度呼吸、低血鈣表現(xiàn);血氣分析:PH ? 、PaCO2及HCO3-↓、尿液呈酸性。治療:針對原發(fā)病。,混合性酸堿平衡紊亂 指兩種或兩種以上的酸堿紊亂分別同時作用于呼吸或代謝系統(tǒng)稱為混合性酸堿平衡紊亂。治療
15、: ①積極治療原發(fā)病,保持呼吸道通暢、人工輔助通氣,使PH正常;②對高AG性代謝性酸中毒,以糾正缺氧、控制感染和改善循環(huán)為主;,7、臨床酸堿平衡狀態(tài)的評估 臨床表現(xiàn):疾病、表現(xiàn);化驗結(jié)果:PH、PaCO2、HCO3-,確定酸中毒、堿中毒、代謝性、呼吸性;確定代酸,AG是高或低。,三、液體療法 原則:定量定性、先鹽后糖、先快后慢、見尿補鉀。,液體療法時常用補液溶液,補液液體配制,臨床補液液體配制,口服補液鹽(oral r
16、ehydration salts,ORS)WHO推薦;理論基礎(chǔ):小腸上皮細胞刷狀緣的膜 上存在著Na-葡萄糖共同載體,此體上有Na-葡萄糖兩個結(jié)合位點,當(dāng)Na-葡萄糖同時與結(jié)合位點相結(jié)合時即能運轉(zhuǎn)、并顯著增加鈉和水的吸收。配方:NaCl 3.5g,NaHCO3 2.5g,枸櫞酸鉀1.5g,葡萄糖20g,加水到1000ml配成。電解質(zhì)的滲透壓為220mmol/L。適應(yīng)癥:輕中度脫水,無嘔吐者。,四、液體療法①對接受外科手術(shù)者,
17、補充生理需要量和相應(yīng)的電解質(zhì);②腹瀉病人,補液包括三部分:累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理需要量;③對于肺炎脫水的病人總液量應(yīng)減少1/3;④對顱高壓的病人補液應(yīng)邊脫邊補,限制液量30-60ml/kg.d;,1、生理需要量 生理需要量涉及熱量、水和電解質(zhì),一般每代謝100kcal能量需100-150ml水,年齡越小需要量越多,可按以下公式計算。,2、累積損失量輕度脫水30-50 ml/kg ,中度脫水50-100 ml/kg ,
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