小兒液體療法學(xué)時(shí)

1、小 兒 液 體 療 法,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科教研室 徐靜,目的要求,1.熟悉小兒體液平衡的特點(diǎn).2.熟悉小兒水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 的病理生理。3.掌握液體療法常用溶液的組成 及應(yīng)用方法。4.掌握嬰幼兒腹瀉的液體療法。,一、小兒液體平衡的特點(diǎn),小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量較成人大嬰幼兒的腎功能不如成人健全，常不能抵御或糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂體液平衡

2、的調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響,一、小兒液體平衡的特點(diǎn) 體液的總量與分布,,,體 液,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞外液,,,,血 漿,,間質(zhì)液,,,,,,,,,,,,細(xì)胞,血漿,間質(zhì)液,年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多間質(zhì)液的比例高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例與成人相近,一、體液的總量與分布,不同年齡兒童的體液分布（占體重的%）,血漿Na+ K+Ca+2Mg+2Cl-HCO3-Pr -,細(xì)胞內(nèi)液K+Ca+2Mg+2Na+Pr- C

3、l-HCO3 -HPO4-2,陽(yáng)離子,體液的電解質(zhì)成分,體液的成分除水分外，以電解質(zhì)為主。,組織間液Ca2+含量較血漿低其他離子與血漿同,陰離子,細(xì)胞外 液,,,,,,,細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著差別細(xì)胞外液l       血漿 陽(yáng)離子： Na+ (90%) , K+ , Ca2+ , Mg2+ 陰離子：

4、Cl— ，HCO3— , 蛋白 ，HPO42—l       組織間液 電解質(zhì)組成與血漿基本相同， , Ca2+ 較血漿含量低一半細(xì)胞內(nèi)液 陽(yáng)離子：K+ (78%)， , Ca2+ ，Mg2+ ，Na+ 陰離子：蛋白 ，HCO3—，HPO42—, Cl—,一、體液的電解質(zhì)組成,水的需要量大、交換率快 按體重計(jì)算，年齡愈小

5、，每日需水量愈多 原因： 小兒生長(zhǎng)發(fā)育快 ,機(jī)體新陳代謝旺盛 活動(dòng)量大 攝入熱量、蛋白質(zhì)、經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量較高 體表面積大、呼吸頻率快 不顯性失水較成人多,小兒水代謝的特點(diǎn),,小兒每日水的需要量,年齡愈小，水的出入量相對(duì)愈多，對(duì)缺水的耐受力差，易發(fā)生脫水。 不顯性失水主要用于調(diào)節(jié)體溫，人體產(chǎn)生熱量的1/4 是通過(guò)皮膚和肺的不顯性失水喪失的，失去的是純水，不含電解質(zhì)。 小嬰兒（尤其新生兒、早

6、產(chǎn)兒）成熟度愈低，體表面積愈大、呼吸頻率愈快、小兒活動(dòng)量大、體溫及環(huán)境溫度增高，不顯性失水量就多，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)將不顯性失水考慮在內(nèi)。,水的排泄,水的排出,腎,尿,皮膚、肺,不顯性失水,消化道,糞,,,,,,,,,不同年齡兒童的不顯性失水量,細(xì)胞外液的容量與成分主要通過(guò)腎臟調(diào)節(jié)來(lái)控制 年齡愈小，腎小球?yàn)V過(guò)率愈低，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人多，因而尿量相對(duì)較多如果各種原因造成超過(guò)腎臟的濃縮和稀釋能力的限度——

7、易引起代謝產(chǎn)物滯留、脫水/或水腫及低鈉血癥年齡越小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力越差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒,水平衡的調(diào)節(jié),兩種溶液被半透膜分隔時(shí)，水由溶液溶質(zhì)顆粒少的一側(cè)向多的另一側(cè)流動(dòng)。溶液通過(guò)半透膜吸水能力的大小稱為滲透壓。 溶液?jiǎn)挝惑w積中溶質(zhì)顆粒數(shù)越多，吸引水的能力越大，溶液的滲透壓越大。 滲透壓的單位為毫滲摩爾（ mOsm/L） 也稱為 毫滲量/L,二、滲透壓的基本概念,溶液?jiǎn)挝惑w積

8、中溶質(zhì)顆粒數(shù)越多吸引水的能力越大，溶液的滲透壓越大。,二、滲透壓的基本概念,體液的溶質(zhì)量是保持體液滲透壓的必要條件， 也是維持體液滲透壓平衡的必要條件 細(xì)胞外液（血漿、組織間液）的滲透壓 Na+(占細(xì)胞外液陽(yáng)離子90%) 、Cl— ，HCO3— 細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓 K+ (占細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子78%) 、蛋白 ，HPO42—,血漿滲透壓正常值為280 - 320 mOsm/L,臨床上體液的滲透壓常以血漿滲

9、透壓為標(biāo)準(zhǔn) 血漿滲透壓正常值為280 - 320 mOsm/L Na+ 是血漿中的主要電解質(zhì)，根據(jù)血漿Na+濃度，用公式可推算出血漿的滲透壓血漿滲透壓（mOsm/L）= [Na+] （mmol/L）ⅹ 2 + 10 AG+HCO+CL=Na+K+Mg+Ca 1.86*Na+GLU+BUN(mmol/L),血漿滲透壓 = 組織間液滲透壓 =

10、 細(xì)胞內(nèi)液滲透壓,滲透壓與血漿滲透壓相等的，稱為等滲液 滲透壓高于血漿滲透壓的，稱為高滲溶液 滲透壓低于血漿滲透壓的，稱為低滲溶液臨床應(yīng)用：高滲溶液 高于血漿總滲透壓的溶液低滲溶液 低于血漿總滲透壓的溶液等滲溶液 等于血漿總滲透壓的溶液,三、溶液張力的概念,張力： 是指溶液中不能透過(guò)細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓。 1、晶體物質(zhì)所形成2、膠體物質(zhì)所形成,溶液張力：

11、 溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力,三、溶液張力的概念,張力——滲透壓 以血漿的張力為標(biāo)準(zhǔn)，溶液的滲透壓在血漿滲透壓的正常范圍內(nèi)為 1個(gè)張力（等張液） 生理鹽水滲透壓308 mOsm/L（含Na+154mmolL,Cl— 154mmolL）,在血漿滲透壓的正常范圍內(nèi)，張力為1張（等張液） 若加等量水稀釋，則滲透壓降低1/2，為1/2張液 按混合液中等張液占總液量的比例數(shù)來(lái)確定液體的總張力,

12、0.9% NaCl （N S）100ml ＋水100ml 0.45% NaCl 200ml （稀釋2倍 1／2 張） ＋水200ml 0.3% NaCl 300ml （稀釋3倍 1／3 張） ＋水300ml 0.225% Na

13、Cl 400ml （稀釋4倍 1／4 張）,,,,小兒常見(jiàn)水、電解質(zhì)和酸堿的紊亂 (Imbalance of water, electrelytes & acid-base) 1、 脫水 (Dehydration) 定義 程度 性質(zhì),① 脫水 指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多引起的體

14、液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。 同時(shí)還有鈉、鉀和其它電解質(zhì)的丟失腹瀉時(shí)由于吐瀉和攝入量不足使體液總量尤其是細(xì)胞外液↓↓，引起不同程度的脫水,脫水的程度（Degree of dehydration）,脫水的性質(zhì)Property of dehydration （正常血鈉濃度130—150mmol/L）,等滲性脫水 Isonatremic dehydration低滲性脫水 Hyponatremic dehyd

15、ration高滲性脫水 Hypernatremic dehydration,,,,,,,血漿,間質(zhì)液,,細(xì)胞,,高滲,高滲,低滲,,低滲,,Na+<130mmol/L細(xì)胞外液滲透壓比細(xì)胞內(nèi)低，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外液減少腦細(xì)胞水腫，循環(huán)障礙,Na+>150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓比細(xì)胞內(nèi)液高，水向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)脫水，細(xì)胞外液缺水被相對(duì)糾正,電解質(zhì)紊亂,低鈉/高鈉血癥低鉀/高鉀血癥低鎂/高鎂血癥低鈣/高鈣

16、血癥,原因1.鉀攝入不足2.消化道丟失過(guò)多3.腎臟排出過(guò)多4. 鉀在體內(nèi)分布異常5.堿中毒,低鉀血癥 （Hypokalemia）,血K+低于3.5mmol/L,低鉀血癥的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng): 神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡,四肢無(wú)力，腱反射、腹壁反射減弱或消失心血管：心律失常，心收縮力降低，血壓降低，ST↓，QT延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波腸鳴音減弱，腹脹，腸麻痹腎損害：腎濃縮功能下降，多尿,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被

17、糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少,,低鉀血癥：,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2~2.7mmol/L (9~11mg/dl) Mg2+ 0.8~1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/

18、dl) ? 低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol/L (1.5mg/dl) ? 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性增高， 震顫、手足搐搦、驚厥,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,

19、酸堿平衡紊亂的類型,呼吸性 酸中毒/堿中毒,代謝性 酸中毒/堿中毒,是否？[HCO3-]／[H2CO3] ＝20/1PH＝7.35-7.45,,,代償性代謝性/呼吸性)酸中毒/堿中毒),失代償性代謝性/呼吸性)酸中毒/堿中毒),,,代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良?脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?無(wú)

20、氧酵解增多?大量乳酸堆積脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積,代謝性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol％正常 22～27 40～60輕度 13～18

21、 30～40 中度 9～13 20～30 重度 ﹤9 ﹤20,臨床特點(diǎn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大， 呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐,代謝性酸中毒：,非電解質(zhì)溶液5% 葡

22、萄糖液 、10%葡萄糖液成分與特點(diǎn)—— 在體外分別為等張液和高張液 輸入人體后氧化成水和二氧化碳，變成 無(wú)張力的液體作用——僅用于補(bǔ)充水分和部分熱量 不能起到維持滲透壓的作用,四、臨床常用溶液,電解質(zhì)溶液,0.9% 氯化鈉 成分與特點(diǎn)： 等張液 （1張） 含Na+ 154mmolL , Cl— 154mmolL 5% 碳酸氫鈉 成

23、分與特點(diǎn)： 高張液 含Na+ 和HCO3— ，1.4% 的溶液為等張液11.2% 乳酸鈉 成分與特點(diǎn)：高張液 含Na+和乳酸根離子 ，1.87% 的溶液為等張液10% 氯化鉀 成分與特點(diǎn)：含 K+ 和 Cl— 絕對(duì)不能靜脈推注，靜脈滴注濃度< 0.3%,混合液,4 : 3 : 2 液 4分生理鹽水 ：3分葡萄糖 ：2分 1.4% 碳

24、酸氫鈉液 張力 ：2/3張 用于低滲性脫水 2 : 3 : 1 液 2分生理鹽水 ：3分葡萄糖 ：1分 1.4% 碳酸氫鈉液 張力 ：1/2張 用于等滲性脫水 2:6:1 液 2分生理鹽水 ：6分葡萄糖 ：1分 1.4% 碳酸氫鈉液 張力 ：1/3張 用于高滲性脫水,溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力,NS GS

25、 1.4%SB 4 : 3 : 2 44 ml 34 ml 22 ml 16 + 5%SB 644(40) 50 (50) 5%SB 6,,,,,5%SB——1.4 %SB 相差3.6倍10%氯化鈉——0.9%氯化鈉 相差11倍,NS

26、 GS 1.4%SB 2 3 1 33ml 50ml 17ml 12ml + 5%SB 5 33(30) 62(60) 5%SB 5,,,,500ml 2：3：1 液的配制

27、 NS 2： 5%GS 3： 1.4%SB 1 167 250 8310%NaCl 15＋ 152 60 ＋ 5%SB 23 10% NaCl 15 462 5%SB 23,,,,,,,,,2 : 1 液 2分生理鹽水 ：1分 1.4% 碳酸氫鈉液

28、 張力 ：等張液 用于重度脫水?dāng)U容糾酸 1 : 1 液 1分生理鹽水 ：1分葡萄糖 張力 ：1/2張 用于沒(méi)有明顯堿中毒及酸中毒的嘔吐脫水 1 : 4 液 1分生理鹽水 ：4分葡萄糖 張力 ：1/5張 用于補(bǔ)充生理需要量的補(bǔ)液,NS

29、 GS 1.4%SB 2 1 67ml 33ml 24ml + 5%SB 9ml 67(70) 24(20) 5%SB 910%NaCl 7

30、 80（60+20） 9,,,,,,幾種混合液的簡(jiǎn)便配制,幾種常用混合液的簡(jiǎn)便配制實(shí)例（100ml混合液配制）,液體療法的目的在于糾正體液中水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，維持機(jī)體的正常生理功能。 體液成分失衡的原因和性質(zhì)極復(fù)雜，制定補(bǔ)液方案時(shí)需：＊病史＊體檢　　　　　　　　?。獙?shí)驗(yàn)室檢查,五、腹瀉的液體療法,,判斷水電解質(zhì)紊亂的性質(zhì)和程度,綜合臨床分析,確定脫水的程度和性質(zhì),腹瀉補(bǔ)液治療方案　　　　

31、　　 三定原則,定量?。阂罁?jù)脫水程度決定補(bǔ)液量定質(zhì)?。阂罁?jù)脫水的性質(zhì)決定補(bǔ)液的種類定速度：依據(jù)脫水程度和繼續(xù)損失量決定　　　　 補(bǔ)液的速度,第一天補(bǔ)液（第一個(gè)24h）＊定量： 補(bǔ)液總量依脫水程度而定，由以下三部份組成　　　　累積損失量　　　　 生理需要量　　　　 繼續(xù)損失量,脫水補(bǔ)液量表,在臨床，原則上 累積損失量可先給2/3

32、 學(xué)齡前兒童各度減少1/4 學(xué)齡兒童各度減少1/3 計(jì)算出來(lái)的總液量減去口服液量（各種食品和飲水中的液量），才是靜脈補(bǔ)液的量。,＊定溶液種類,等滲性脫水：　 1/2張含鈉液　　2:3:1液低滲性脫水： 　2/3張含鈉液　　4:3:2液高滲性脫水：　 1/3張-1/5張含鈉液　　2:6:1液如據(jù)臨床表現(xiàn)難以判斷脫水性質(zhì)時(shí)，先按等滲性

33、脫水處理,擴(kuò)容階段 重度或中度脫水有明顯周圍循環(huán)衰竭 2:1 等張含鈉液 10 – 20 ml/kg (總量＜300ml） 速度 ：30 分鐘 – 1小時(shí)內(nèi)，快速滴注 作用：迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能，糾酸補(bǔ)充累積損失量階段 擴(kuò)容后依脫水性質(zhì)選用溶液，扣除擴(kuò)容量 （對(duì)無(wú)周圍循環(huán)衰竭者則直接從本階段開(kāi)始） 速度：8 – 12 小時(shí) 8 – 10 m

34、l/kg/小時(shí),＊定補(bǔ)液速度?。〒?jù)脫水程度和繼續(xù)損失的速度）,維持輸液階段 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 速度：12 – 16 小時(shí) 5 ml～ 8ml /kg/小時(shí) 若吐瀉減少，可酌情減少補(bǔ)液量，或改為口服補(bǔ)液 輸液過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算輸液速度，保證補(bǔ)液順利實(shí)施,＊定補(bǔ)液速度,使用混合液按公式計(jì)算 重度酸中毒時(shí)按公式計(jì)算： ※ 所需堿性液 mmol 數(shù) =

35、 （22 – 測(cè)得的CO2CP)mmol/L×0.6×體重（kg) （5% SB 1ml = 0.6 mmol） ※ 所需 5% SB 的 ml 數(shù) = （– BE )mmol/L×0.5×體重（kg) 機(jī)體有代償功能，首次先補(bǔ)給1/2 的計(jì)算量估算法——無(wú)條件行血?dú)夥治鰰r(shí) 先暫時(shí)按提高血漿 HCO3- 5mmol

36、/L (或 CO2CP 10 容積） 計(jì)算，給予 5% SB 5ml/kg,＊糾正酸中毒,時(shí)機(jī) 補(bǔ)液開(kāi)始后，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀或入院前6小時(shí)有尿量 200 –300 mg/kg.d或 3 ～4mmol/kg.d靜脈滴注 氯化鉀濃度一般按0.2% , 不超過(guò)0.3%時(shí)間 每日靜脈補(bǔ)鉀量分在整日的靜脈輸液中滴入，時(shí)間不得短于8小時(shí)療程 持續(xù)4 – 6天，不需靜脈者，可改為口服補(bǔ)充,＊補(bǔ) 鉀 （腹瀉患

37、兒有缺鉀，需及時(shí)補(bǔ)鉀）,合并營(yíng)養(yǎng)不良或佝僂病時(shí)，應(yīng)早期補(bǔ)鈣在補(bǔ)液過(guò)程中如出現(xiàn)驚厥等低鈣癥狀時(shí) 10%葡萄糖酸鈣鈣 0.5ml/kg,最大不超過(guò)10ml 加5% /或10%葡萄糖液稀釋后靜滴 或緩慢靜注若用鈣劑無(wú)效應(yīng)考慮低鎂 25%硫酸鎂0.2 ～ 0.4 ml/kg/次,深部肌肉注射, 每日2 ～ 3次，共2 ～3天，癥狀緩解后停用 有腎功能不全者慎用,＊鈣

38、、鎂的補(bǔ)充,第二天及以后的補(bǔ)液脫水未糾正： 按第一天的方法補(bǔ)液脫水已糾正： 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量 （改為口服補(bǔ)液，或用靜脈補(bǔ)液） 液量：生理需要量 60-80ml/kg 繼續(xù)損失量——丟多少補(bǔ)多少 液體種類:繼續(xù)損失量 1/2 – 1/3張液

39、 生理需要量 1/5張液 速度：12 ~ 24 小時(shí)，均勻滴注 （主要補(bǔ)繼續(xù)損失量，生理需要量則主要靠口服補(bǔ)給）,口服溶液（ORS液）,,,適用于輕度或中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者,補(bǔ)液療效觀察 補(bǔ)液適當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)4小時(shí)內(nèi)尿量增加12小時(shí)內(nèi)皮膚彈性恢復(fù)，酸中毒糾正眼窩凹陷恢復(fù)，哭有淚，睡不露睛，玩耍自如脈搏有力、心率漸正常，心音有力，呼吸平穩(wěn),補(bǔ)液療效觀察 補(bǔ)液不適當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn) -