小兒液體療法七制

1、小兒液體療法,廣東省中醫(yī)院兒科教研室楊京華,問(wèn)：,1.如何理解張力？常用的等張液有那些？2.常用的幾種溶液的配制？3.脫水的程度、性質(zhì)如何判斷？4.補(bǔ)液的原則？,概述,體液是細(xì)胞的內(nèi)在環(huán)境，對(duì)維持機(jī)體的代謝功能有極為重要的作用。液體療法的目的在于糾正水和電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能。,體液的組成,年齡越小，體液相對(duì)越多。80%—70%—65%—60%。脂肪不含水份，相

2、同情況下，肥胖兒脫水較重。體液分布為三區(qū)：血漿區(qū)、間質(zhì)區(qū)（細(xì)胞外液）、細(xì)胞區(qū)（細(xì)胞內(nèi)液）（血漿及細(xì)胞內(nèi)液相對(duì)恒定，間質(zhì)液具有較大的伸縮能力，作用如一水庫(kù)。,體液的調(diào)節(jié),滲透壓（張力）的平衡：滲透壓與電解質(zhì)濃度成正比，電解質(zhì)溶液的滲透壓等于陰陽(yáng)兩種離子濃度的總和（280~320mmol/L）為等滲性。而鈉離子濃度是左右細(xì)胞外液的主要因素。神經(jīng)、內(nèi)分泌（抗利尿激素和醛固酮）腎、肺的調(diào)節(jié)作用。,體液的交換,血漿區(qū)與間質(zhì)區(qū)的體液交換：水靜

3、壓與膠體滲透壓平衡學(xué)說(shuō)細(xì)胞內(nèi)區(qū)與細(xì)胞外區(qū)的體液交換：細(xì)胞膜（滲透膜）及鈉泵學(xué)說(shuō)（ATP酶）,電解質(zhì)：可補(bǔ)充丟失的液體，糾正體液的低滲狀態(tài)，糾正酸中毒，供應(yīng)需要的電解質(zhì)。等張液體常用的有生理鹽水，1.4%碳酸氫鈉。另有3%NS,5%SB等.非電解質(zhì)：補(bǔ)充必需的水份。常用的是5%~10%GS，目的在于供給水分、熱能，糾正酮中毒和減少機(jī)體蛋白的消耗。,常用溶液的成分和性質(zhì),2:1液 2份生理鹽水和1份1.4%SB。等張3:2:1液 上

4、液再加等量的GS液。1/2張3:4:2液 3份GS，4份NS，2份1.4%SB。2/3張6:2:1液 6份GS, 2份NS, 1份1.4%SB。1/3張4:1液 4份GS,1份NS。1/5張生理維持液 4:1液加KCL15ml/L,幾種常用溶液的配置,水的需要量：年齡愈小需水愈多，在50~150ml/kg/日。（成人30~40ml）鈉需要量：1~2mmol/kg/日（生理鹽水8~15ml/kg/日）鉀需要量：

5、1~1.5mmol/kg/日（10%KCL0.8~1.2ml/kg/日）,生理需要量,對(duì)無(wú)脫水、無(wú)電解質(zhì)及酸堿失衡者，在禁食情況下按生理需要量補(bǔ)充。1歲左右給水量為60~80ml/kg/日；7歲左右給水量50~60ml/kg/日。生理需要量能口服盡量口服，需靜脈補(bǔ)充者用1/4~1/5張含鈉液。,生理需要量,主要從脫水占體重的比例、皮膚彈性、口干程度、眼淚有無(wú)、前囟及眼窩凹陷程度、尿量多少、血液循環(huán)狀態(tài)來(lái)判斷脫水的輕重。脫水占體重及體

6、液的比例分別如下：輕度：10% 100~120ml/kg,脫水程度的判斷,*皮膚彈性 *口干 眼淚 眼窩凹陷 尿量 循環(huán) * 精神輕度：正常 輕 有 稍有 略少 好 好中度：較差 明顯 少 較明顯 較少 較差 差重度：極差

7、 明顯 無(wú) 明顯 無(wú) 極差 休克 脫水判斷：患兒有兩個(gè)或兩個(gè)以上上述體征，其中至少包括一 個(gè)*所示的體征。,脫水程度的臨床分度,,按水與電解質(zhì)丟失的比例不同，根據(jù)血清鈉的濃度定脫水性質(zhì)等滲脫水Na+ 130~150mmol/L低滲脫水 Na+ 150mmol/L,脫水性質(zhì)的判斷,等滲脫水：細(xì)胞外液量減少，內(nèi)液量無(wú)變，口渴明顯，皮膚彈性差，重則循環(huán)衰竭。

8、多見(jiàn)于急性腹瀉病. 低滲脫水 ：細(xì)胞外液明顯減少，內(nèi)液增加，口渴不明顯，皮膚彈性極差，循環(huán)衰竭明顯。見(jiàn)于長(zhǎng)期禁鹽,或輸水過(guò)多,營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉. 高滲脫水：內(nèi)液明顯減少，口渴嚴(yán)重，皮膚彈性尚可，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。多見(jiàn)于飲水不足,大量出汗,尿崩等.,脫水性質(zhì)的判斷,等滲脫水：用1/2張液，如3:2:1液。低滲脫水：用2/3張液，如3:4:2液。高滲脫水：用1/3~1/4張，如6:2:1液。,補(bǔ)液的種類,定量、定性、定速（三定）

9、；定量包括如下三方面:（1）累積損失量（2）繼續(xù)損失量（3）生理需要量定性:定速：先快后慢，先鹽后糖（二先二后）；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，見(jiàn)抽補(bǔ)鈣，無(wú)效補(bǔ)鎂（三補(bǔ)）,補(bǔ)液的原則－“三定三補(bǔ)；二先二后”,累積損失量---先補(bǔ)（8h） 補(bǔ)液總量 繼續(xù)損失量 后補(bǔ)（16h） 生理需要量 輕度脫水50ml/kg累積損失量 中度脫水50

10、~100m/kg 重度脫水100~120ml/kg。生理需要量：60~80ml/kg·d，1/4~1/5張液體對(duì)于學(xué)齡前或?qū)W齡兒童,總量應(yīng)減少1/3~1/4.,,,,脫水的補(bǔ)液方法,代謝性酸中毒吐瀉等 堿性物質(zhì)丟失感染休克 酸性產(chǎn)物過(guò)多 代謝性酸中毒缺氧腎排泄酸性產(chǎn)物受阻,,,,酸堿平衡紊亂,輕度：CO2CP：13~18mmol/L，癥狀不明顯

11、。中度： CO2CP ：9~13mmol/L，呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜。重度： CO2CP ：<9mmol/L，上癥更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。,代謝性酸中毒,輕度酸中毒如已用2:1或3:2:1液者不必再用堿性溶液。按公式計(jì)算補(bǔ)堿量：需補(bǔ)5%SB（ml）=（18 ?測(cè)CO2CP mmol/L）×0.5 ×體重（kg）或按BE計(jì)：需補(bǔ)SB（mmol）=BE × 0.3 ×體重(kg

12、),1mmol相當(dāng)5%SB1.7ml,一般不用乳酸鈉,因需經(jīng)肝氧化后才起糾酸作用.,代謝性酸中毒的糾正,鉀:血鉀<3.5mmol/L為低血鉀,見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，盡量口服；靜脈補(bǔ)鉀注意濃度為0.1~0.3%,要慢滴,禁止靜注.按公式計(jì)算：需補(bǔ)鉀量（mmol）=（4?測(cè)得血鉀） × 0.6 × kg體重)1mmol鉀=0.8ml 10%kcl注謝液,電解質(zhì)的補(bǔ)充,鈉:一般血鈉<120mmol/L時(shí)補(bǔ)鈉,用3%Na

13、Cl 12ml/kg靜脈滴注可提高血鈉10mmol/L.按公式計(jì)算:應(yīng)補(bǔ)鈉mmol=(130 ?測(cè)得血鈉) ×體重(kg) × 0.61gNaCl=17mmolNa+1mmolNa+=6ml0.9%NaCl,電解質(zhì)的補(bǔ)充,血清鈣<1.75mmol/L低鈣用葡萄糖酸鈣1ml~2ml/kg/次,用鈣后仍抽搐則補(bǔ)鎂,用25%硫酸鎂0.1~0.2ml/kg,深部肌肉注射.或2.5%硫酸鎂2~4ml/kg靜脈點(diǎn)滴

14、(注意血壓及呼吸情況),電解質(zhì)的補(bǔ)充,急性腹瀉多為等滲性脫水中度或以上的脫水多伴有不同程度的代謝性酸中毒.中度或以上的脫水多伴有不同程度的低鉀血癥.,腹瀉病的液體療法,腹瀉病的液體療法,口服補(bǔ)液治療方案一：適用于有腹瀉而無(wú)脫水的患者，可在家庭治療：腹瀉一開(kāi)始就要給患兒口服更多的液體以預(yù)防脫水：建議選用已下液體任何一種：1.米湯加鹽溶液：米湯500ml+細(xì)鹽1.75克（半啤酒瓶蓋），隨時(shí)口服，能喝多少喝多少。,腹瀉病的液體療法,

15、2.鹽糖水：白開(kāi)水500ml+蔗糖10g（2小勺）+細(xì)鹽1.75g3.口服補(bǔ)液鹽(ORS)溶液：每腹瀉一次給ORS液50～100ml。 ORS為2/3張液體，對(duì)預(yù)防脫水張力過(guò)高，應(yīng)注意另外適當(dāng)補(bǔ)充白開(kāi)水。須提醒病兒家長(zhǎng)注意可給予患兒足夠的飲食，但要忌油膩、生冷、燥熱；如治療無(wú)效，立即醫(yī)院就診。,腹瀉病的液體療法,口服補(bǔ)液治療方案二：適用于輕~中度脫水的患兒，此類脫水約占90%,完全可用ORS糾正脫水，既方便又經(jīng)濟(jì)，效果也很好。糾正

16、脫水最初4小時(shí)ORS液的用量：75mlx體重（kg)＝ORS用量ml4小時(shí)后再評(píng)估一下脫水癥狀，如脫水已糾正，即可回家采用家庭口服補(bǔ)液（即方案一），如仍有些脫水，則按方案二，再給一份ORS液糾正脫水。,腹瀉病的液體療法,口服補(bǔ)液:適用于腹瀉病時(shí)脫水的預(yù)防以及輕度和中度脫水而無(wú)明顯嘔吐者.ORS成分:NaCL 3.5g NaHCO3 2.5g 枸椽酸鉀 1.5g

17、 GS 20g 加水1000ml配成.為2/3張液,可適當(dāng)補(bǔ)水.特別在維持補(bǔ)液階級(jí).,腹瀉病的液體療法,靜脈補(bǔ)液:用于中度或吐瀉重者及腹脹者. 累積損失量 總液量 繼續(xù)損失量 生理需要量,,,定量,定性,定速,重度脫水須先快速擴(kuò)容：最初1/2－1小時(shí)用2:1液20ml/kg推注

18、或快速滴入。酸堿平衡及電解質(zhì)的補(bǔ)充。,腹瀉病的液體療法,1歲男孩，W：10kg ，因腹瀉、嘔吐3天，發(fā)熱1天入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：精神疲倦，煩躁不安，口干欲飲，食入則嘔，大便如蛋花水樣，10~15次/日，尿少。PE：T：39 ℃口唇、皮膚干燥，哭而少淚，眼窩凹陷，前囟已閉合，舌紅干起刺，心率152次/分，雙肺無(wú)羅音，肝脾未觸及。治療方案如何？,病例1,,中度脫水,用1/2張液(3:2:1液)補(bǔ)液總量:1200~1500ml/24h累積

19、損失量在8h內(nèi)滴入:750ml,3:2:1液，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀.并根據(jù)生化情況補(bǔ)充電解質(zhì)、糾酸。其他在16小時(shí)內(nèi)滴入:500~750ml，繼續(xù)損失量用1/3張液體，生理需要量1/5張液體。第二天,按失水糾正程度減少累積損失量，能進(jìn)食則不必要補(bǔ)生理需要量.,病例1,體液代謝特點(diǎn)：皮下脂肪少,皮膚彈性差，脫水程度高估。腹瀉時(shí)多為低滲性脫水補(bǔ)液過(guò)程易出現(xiàn)低鉀、低鈣、低鎂。因蛋白攝入不足，膠體滲透壓下降，脫水時(shí)尿量可比正常多。心功能差，補(bǔ)

20、液過(guò)快過(guò)多易心力衰竭。,營(yíng)養(yǎng)不良的液體療法,補(bǔ)液方法：總量要減少1/3累積損失量選用2/3張含鈉液。補(bǔ)液速度在24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給補(bǔ)充電解質(zhì)：及早補(bǔ)鉀，持續(xù)時(shí)間7~10天。另外補(bǔ)充膠體液如全血、血漿及白蛋白。,營(yíng)養(yǎng)不良的液體療法,因呼吸快，不顯性失水增多重癥肺炎時(shí)，因通氣、換氣功能障礙引起呼吸性酸中毒伴代酸。合并心衰時(shí)，往往伴有水鈉滯留。,嬰幼兒肺炎的體液特點(diǎn),嬰幼兒肺炎多數(shù)不發(fā)生明顯的體液紊亂，重癥肺炎多有不同程度的水電解

21、質(zhì)紊亂。無(wú)明顯脫水者可按生理需要量補(bǔ)液，合并腹瀉時(shí)按腹瀉病處理，但總量減少1/3~1/4，鈉量相應(yīng)減少，速度宜減慢。糾正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通氣功能，合并代酸可補(bǔ)SB，但量不宜過(guò)多。,嬰幼兒肺炎的液體療法,不能進(jìn)食或進(jìn)食少者，按補(bǔ)充生理需要量（1/5張，60~80ml/kg/d）速度要慢。有心衰者，補(bǔ)液量應(yīng)減少，40~50ml/kg/d，慢! 6-8滴每分鐘僅為了給藥而補(bǔ)液者，可用10%GS，按10~30ml/kg/次

22、，慢!糾正酸中毒用1.4%SB.公式計(jì)算，先給半量。通氣改善之前，注：使用NaHCO3可加重CO2潴留，故保證通氣和氧含量是應(yīng)用NaHCO3的前提。,嬰幼兒肺炎的補(bǔ)液特點(diǎn),感染性休克的液體療法,體液代謝特點(diǎn):有效循環(huán)量不足,即使無(wú)明顯體液丟失及脫水,也需要立即擴(kuò)容.患兒有效循環(huán)量不足是病理性轉(zhuǎn)移所致,補(bǔ)液不宜過(guò)快/過(guò)多及分子量較大的液體,以免增加心臟負(fù)擔(dān).都可發(fā)生酸中毒,與休克程度平行,擴(kuò)容與糾酸常同時(shí)進(jìn)行,補(bǔ)液方法,補(bǔ)充血容量

23、分三階段進(jìn)行1.快速輸液:用2:1等張含鈉液20ml/kg靜脈推注或快速滴注擴(kuò)容.2.繼續(xù)補(bǔ)液:液量為30~50ml/kg,多選用2/3~1/2張含鈉液6~8ml/kg.h3.維持補(bǔ)液:休克糾正后的24小時(shí)內(nèi),按50~80ml/kg選擇1/4~1/5張含鈉液.糾正酸中毒:緊急情況下用5%SB 5ml/kg,總結(jié)復(fù)習(xí),1.如何理解張力？常用的等張液有那些？2.常用的幾種溶液的配制？3.脫水的程度、性質(zhì)如何判斷？4.補(bǔ)液的原則

24、？5.請(qǐng)為一位腹瀉患兒制定補(bǔ)液方案。,圖為11個(gè)月男嬰，因水樣便、嘔吐、發(fā)熱3天造成脫水和體重下降，患兒精神萎靡，表情淡漠，眼窩凹陷，口唇粘膜干燥（圖1），皮膚彈性差（圖2和圖3）。,,圖1,圖2,圖3,病例2,患兒男,11個(gè)月,因“發(fā)熱,大便次數(shù)增多3天”入院.初起大便每天3~4次, 第二天增至每天10多次,為蛋花湯樣大便,每次量多,伴嘔吐,為胃內(nèi)容物.患兒煩躁,喜飲水,尿量極度減少。體查:T:39.1℃.Wt:10Kg.精神萎靡,

25、呼吸急促,皮膚發(fā)灰,干躁,彈性差,可見(jiàn)花紋,四肢冰涼,CRT明顯延長(zhǎng)，5s。眼窩,前囟明顯凹陷,哭無(wú)淚.唇干燥, 呼吸深長(zhǎng).雙肺呼吸音粗,心率160次/分,律整,心音低鈍,腹脹,軟，腸鳴音減弱，雙膝反射未引出。,問(wèn)：,1、本病診斷及診斷依據(jù)? 2、入院后立即要做哪些檢查？ 3、寫出第一天的補(bǔ)液方案？,診斷：,急性重型小兒腹瀉 重度脫水、休克 低鉀血癥 代謝性酸中毒,診斷依據(jù)：,大便次數(shù)增多，每天10多次

26、，為蛋花湯樣大便,每次量多,伴嘔吐?；純簾┰?喜飲水,尿量極度減少。2.精神萎靡，呼吸深長(zhǎng)；皮膚發(fā)灰,干躁,彈性差,可見(jiàn)花紋,四肢冰涼；眼窩、前囟明顯凹陷,哭無(wú)淚；心率160次/分, 心音低鈍；腹脹,腸鳴音減弱，雙膝反射未引出。,立即檢查：,血電解質(zhì)測(cè)定：K+ Na + cl - Ca++ Mg ++ Co2CP 血?dú)夥治?第一天補(bǔ)液方案,1、定量：10x180=1800ml 2、定性：3：2：1液（1

27、/2張）3、定速：患兒為重度脫水、休克，需先容。 擴(kuò)容：2：1液(等張） 10×20=200ml 在30～60分鐘內(nèi)輸入 累積損失：10 ×100=1000ml－200=800ml 在7 ～11小時(shí)內(nèi)輸入 繼續(xù)損失和生理需要量：1800－1000＝ 800ml,在12～16小時(shí)內(nèi)輸入,第一天補(bǔ)液方案,4、

28、糾酸：堿性液體一般不需要。因輸入的混合液中已含有一部分堿性溶液， 補(bǔ)液后循環(huán)和腎功能改善酸中毒即可糾正。 如為重度酸中毒可另外再補(bǔ)堿性液，據(jù)公式計(jì)算。 5、補(bǔ)鉀： 原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度〈0.3%，一日總量不少于6 ～8小時(shí)補(bǔ)完 劑量：10×0.2=2g（ 10%氯化鉀20ml），加入上述至少700ml液體中靜脈滴注，4-6天,具體處方：,擴(kuò)容： 5-10％GS 200ml

29、10%NaCl 12ml IV 5％NaHCO3 18ml,,配制2:1等張液100ml,1. 先算出每份溶液的含量： 100ml 2：1等張液，每份含量100÷3= 33ml 故需 0.9%NaCl 67ml 1.4 % NaHCO334ml 2. 求出5％NaHCO3的量： 5％NaHCO3用量=1.4x34 ÷5= 9ml3. 求出

30、所需的10％NaCl量= 0.9x67 ÷10=6ml 4. 因此2：1等張液100ml配制方法： 10%NaCl 6ml 5％NaHCO3 9ml 5-10％GS 100 ml,,2.快速補(bǔ)液階段： 10%Glucose 250ml 10% Nacl 7.5ml iv.d

31、rip 5% NaHCO3 12ml 10%Glucose 500ml 10% Nacl 15ml iv.drip 5% NaHCO3 25ml 10%kcl 10ml 8～10ml/kg.h ，8～10小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完）,,,配制3:2:1液250ml,1、先算出每份溶液的含量：250÷6=41ml 故需0

32、.9% NaCl 82ml = 10％ NaCl 7.5ml 需1.4%NaHCO3 41ml = 5％NaHCO3 =12ml 4、 3:2:1液250ml ： 5-10%GS 250ml 10％ NaCl 7.5ml 5％NaHCO3 12ml,,3.維持階段 10%Glucose 750m

33、l 10% NaCL 22.5ml iv.drip 5% NaHCO3 36ml 10%kcl 10 ml （ 5ml/kg.d ，剩下12～16小時(shí)補(bǔ)完）,,注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿的問(wèn)題：,補(bǔ)鉀：原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度<0.3%，一日總量不少于6 ～8小時(shí)補(bǔ)完 劑量：需補(bǔ)鉀量（mmol）=