小兒液體療法課件

1、小兒液體療法,邵陽市第一人民醫(yī)院兒科劉作姣,1,,2,小兒液體平衡特點(diǎn),體液是人體的重要組成部分，在神經(jīng)、內(nèi)分泌、呼吸和泌尿等系統(tǒng)的精密調(diào)解下保持水、電解質(zhì)和酸堿度等處于動(dòng)態(tài)平衡。小兒各器官系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，代償潛力小，液體出入量相對較大，故水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床較常見。,兒童體液分布（占體重％）,體液的電解質(zhì)組成,電介質(zhì)細(xì)胞外液 陽離子：Na＋、K＋、Ca++、Mg++陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白細(xì)胞內(nèi)

2、液 陽離子： K＋、Ca++、Mg++、 Na＋陰離子：蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO4、Cl-,水代謝的特點(diǎn),水的生理需要量小兒水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2 ，成人僅為1/7。,不同年齡的需水量,水的排出,①經(jīng)腎（尿）途徑排出 ②經(jīng)皮膚和肺（不顯性失水）排出 ③經(jīng)消化道排出。,水平衡調(diào)節(jié),體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,脫

3、水 Dehydration,脫水是指水?dāng)z入不足和（或）丟失過多所引起的體液總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。,脫水 Dehydration,嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟眼窩凹陷程度末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、 體溫、尿量）,脫水 Dehydration,眼窩凹陷、眼裂不能閉合,皮膚彈性下降,脫水程度及表現(xiàn),失水量

4、 ＜50ml/kg 　50～100ml/kg 　　　100～120ml/kg （占體重） ＜ 5% 　　 5%～10% 　　?。?0% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁

5、 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷

6、 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,水電介質(zhì)平衡失調(diào)－脫水,程度輕度：失水3～5％體重；累計(jì)損失量30～

7、50ml/kg中度：失水5～10％體重；累計(jì)損失量50～100ml/kg重度：失水﹥10％體重； 累計(jì)損失量100～120ml/kg,水電介質(zhì)平衡失調(diào)－脫水性質(zhì)(dehydration),根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：Isotonic Dehydration常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130～150 mmol/L之間。 特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變

8、化。,水電介質(zhì)平衡失調(diào)－脫水性質(zhì)(dehydration),低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na＋>失水，血Na＋ <130 mmol/L； 特點(diǎn)：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；,,20,高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，高熱、大量輸入高滲性液體。 失Na+150mm

9、ol/L 特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,21,,細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移  細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少 細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償  細(xì)胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,,,,,,細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，

10、腦血栓；,22,代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis,原因： 吐瀉時(shí)丟失大量堿性腸液進(jìn)食少，熱卡不足，腸吸收不良?脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧?無氧酵解增多?大量乳酸堆積脫水?腎血流量減少?腎排酸能力下降?酸性代謝產(chǎn)物堆積,23,代謝性酸中毒,分度：正常 PH: 7.35～7.45 HCO3- mmol/L

11、 正常 22～27 輕度 13～18 中度 9～13 重度 ﹤9,24,臨床特點(diǎn)： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmau

12、ls breathing)，呼氣涼呼出氣有酮味唇紅惡心，嘔吐,代謝性酸中毒,25,低鉀血癥 Hypokalcemia,血清K+<3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.5～5.5 mmol/L 原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進(jìn)食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀,26,,補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大

13、量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少,,低鉀血癥：,27,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.2～2.7mmol/L (9～11mg/dl) Mg2+ 0.8～1.2mmol/L (2.0～3.0mg/dl)血清 Ca2+﹤1.75mmol/L (7mg/dl) ? 低鈣血癥 Mg2+﹤0.6mmol

14、/L (1.5mg/dl) ? 低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動(dòng)型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒,28,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時(shí)離子鈣增多,,29,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。,30,液體療法,補(bǔ)液量及性質(zhì)－累積損失,等滲性脫水：

15、1/2張高滲性脫水：1/3張低滲性脫水：2/3張如不好確定脫水性質(zhì)，按等滲性脫水處理,補(bǔ)液－累積損失,補(bǔ)液原則：先快后慢先濃后淡見尿補(bǔ)鉀見驚補(bǔ)鈣輕者口服，重者靜脈,總補(bǔ)液量,輕度脫水 90～120ml/kg中度脫水120～150ml/kg重度脫水150～180ml/kg,混合溶液,常用混合溶液的成分和簡易配制溶液 成分比例

16、 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2  1 500 30 471:1 液 (1/2張)

17、 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3張) 4 3 2

18、 500 20 33 1:2液 (1/3張) 1 2 500 15 1:4液 (1/5張) 1 4 500 9

19、 生理維持液 (1/3張) 1 4 500 9 7.5,,,,,低滲口服補(bǔ)液鹽 ( ORS ),NaCl 2.6 gKCl 1.5 g枸櫞酸鈉

20、 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 ml滲透壓 245,治療,低滲口服補(bǔ)液鹽將鈉濃度降低到75mmol/L、葡萄糖濃度降低至75mmol/L、總的滲透壓降低至245mOsml/L的“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液。,WHO推薦改良ORS(低滲透壓）,口服補(bǔ)液療法 （ORT),適應(yīng)證

21、： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法：輕度: 50~75ml/kg 中度: 80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足。 少量多次；,靜脈補(bǔ)液,適應(yīng)證：中或重度脫水； 經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)； 嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；

22、三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣,,第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 50 10~30 60~80 90~120 中度脫水 50~100 10~30

23、 60~80 120~150重度脫水 100~120 10~30 60~80 150~180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度,,,,累積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/3~1/5張 常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水

24、量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液；,液體種類選擇：,補(bǔ)液速度,擴(kuò)容階段: 對重度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉 20ml/kg，總量不超過 300ml；速度： 30-60分鐘內(nèi)靜脈注入；,補(bǔ)充累積損失量：擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始

25、，目的是在8~12小時(shí)內(nèi)糾正脫水。 補(bǔ)充量：取決于脫水程度 =總量-擴(kuò)容直推量，約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)； 速度：8~12小時(shí)內(nèi)滴完， 約8~10ml/（kg·h）， 高滲性脫水補(bǔ)液速度宜稍慢。,維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正

26、 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量補(bǔ)充量： =總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇： 1/2~1/3張含鈉液 速度：余下的12~16小時(shí)輸完， 約為5ml/（kg·h）。,糾正酸中毒：,簡易計(jì)算公式5%NB ml=(40-CO2CP)? 0.5 ? BW(kg)5%NB ml=-ABE ? 0.5 ? BW(kg) *

27、 BW: 體重。先給半量之后，可根據(jù)CO2CP或血?dú)夥治鲞M(jìn)行調(diào)節(jié)；緊急情況下可以給5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP 10vol%。,糾正低鉀：,補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg·d） 2~3ml/（kg·d） 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（

28、kg·d） 3~4.5ml/kg.d 10% KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀,補(bǔ)鉀原則（注意事項(xiàng)）：,見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時(shí)曾排過尿；補(bǔ)鉀濃度0.15~0.3%（<0.3% ）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時(shí)間不能少于6~8小時(shí)；靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間： 4~6天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）,鈣、鎂補(bǔ)充,出現(xiàn)抽搐：

29、 10% Calii Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐無好轉(zhuǎn)：25% Mg.Sulfas 0.2~0.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！,,第二天補(bǔ)液：,主要補(bǔ)充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：60~80ml/kg 1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補(bǔ)多少，隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)，1/2~1/3張液體