兒童液體平衡特點(diǎn)

1、嬰兒液體平衡的特點(diǎn),小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其是嬰兒在生后數(shù)周內(nèi)腎功能不如成人健全，常不能抵御或糾正水或酸堿平衡紊亂，其調(diào)節(jié)功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)。由于這些生理特點(diǎn)，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見，小兒液體療法也極為重要。,(一)       體液的總量與分布,體液的總量分布于血漿、間質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)，前兩者為細(xì)胞外液。年齡

2、愈小，體液總量相對(duì)愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。,(一)       體液的總量與分布,不同年齡兒童的體液分布(占體重的%) 細(xì)胞外液 年齡 總量 血漿 間質(zhì)液 細(xì)胞內(nèi)液足月新生兒 78 6 37 351歲

3、70 5 25 402-14歲 65 5 20 40 成人 55-60 5 10-15 40-45,(二)      兒童水的代謝特點(diǎn),1、水的生理需要量 水的需要量與新陳代謝、攝入熱量、食物性質(zhì)、經(jīng)腎排出溶質(zhì)量、不顯性失

4、水、活動(dòng)量及環(huán)境有關(guān)。兒童水的需要量大，交換率快，其主要原因?yàn)椋?）小兒生長(zhǎng)發(fā)育快；（2）活動(dòng)量大、機(jī)體新陳代謝旺盛；（3）攝入熱量、蛋白質(zhì)和經(jīng)腎排出的溶質(zhì)量均較多；（4）體表面積大、呼吸頻率使不顯性水較成人多。,(二)      兒童水的代謝特點(diǎn),不同年齡小兒每日需水量如下：年齡　　　　　　　　　　　　需水量(ml/kg)＜1歲　　　　　　　　　　　　120-1601-

5、   3歲　　　　　　　　　　　　100-1404-9歲　　　　　　　　　　　　　70--11010-14歲　　　　　　　　　　　　　50-90,(二)      兒童水的代謝特點(diǎn),水的排出　機(jī)體主要通過腎（尿）途徑排出水分其次為經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水和消化道（糞）排水，另外極少量的水貯存體內(nèi)供新生組織增長(zhǎng)。正常情況下，不顯性失水主要用于調(diào)節(jié)體溫，失去的

6、水是純水，不含電解質(zhì)。小嬰兒尤其新生兒和早產(chǎn)兒要特別注意不顯性失水。因?yàn)槠洳皇荏w內(nèi)水分多少的影響，在不進(jìn)食水的情況下，仍在丟失。,(二)      兒童水的代謝特點(diǎn),不同年齡兒童的不顯性失水如下：不同年齡或體重　　　　　　不顯性失水(ml/kg.d)早產(chǎn)兒或足月兒：750-1000g　　　　　　　　　　821001-1250 g　　　　　　　　　561251-1500

7、g　　　　　　　　　 46＞1500g　　　　　　　　　　 26嬰兒　　　　　　　　　　　　19-24幼兒　　　　　　　　　　　　14-17兒童　 　　　　　12-14,(二)      兒童水的代謝特點(diǎn),小兒排水的速度　對(duì)缺氧的耐受力差，如進(jìn)水不足，同時(shí)又有繼丟（如嘔吐、腹瀉）時(shí)，極易脫水。,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),（一）

8、0;   脫水　指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，除失水外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。故以丟失體液量占體重的比例引出了脫水程度的概念，臨床上常將脫水程度分為三度：,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),（1）輕度脫水　表示有3-5%體重或相當(dāng)于30-50ml/kg的體液丟失；其臨床表現(xiàn)有：精神差，略有煩燥不安；皮膚略干燥，彈性可，眼窩和前囟稍凹陷；哭有淚，口唇粘膜略干，尿量稍減少。（2）中度脫水　　

9、表示有5-10%體重或相當(dāng)于50-100ml/kg的體液丟失；其臨床表現(xiàn)有：精神萎靡或煩燥不安；皮膚蒼白、干燥、彈性差，眼窩和前囟明顯凹陷；哭時(shí)淚少，口唇粘膜干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少。,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),（3）重度脫水　表示有10%體重以上或相當(dāng)于100-120ml/kg的體液丟失；其臨床表現(xiàn)有：患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡或昏迷；皮膚發(fā)灰或有花紋、彈性極差，眼窩和前囟深凹陷；眼閉合不嚴(yán)，雙目凝視，哭時(shí)無淚，口唇粘膜

10、極干燥，尿極少或無尿。因血容量明顯減少，常常出現(xiàn)休克的癥狀。,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),臨床上在對(duì)病人進(jìn)行脫水程度的估計(jì)時(shí)應(yīng)注意：對(duì)于肥胖患兒如為輕度脫水的臨床表現(xiàn)，實(shí)際應(yīng)升高一度（中度），相反對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的應(yīng)降一度。,水與電解質(zhì)平衡失調(diào),進(jìn)一步想，在體液的丟失上還存在水和電解質(zhì)各丟失多少的問題，反映水和電解質(zhì)的相對(duì)丟失量即引出了脫水性質(zhì)的概念。臨床上常根據(jù)現(xiàn)在血清鈉及血漿滲透壓水平進(jìn)行評(píng)價(jià)?？煞譃椋?） 低滲性脫水　血清鈉低于130mmo

11、l/L；（2）等滲性脫水　血清鈉在130-150mmol/L；（3）高滲性脫水　血清鈉高于150mmol/L；臨床工作中發(fā)現(xiàn)以等滲性脫水最多見，其次為低滲性脫水，高滲性脫水少見。,（一）    鉀代謝異常,正常血清鉀維持在3.5—5.0mmol/L之間,（一） 鉀代謝異常,1、低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。臨床上最多見。其病因主要有：(1)攝入不足，如禁食水病人；(2)

12、丟失過多，如嘔吐、腹瀉病人；(3)排尿過多，如大量利尿，(4)堿中毒時(shí)；(5)分布異常，如家族性周期性麻痹；,（一）鉀代謝異常1、低鉀血癥,其臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)不僅表決定于血鉀濃度，而更重要的是缺鉀發(fā)生的速度。當(dāng)血清鉀下降1mmol/L 時(shí)，體內(nèi)總鉀下降已達(dá)10-30%。一般當(dāng)血清鉀低于3mmol/L 時(shí)即可出現(xiàn)癥狀。主要有 (1)神經(jīng)肌肉興奮性降低，如肌肉軟弱無力，呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻，膝、腹壁反射的減弱或消失。,（一）

13、鉀代謝異常1、低鉀血癥,(2)心血管系統(tǒng)：心律紊亂，心肌收縮力下降、血壓下降甚至發(fā)生心力衰竭，心電圖表現(xiàn)為T波低寬，出現(xiàn)U波，QT間期延長(zhǎng)，T波倒置及ST段下降；(3) 腎損害：長(zhǎng)期低鉀可致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化。,（一）鉀代謝異常1、低鉀血癥,治療 主要為補(bǔ)鉀，同時(shí)積極治療原發(fā)病，控制鉀的進(jìn)一步丟失。但必須注意以下內(nèi)容A：輸液時(shí)鉀的濃度＜0.3%(100ml液體中10%Kcl＜3ml)；B：輸液的速度應(yīng)＜0.3 mmol/kg.

14、h，全日的鉀不能在6-8小時(shí)內(nèi)輸完。,（一）鉀代謝異常2、高鉀血癥,血清鉀濃度高于5.5mmol/L時(shí)稱為高鉀血癥。病因主要有(1)腎功能衰竭時(shí)排鉀減少；(2)休克、重度溶血、嚴(yán)重?cái)D壓傷致鉀分布異常；(3)人為因素輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高。,（一）鉀代謝異常2、高鉀血癥,臨床表現(xiàn)：(1)心電圖異常與心律紊亂 心率減慢而且不規(guī)則，可出現(xiàn)室性早搏和心室顫動(dòng)，甚至心臟驟停，心電圖的改變?yōu)楦呒釺、P波消失、QRS波寬大畸形、室顫或停搏

15、。心電圖的異常與否對(duì)決定是否需要治療有很大意義。(2)神經(jīng)、肌肉癥狀 患兒多表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡，手足感覺異常，腱反射減弱或消失。,（一）鉀代謝異常2、高鉀血癥,治療 首先終止所有的含鉀補(bǔ)液。積極的治療措施包括： 快速靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉1--3 mmol/kg(5%碳酸氫鈉0.6 mmol＝1 ml)，或葡萄糖液加胰島(0.5—1g葡萄糖/kg)，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而使血鉀降低；10%葡萄糖酸鈣0.5 ml/kg緩慢靜推(不能漏出

16、血管外，防止局部組織壞死)，以對(duì)抗高鉀對(duì)心臟的毒性作用，必須給予心電監(jiān)護(hù)；沙丁胺醇5ug/kg，在15分鐘靜脈滴入或2.5--5mg霧化吸入。還有透析。,(二)酸堿平衡紊亂,酸堿平衡是指正常體液保持一定的［H+］濃度。正常兒童血PH值與成人相同，均為7.4，其范圍稍寬，為7.35-7.45。人體調(diào)節(jié)PH值在較穩(wěn)定的水平，取決于兩個(gè)機(jī)理(1)理化或緩沖機(jī)制，確保過多的酸或堿丟失，人體中主要為碳酸和碳酸氫鹽；(2)生理調(diào)節(jié)，主要為腎臟和肺。

17、,(二)1、代酸性酸中毒,病 因(1)堿丟失，如腹瀉；(2)內(nèi)生酸多，見于饑餓，糖尿病，有酮體生成休克、缺氧有乳酸、丙酮酸形成；(3)腎功能障礙，尿少，酸性代謝產(chǎn)物排不出；(4)外來酸過多，如口服氯化鈣、氯化銨,(二)1、代酸性酸中毒,臨床表現(xiàn)(1)呼吸深長(zhǎng)，加深呼氣，以排出二氧化碳，但新生兒、營(yíng)養(yǎng)不良及休克者常不明顯；(2)嘔吐；(3)口唇櫻紅；(4)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如疲乏無力，精神不振，嗜睡,(二)1、代酸性酸中毒,血生化〔

18、HC03－〕/〔H2CO3〕＜20/1，PH＜7..35，SB＜22mmol/L ，PaCO2＜35mmHg，BE＜-3mmol/L，CO2CP＜18mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳?jí)A酸氫鹽；BE 堿剩余,(二)1、代酸性酸中毒,治療去除病因，改善循環(huán)、腎臟、呼吸功能，恢復(fù)機(jī)體的調(diào)節(jié)作用。其中碳酸氫鈉為首選藥物。,（二)2、代謝性堿中毒,病因(1)失H+過多，如大量嘔吐；(2) 失CL+過多，如用汞利尿劑；(3)攝入過多的堿性液,（二)2

19、、代謝性堿中毒,臨床表現(xiàn)(1)呼吸抑制，以減少CO2排出；(2) 麻刺感覺；(3)手足搐 搦，佛戡斯特征、陶瑟征陽(yáng)性,（二)2、代謝性堿中毒,血生化〔HC03－〕/〔H2CO3〕＞20/1，PH＞7..45，SB＞27mmol/L ，PaCO2＞45mmHg，BE＞+3mmol/L，CO2CP＞27mmol/L血K+↓，血Ca2+↓,（二)2、代謝性堿中毒,治療鹽水治療，無效時(shí)透析,（二)3、呼吸性酸中毒,病因(1)通氣障礙

20、，如室息，呼吸中樞抑制或麻痹；(2)換氣障礙，如肺實(shí)變，肺血循環(huán)障礙(心肌病、左心衰),（二)3、呼吸性酸中毒,臨床表現(xiàn)(1)早期呼吸興奮，晚期呼吸抑制，呈 CO2麻醉狀態(tài)；(2) 青紫；(3)原發(fā)疾病的征象,（二)3、呼吸性酸中毒,血生化〔HC03－〕/〔H2CO3〕＜20/1，PH＜7..45，PaCO2＞45mmHg CO2CP＞27mmol/L，BE＞+3mmol/L，,（二)3、呼吸性酸中毒,治療呼吸興奮劑(2)使用強(qiáng)心

21、劑及血管活性藥物(3)糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡(4)應(yīng)及腎上腺皮質(zhì)激素(5)病因治療(6)人工輔助呼吸：氣管插管、氣管切開、人工呼吸器,（二)3、呼吸性堿中毒,病因(1)暫時(shí)性：見于過度換氣、癔病(2)持續(xù)性見于腦炎、發(fā)熱疾病、血氨升高、水楊酸中毒,（二)3、呼吸性堿中毒,臨床表現(xiàn)(1)呼吸深快、昡暈、感覺異常，麻木感(2)鈣離子缺乏征象：手足搐搦,（二)3、呼吸性堿中毒,血生化〔HC03－〕/〔H2CO3〕＞20/1，PH