見習(xí)腹瀉和液體療法研究

1、兒科見習(xí),小兒腹瀉與液體療法,1,小兒腹瀉易感因素,消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，水代謝旺盛生長發(fā)育快，胃腸負擔(dān)重機體防御功能差—胃酸、SIgA腸道菌群失調(diào)—抗生素相關(guān)性腹瀉人工喂養(yǎng),2,小兒腹瀉機理,3,小兒腹瀉機理,非感染性腹瀉消化功能障礙 食物潴留，胃酸降低內(nèi)源性感染，分解發(fā)酵食物有機酸，胺類刺激腸蠕動增加肝解毒能力不足，胺類等毒素入血，產(chǎn)生中毒癥狀,,4,,非感染性腹瀉發(fā)病機制,食物消化吸收障礙而積滯在上消化道，胃

2、酸度下降,腸腔內(nèi)滲透壓↑,腸蠕動↑,肝解毒功能不全,滲透性腹瀉,有機酸（乳酸、乙酸）,胺類↑,毒素進入血循環(huán),中毒癥狀,,,,,飲食不當,腸道下部細菌上移繁殖(內(nèi)源性感染)，分解食物，食物發(fā)酵腐敗,,消化功能障礙,,,,,,,,5,小兒腹瀉機理,病毒性腸炎（輪狀病毒）小腸絨毛柱狀上皮細胞的微絨毛破壞，吸收水和電解質(zhì)能力受損，腸液積聚雙糖酶活性不足，糖類消化不全積滯，細菌分解成有機酸（乳酸），腸腔滲透壓增高葡萄糖鈉偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙，水電

3、解質(zhì)進一步喪失,6,,雙糖（乳糖）吸收↓,腸粘膜上皮細胞脫落，絨毛縮短、腫脹、脫落,腸道內(nèi)乳酸↑,腸道內(nèi)鈉、葡萄糖↑,雙糖酶活性↓,水樣瀉,鈉葡萄糖載體的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙,鈉、葡萄糖吸收障礙,回吸收水電解質(zhì)能力↓,病毒性腸炎發(fā)病機制,滲透壓↑,病毒顆粒,,,,,,,,,,,,侵入小腸粘膜帶有微絨毛的上皮細胞并復(fù)制,,,,消化吸收面積減少,糖和脂肪吸收減少,,7,小兒腹瀉機理,腸毒素性腸炎（產(chǎn)毒性大腸桿菌）分泌性腹瀉粘附在刷狀緣，不侵入腸

4、粘膜分泌不耐熱腸毒素（ATP---cAMP)和耐熱腸毒素（GTP---cGMP)抑制小腸絨毛上皮細胞吸收鈉、氯和水，并促進氯的分泌，超過結(jié)腸吸收限度,8,小兒腹瀉機理,侵襲性腸炎（侵襲性大腸桿菌）直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，產(chǎn)生炎癥和潰瘍等病變---膿血便結(jié)腸由于炎癥而不能充分吸收來自小腸液體，部分致病菌產(chǎn)生毒素---水樣便致病性大腸桿菌腸粘膜微絨毛破壞、萎縮、充血、水腫出血性大腸桿菌粘附于結(jié)腸，產(chǎn)生vero毒素，腸粘膜壞死

5、，腸液分泌，出血性腸炎,9,,腸毒素,不耐熱腸毒素,耐熱腸毒素,腺苷酸環(huán)化酶,鳥苷酸環(huán)化酶,細胞內(nèi)CGMP↑,細胞內(nèi)cAMP↑,抑制小腸絨毛上皮細胞吸收Na+、Cl- 和 H2O，并促Cl- 分泌,腸液中Na+、Cl- 和 H2O↑超過結(jié)腸吸收限度,大量水樣腹瀉,細菌侵襲腸粘膜,充血、水腫、潰瘍,血或粘胨狀便,細菌性腸炎發(fā)病機制,痢疾樣改變,細菌性腸炎,,,,,,,,,,,,,,,,（產(chǎn)毒性大腸桿菌）,10,小兒腹瀉病因鑒別,“ 生

6、理性腹瀉 ”,11,小兒腹瀉分類,急性腹瀉(2月)。,12,小兒腹瀉治療,,13,飲食治療,,強調(diào)繼續(xù)飲食 滿足生理需要 補充疾病消耗 縮短腹瀉后康復(fù)時間 飲食個體化調(diào)整 病毒性腸炎繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶等）缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品。,14,口服補液,,適應(yīng)證：ORS適用于預(yù)防脫水、輕度或中度脫水無明顯周圍循環(huán)障礙者。在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當稀釋。禁忌證：嚴重嘔吐腹脹、休克、新生兒、心腎功能不全或其他

7、嚴重并發(fā)癥。,15,口服補液,ORS配方： 低滲透壓配方（2002年WHO推薦） 氯化鈉 2.6g，枸櫞酸鈉 2.9g，氯化鉀1.5g， 葡萄糖 13.5g，加水至1000ml配成。 總滲透壓245 mOsm/L,16,靜脈補液,,目的：補充血容量；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；補充熱量；排泄毒素。體液總量和分布：年齡越小，液體量越多；年齡越小，間質(zhì)液比例較高，交換代謝旺盛，不穩(wěn)定。 體液組成：小兒與成人相似，新生兒在出

8、生后數(shù)日內(nèi)K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低。水的交換：每日所需水量與每日熱量消耗成正比。每消耗100kCal熱量需水120-150ml。嬰兒每日水的交換量＝細胞外液量的1/2 成人每日水的交換量＝細胞外液量的1/7,17,靜脈補液,,適應(yīng)證：中度以上的失水、酸中毒、休克。,補液原則：,18,靜脈補液,,脫水的臨床表現(xiàn)與分度（<3歲）,,19,靜脈補液,,脫水性質(zhì)判斷,20,靜脈補液,,代謝性

9、酸中毒分度,臨床表現(xiàn)：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。治療：輕、中度酸中毒無需另行糾正，重度酸中毒需補堿（先提高HCO3-5mmol/L）。由于機體的調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒無需補足總量即可恢復(fù)，靜脈滴注24h后復(fù)查動脈血氣，再決定補給堿性液體。5%碳酸氫鈉5ml/kg，4%碳酸氫鈉6ml/kg，1.4%碳酸氫鈉20ml/kg。,21,常用換算公式,鈉：1mmol ≈ 生理鹽水6.5ml鉀：1mmol ≈ 10%氯化鉀0.75ml碳

10、酸氫鈉：0.6mmol ≈ 5%碳酸氫鈉1ml 1mmol ≈ 5%碳酸氫鈉1.67ml酸中毒的補堿公式：-堿剩余×0.3×體重= 碳酸氫鈉（mmol）-堿剩余×0.5×體重= 5%碳酸氫鈉（ml）稀釋成1.4%的溶液輸入，先補1/2量。,,22,補液后易出現(xiàn)低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合

11、成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內(nèi)移向細胞外尿少—鉀排出相對少,,低鉀血癥：,23,靜脈補液,,電解質(zhì)紊亂,24,靜脈補液,等滲液：液體滲透壓與血漿滲透壓 相等（300mOsm/L左右）。等張液：能維持正常細胞形態(tài)的液體， 如滲透壓等滲的電解質(zhì)溶液。,等滲液≠等張液,25,靜脈補液,5%葡萄糖液：等滲液，無張力10%葡萄糖液：高滲液，無

12、張力0.9%氯化鈉: 等滲，等張1.4%碳酸氫鈉: 等滲，等張,26,靜脈補液,,生理維持液(1/5張)：4份10%葡萄糖(80ml)＋1份生理鹽水(20ml)＋10%氯化鉀1.5ml/100ml。等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。思考題：計算張力 5%碳酸氫鈉50ml+生理鹽水50ml+5%葡萄糖200ml,常用液體療法溶液及配制,27,靜脈補液,,步驟(24字方針)先鹽后糖，先快后慢，見尿補鉀，

13、驚跳補鈣，重快輕慢，低快高慢。方案三定:定量、定性、定速三步走：擴容、補充累積損失量、維持補液階段,28,靜脈補液,,定總量（ml/kg.24h）,此表適用于<3歲嬰幼兒,總量于學(xué)齡前期減少1/4，學(xué)齡期減少1/3，營養(yǎng)不良、肺炎、心腎功能不全者減量。,29,靜脈補液,,第1天（24h）補液方案（三步走，三定 ）,30,靜脈補液,,第1天（24h）補液方案三步走，三定糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無需額外糾正，重度用1.

14、4%碳酸氫鈉擴容。 補鉀：見尿補鉀，擴容后補鉀。 鈣、鎂的補充：抽搐患兒補鈣無效考慮低鎂。第2天補液方案 經(jīng)過24h補液后，水電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天主要是補充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補鉀，供給熱能，“三定”方案與第1天相同。①總量：生理需要量60-80ml/(kg.d)，異常損失量丟多少補多少。②定性：1/5張。③定速：兩部分液體相加于12-24h內(nèi)均勻滴入。,31,病案分析一,,男，2歲，因發(fā)熱、腹瀉2天于2

15、005年8月12日10Am入院。 2天前無明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、排便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，每次量多，發(fā)熱當晚開始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同時伴有陣發(fā)性腹痛?；颊呷ギ?shù)卦\所看病，診斷為“急性腸炎”，給予“氨芐青霉素”靜脈點滴。因發(fā)熱持續(xù)不退，體溫在38-39℃之間波動，同時大量血水樣大便。12小時無尿，于今日轉(zhuǎn)入我院。 體查：T 38.8℃，R 28次/分，P 128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色蒼黃，皮膚彈

16、性差、有花斑，眼眶明顯凹陷，口唇櫻桃紅，唇粘膜干燥，雙肺呼吸音清，心率128次/分，心音鈍，腹軟，無明顯壓痛，肝肋下1cm，脾未及，腸鳴音弱，雙腎壓叩痛（-），四肢冰涼，雙膝反射未引出。 實驗室檢查：大便常規(guī)：RBC 3+/HP； 血常規(guī)：WBC 6×109/L，N 80％，L 20％。請寫出①全部診斷；②診斷依據(jù)；③治療方案（包括第1個24h輸液方案）。,32,病案分析一解答,,①全部診斷

17、 急性重型小兒腹瀉 (出血性大腸桿菌所致？) 重度等滲性脫水 重度代謝性酸中毒？ 低鉀血癥 ？,②治療方案 飲食治療：白米稀飯 抗生素治療：頭孢三代（皮試） 微生態(tài)治療：金雙歧片 腸粘膜保護劑：思密達 液體療法,33,病案分析一解答,,BW=12kg，補液總量=1800ml～2160ml（取2000ml）,34,病案分析一解答,,第1個24h輸液處方1.4%碳酸氫

18、鈉 80ml ivgtt stN.S. 160ml 30-60min內(nèi)10%G.S. 375ml N.S. 250ml ivgtt Qd×１1.4%碳酸氫鈉 125ml (100ml/h ，見尿補鉀）10%G.S. 700ml ivgtt Qd×１N.S. 300ml (60ml/h ，見尿補鉀)

19、驚跳補鈣、補鎂,,,,,,,,35,病案分析二,劉××,男,12個月,因嘔吐2天入院。2天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐,繼而出現(xiàn)腹瀉,排黃色蛋花樣大便,量多,每日10余次,尿量少。PE：T37.8℃，P134次/分 R40次/分,血壓55/30mmHg,急性病容,精神差,面色發(fā)灰，皮膚發(fā)花,皮膚彈性差,哭時淚少,有枕禿,方顱,前囟眼眶明顯凹陷,唇粘膜干燥,未出牙, 咽(-),雙肺(-), 心律齊,心音低鈍,腹稍脹,腸鳴音少

20、。四肢發(fā)涼。 大便常規(guī)：WBC0～2/HP。 請寫出全部診斷及依據(jù)，并制定24h補液方案。,36,病案分析二解答,診斷：1.急性重型小兒腹瀉 （輪狀病毒性腸炎？） 重度等滲性脫水 重度代謝性酸中毒？ 低鉀血癥？ 2.維生素D缺乏性佝僂?。て冢?37,病案分析二解答,BW=10kg， 補液總量=1500ml～

21、1800ml（取1500ml）,38,病案分析二解答,第1個24h輸液處方 1.4%碳酸氫鈉 70ml ivgtt st N.S. 130ml 30-60min內(nèi) 10%G.S. 280ml N.S. 180ml ivgtt Qd×１ 1.4%碳酸氫鈉 90ml (80ml/h ，見尿補鉀） 10%G.S. 500

22、ml ivgtt Qd×１ N.S. 250ml (45ml/h ，見尿補鉀) 驚跳補鈣、補鎂,,,,39,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書