十六章醫(yī)療與護(hù)理文件書寫

1、1,醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄,,2,醫(yī)療與護(hù)理文件,醫(yī)療與護(hù)理文件統(tǒng)稱為“病歷”或“病案”是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。是醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)的記錄?？陀^、真實(shí)的記錄著患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過程 是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、水平的真實(shí)反映。護(hù)理文件是病歷的重要組成部分護(hù)理記錄：是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。,3

2、,課程內(nèi)容,第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二節(jié) 護(hù)理文件的書寫,4,課程目標(biāo),了解醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求掌握護(hù)理文件的書寫,5,第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求,一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義二、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序,6,一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義,提供信息提供教學(xué)與科研資料提供評(píng)價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù),7,二、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求,及時(shí)準(zhǔn)

3、確完整客觀真實(shí)簡明扼要清晰,8,三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求,各種護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回。必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失?；颊吆图覍俨坏秒S意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)。,9,三、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求,醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長期保存病區(qū)交班

4、報(bào)告本保存1年。,10,四、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序,住院患者病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單住院病歷首頁門急診病歷,出院患者病案排列順序住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單醫(yī)囑單體溫單,11,第二節(jié) 護(hù)理文件的書寫,一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、護(hù)理記錄單五、

5、病室交班報(bào)告六、護(hù)理病歷,12,一、體溫單,用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其它情 況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí) 間，大便、小便、出入量、血壓、體重等。住院期間體溫單排列在病歷的最前面。出院病歷體溫單排在最后面。,13,,14,一、體溫單,眉欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病區(qū)、住院號(hào)及日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，如2007一01一04其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年

6、度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。,15,一、體溫單,用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫，如3/7表示第一次手術(shù)后7天，第二次手術(shù)后3天,16,一、體溫單,40~42℃之間填寫用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分

7、娩、回室、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制。如入院于十時(shí)十五分；手術(shù)于十一時(shí)。 (江蘇省入院十時(shí)十五分；手術(shù)十一時(shí))用紅鋼筆 縱寫“拒測(cè)”、“外出”、或“請(qǐng)假” (江蘇省在34一35 ℃之間書寫),17,一、體溫單,34℃以下（底欄）內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入量、皮試及其它等。數(shù)據(jù)—阿拉伯?dāng)?shù)字。藍(lán)鋼筆書寫。,18,一、體溫單,34℃以下（底欄）大便次數(shù)的記錄：“※”、“1/E”、“11/E”。尿量

8、：“C”、“※”、如“1500/C”。出入量：分別記錄24h出、入量。體重：入院時(shí)記錄一次、“臥床”。血壓：入院時(shí)記錄一次。皮試：藍(lán)筆（陰性）如青霉素（陰性） 、紅筆（陽性）如青霉素（陽性）。其它：如各種穿刺、腹圍等。頁碼：藍(lán)鋼筆書寫。,19,,20,一、體溫單,體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫為藍(lán)“●”，腋溫為藍(lán)“×”，肛溫為藍(lán)“○”。相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。如體溫不升，

9、與35℃線處劃一藍(lán)“●” ，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。,21,一、體溫單,物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，應(yīng)重測(cè)體溫。重測(cè)的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測(cè)得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相連。體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實(shí)),22,一、體溫單,若患者因拒測(cè)

10、、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫的，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。 需每兩小時(shí)測(cè)一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單或特護(hù)上。,23,一、體溫單,測(cè)溫頻率：新入院患者每日測(cè)量體溫、脈搏2次 （6：00-14：00）連續(xù)三天。體溫39℃以上（口溫） 每4h測(cè)量一次。體溫38 -38.9 ℃ 每日測(cè)量4次。體溫37.5 -37.9

11、℃每日測(cè)量三次（6：00-14：00-18：00）至正常。一般患者 每天14：00測(cè)量體溫、脈搏一次,24,一、體溫單,脈搏、心率曲線的繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連。將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線 。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“○”。脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅

12、筆劃斜線填滿，使用心臟起搏器的患者，心率以“H”表示，相鄰心率以紅線相連。,25,一、體溫單,呼吸曲線的繪制呼吸用藍(lán)“●”將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，在相同兩次呼吸間可不連線 。呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸藍(lán)“●”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”使用呼吸器的患者,呼吸用®表示，藍(lán)線相連。呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行,26,27,一、體溫單,體溫單書寫質(zhì)量整潔按規(guī)

13、定測(cè)溫點(diǎn)園線直無缺項(xiàng)記錄準(zhǔn)確,28,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑（physician’s order）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要,為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容：日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病情、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明濃度、劑量、用法、時(shí)間（或次數(shù)）。,29,,30,,31,二、醫(yī)囑單,與醫(yī)囑有關(guān)的表格醫(yī)囑單：是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是

14、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。各種執(zhí)行卡：服藥單、飲食單、治療單、注射單、輸液單。長期醫(yī)囑執(zhí)行單。,32,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑,33,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。 如內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)、Ⅰ級(jí)護(hù)理、流質(zhì)、安茶堿0.1 T.i.d 臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。

15、 如 心痛定10mg 舌下含服 st,34,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。 (1)長期備用醫(yī)囑（prn） ：指有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。 如度冷丁50mg im q6h prn (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos ）：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，需要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。

16、 如可待因0.03 po sos。,35,二、醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑的處理方法醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。護(hù)士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時(shí)須注明執(zhí)行的具體時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時(shí)間。如q8h醫(yī)囑8—4—12、Tid 8—12—4護(hù)士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時(shí)間，并簽全名。若使用序號(hào)式長期醫(yī)囑執(zhí)行單，務(wù)必保證長期醫(yī)囑執(zhí)行單上的

17、序號(hào)與長期醫(yī)囑序號(hào)對(duì)應(yīng)，與執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容相一致。,36,,,37,,,38,二、醫(yī)囑單,臨時(shí)醫(yī)囑處理醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽上全名。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。,39,,,40,二、醫(yī)囑單,備用醫(yī)囑的處理方法長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)

18、行時(shí)間。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。臨時(shí)備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時(shí)未執(zhí)行即失效，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。,41,二、醫(yī)囑單,停止醫(yī)囑處理把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間。在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，由醫(yī)生填寫停止日期、時(shí)間、簽名，護(hù)士在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。,42,二、醫(yī)囑單,重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重

19、整醫(yī)囑。由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“整理醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對(duì)無誤后簽上全名。當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。,43

20、,二、醫(yī)囑單,注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑。處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 。對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚方可執(zhí)行。不可執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑。醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名。,44,二、醫(yī)囑單,注意事項(xiàng)：凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。凡需要下

21、一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明。,45,附：隨著高科技的發(fā)展， 目前有的醫(yī)院在醫(yī)囑的開 出、執(zhí)行與抄寫過程中均 使用了電子計(jì)算機(jī)，因各 醫(yī)院使用的軟件不同，故 使用方法從略。,46,三、出入液量記錄單,常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者 使用專用記錄單或危重癥護(hù)理記錄單,47,三、出入液量記錄單,記錄內(nèi)容和要求每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸

22、液量、輸血量等。每日排出量：主要為尿量，此外其它途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。,48,三、出入液量記錄單,記錄方法用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容。 日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄。記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對(duì)于不同時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記

23、錄。12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存,49,,50,四、護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄分為：危重患者護(hù)理記錄（特別護(hù)理記錄）一般患者護(hù)理記錄,51,危重患者護(hù)理記錄（特別護(hù)理記錄） 適用于危重、搶救、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。,四、護(hù)理記錄單,52,一般患者護(hù)理記錄 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客

24、觀記錄。,四、護(hù)理記錄單,53,四、護(hù)理記錄單,記錄內(nèi)容患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。,54,四、護(hù)理記錄單,危重患者護(hù)理記錄方法用藍(lán)鋼筆填寫危重患者護(hù)理記錄單眉欄各項(xiàng)。日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆記錄。及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、出入量等。病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。12h或

25、24h就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅鋼筆書寫?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。,55,四、護(hù)理記錄單,一般患者護(hù)理記錄方法用藍(lán)鋼筆書寫一般患者護(hù)理記錄單。完整填寫眉欄各項(xiàng)內(nèi)容。日期、時(shí)間具體到分鐘。重點(diǎn)記錄病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名。,56,57,,58,,,59,舉例：肺炎病人首次護(hù)理記錄,2005年09月10日09:00 患者因“咳嗽、

26、咳痰1周，發(fā)熱1天，呼吸困難2h”于8:00扶坐輪椅入院，神志清楚、煩躁不安、口唇紫紺，T38.7℃，R26次/分，P110次/分，BP100/70mmHg，咳嗽、咯黃色粘痰，給予一級(jí)護(hù)理、半臥位，吸氧3L/min，止咳祛痰、靜脈滴注青霉素，加床欄，頭枕冰袋等措施，告知吸氧注意事項(xiàng)，囑多飲水每天>1000ml，病人自訴癥狀好轉(zhuǎn)。李紅,60,舉例：肺炎病人一般護(hù)理記錄,2005年09月11日10:28 患者神志清楚，口唇輕度紫紺，

27、平臥位安靜休息，昨日睡眠8小時(shí)，訴進(jìn)食少，3天未解大便，腹脹不適。 T37.2～37.8℃，R24次/分，時(shí)有咳嗽，能咳出少量黃膿痰，繼續(xù)給予吸氧2L/min、止咳祛痰抗感染治療。教會(huì)病人腹部按摩，開塞露1支塞肛。囑少食多餐易消化飲食、食香蕉、蔬菜、水果，堅(jiān)持飲水每天>1000ml。李紅,61,舉例：肺炎病人一般護(hù)理記錄,2005年09月11日16:30，患者解硬便約200g，訴腹部舒適，14:00 T36.5℃。 李紅,62

28、,,63,五、病室交班報(bào)告,交班內(nèi)容危重患者：主訴、生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救及治療護(hù)理下一班需重點(diǎn)觀察和注意的事項(xiàng)。手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。,64,五、病室交班報(bào)告,交班內(nèi)容產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況。老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護(hù)理情況，如

29、口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理。其它：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目;注意事項(xiàng)及完成的事項(xiàng)。,65,五、病室交班報(bào)告,書寫順序填寫欄目所列的各項(xiàng) 根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時(shí)間)。（2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點(diǎn)患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者。,66

30、,,,67,五、病室交班報(bào)告,書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出；字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，晚夜間用紅鋼筆書寫；,68,五、病室交班報(bào)告,填寫時(shí)，先寫床號(hào)、姓名、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明時(shí)間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理；對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人做紅色標(biāo)記“﹡”或“?！?；寫完后注明頁數(shù)并

31、簽名；護(hù)士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。,69,六、護(hù)理病歷,有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的記錄主要內(nèi)容入院評(píng)估表住院評(píng)估表護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄單健康教育計(jì)劃,70,六、護(hù)理病歷,入院評(píng)估表用于對(duì)新入院患者進(jìn)行的初步護(hù)理評(píng)估，并通過評(píng)估找出患者的健康問題，確立護(hù)理診斷。主要內(nèi)容包括患者的一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、心理狀況、社會(huì)狀況等。,71,六、護(hù)理病歷,住院評(píng)

32、估表及時(shí)、全面掌握患者病情的動(dòng)態(tài)變化，護(hù)士應(yīng)對(duì)其分管的患者視病情每班、每天或數(shù)天進(jìn)行評(píng)估。,72,六、護(hù)理病歷,護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理的具體方案。包括護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等。,73,六、護(hù)理病歷,護(hù)理記錄單是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的方法為患者解決問題的記錄。包括患者的護(hù)理診斷／問題、護(hù)士所采取的護(hù)理措施和執(zhí)行措施后的效果等。常采記錄格式有兩種：（1）P（problem）、I（interventi

33、on）、O（outcome）格式（簡稱PIO格式）（2）S（subjective data）、O（objective data）、A（assessment）、P（plan）、E（evaluation）格式（簡稱SOAPE格式）,74,六、護(hù)理病歷,健康教育計(jì)劃單是為恢復(fù)和促進(jìn)患者健康，而制定和實(shí)施幫助患者掌握健康知識(shí)的學(xué)習(xí)計(jì)劃與技能訓(xùn)練計(jì)劃包括： (1)住院期間的健康教育計(jì)劃 (2)出院指導(dǎo),75,復(fù)習(xí)題,1、護(hù)理記錄