2018護理文件書寫課件

1、護理文書書寫要求,2018新版,（一）護理文書書寫要求 1.清晰：護理文書書寫應字跡工整，清晰可辨。 2.及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應在事件發(fā)生后及時記錄，如果因 各種原因未及時記錄，應由責任護士當班完成補記。 3.有序：護理文書應當根據事件發(fā)生的時間順序，進行客觀記錄,4.規(guī)范：護理文書記錄中應遵守以下書寫規(guī)范 （1）護理文書應由醫(yī)院注冊護士按照規(guī)定的內容書寫，記錄人應為所 記錄內容的執(zhí)行人。 （2）上級護理人員有審查修改

2、下級護理人員所書寫護理文書的責任， 實習護生、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應由本醫(yī)院注冊護士 審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：學生/老師）。 （3）紙質護理文書應按要求用藍/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應使 用鉛筆及可涂擦筆。 （4）護理文書中的日期和時間應采用阿拉伯數字，24 小時制。 （5）計量單位應采用中華人民共和國法定計量單位。,（6）護理文書書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 癥狀、體征、疾病

3、名稱等可使用外文。 （7）護理文書記錄應使用規(guī)范醫(yī)學術語。 （8）護理文書書寫過程中出現錯別字時，應用同色雙橫線劃掉，保持 原記錄清楚可辨，在出錯最后一個字右上方注明修改時間和修改人簽名。 不應采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。 （9）護理文書的每一頁上均應有患者的識別信息，如姓名、性別、科 室、住院號/病案號等。,1.準確 （1）記錄內容的表述應清楚準確，不應使用模糊不確定的描述，比如： 比如：“多飲水”應記為“2 小時

4、內飲水不少于 1000ml。 （2）記錄時間應與實際執(zhí)行時間一致；與其他醫(yī)療文件內容一致，互 相補充，不應有矛盾。 2.客觀、真實 （1）記錄內容應描述患者的客觀信息，護理人員通過觀察、交談、體 格檢查獲得的信息，不應有主觀的推測、判斷，禁止偽造。 （2）記錄內容應反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護3.完整 （1）記錄內容應體現患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。 （2）記錄內容應反映護理程序的全過程，體現護理問題

5、的解決思路和 過程。 4.以患者為中心 護理文書應體現以患者為中心的服務理念。記錄內容應體現患者病情 變化、健康需求及護士給予的照護等。,二、不同護理文書書寫要求,（一）體溫單 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓 名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術后天數、體溫、脈博、 呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等，有條件的醫(yī)院亦 可將疼痛評估結果記入體溫單。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列

6、在 病歷最前面。 1.體溫單書寫的基本要求 （1）體溫單應以表格的形式呈現。 （2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數均用藍黑、碳素墨水筆填寫。各 眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字 表述，不書寫計量單位。 （3）在體溫單 40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分 娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其余均按 24 小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“呼 吸心

7、跳停止于 X 時 X 分”的方式表述。 （4）體溫單的每頁第 1 日應填寫年、月、日，其余 6 天不填年、月， 只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。 （5）體溫單 34℃以下各欄目，用藍黑、碳素墨水筆填寫。 （6）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。,（7）手術當日寫 0，次日開始計數，連續(xù)填寫 14 天；如在 14 天內又 做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。例： 第一次手術 1

8、0 天又做第二次手術，即寫 10（2），1/11，2/12，3/13，4/14， 第一次手術寫到 14 天止；如在第一次、第二次手術 14 天內又做第三次手 - 4 - 術，則將第二次手術天數作為第三次手術天數的分母進行填寫，如在第一 次手術第 12 天、第二次手術第 2 天又做第三次手術，即寫 2/12（3），1/3/13， 2/4/14，3/5,4/6，??。體溫單換頁后只記錄最近一次手術天數，其他手 術天數不再記錄。 （8）患者

9、因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應 補試并填入體溫單相應欄內?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，其外出期間， 在體溫單 40～42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護士 不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。 （9）體溫在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃橫線下用藍黑或碳素 墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測試的體溫相連。,2.體溫的記錄 （1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪

10、制，以“×”表示腋溫，以“○” 表示肛溫，以“● ”表示口溫。 （2）降溫 30 分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫 虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。 （3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然 下降（≥2.0℃）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆劃復試標號“√”。 （4）常規(guī)體溫每日 15:00 測試 1 次。當日手術患者 7:00、19:00 各加 試 1 次；手術后

11、3 天內每天常規(guī)測試 2 次（7:00、15:00）。新入院病人， 即時測量體溫 1 次，記錄在相應的時間欄內。 （5）發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每 4 小時測試 1 次。如患者體溫在 38℃ 以下者，夜間體溫酌情免試。體溫正常后連測 3 次，再改常規(guī)測試。,3.脈搏的記錄 （1）脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。 （2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“×○”、“◎”、 “⊙”。 （3）短絀脈的測試

12、為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈 搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○” 與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。 （4）脈搏過快，其數字不能在體溫單上呈現時，可在 180 次/分橫線 下面用藍黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測試的脈搏相連，并將 具體數字記錄到護理記錄單上。,4.呼吸的記錄 （1）呼吸的繪制以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑或碳素墨水筆， 上下錯開

13、填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內，每一頁第 1 次呼吸應當 記錄在上方。 （2）使用呼吸機患者的呼吸以○R 表示，在“呼吸數”項的相應時間縱 列內上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫○R 。 5.血壓的記錄 （1）血壓應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。 （2）入院時應測量血壓并記錄。住院期間每周至少 1 次。手術前后均 應測量血壓，記錄于體溫單相應欄內。持續(xù)監(jiān)測血壓，每日記錄兩次，根 據病情需要確定記錄的時間。 （3）如為下肢血壓應當標注，如：140

14、/80mmHg(下肢)。,6.大便的記錄 (1）應在每日常規(guī)測試體溫時詢問患者 24 小時內大便次數，并用藍 黑或碳素墨水筆填寫。 （2）用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛門。 （3）服用導瀉劑或灌腸后大便 1 次，應在當日大便次數欄內記 1/E， 大便 2 次記 2/E，無大便記 0/E，1 2 /E 表示自行排便 1 次灌腸或服用導瀉劑 后又排便 2 次，依此類推。當大便次數無法或無需記數時，記錄為*/E。 7.尿量的

15、記錄 （1）可根據病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。 8.體重的記錄 （1）體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。 （2）入院當天測量體重并記錄，住院期間每周至少 1 次。 （3）入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅” 或“臥床”表示。 9.身高：可根據病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。 10.其他：如腹圍、24 小時痰量、嘔吐量、引流量等項目，可根據病情 需要和醫(yī)囑要求進行測量，,（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑單是醫(yī)生

16、開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據。分為長期醫(yī) 囑單和臨時醫(yī)囑單。 1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄。 2.長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁 碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士 簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時 間、執(zhí)行者簽名等。 3.醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、 清楚，每項醫(yī)囑應當

17、只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。 4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口 頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，核對無誤方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應 當即刻據實補記醫(yī)囑。 5.醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后方為有效。,（三）入院護理評估記錄 入院護理評估記錄是患者入院后，由責任護士通過觀察、交談、測量、 體格檢查、查閱記錄及診斷報告方式，評估患者與

18、護理相關的健康資料， 并對資料歸納分析而成的記錄。 1.入院護理評估記錄的基本要求 （1）評估內容應包括患者生理、心理、社會等方面的情況，體現整體 護理理念。 （2）書寫內容應基于循證、可靠；對患者診治有價值，能作為制定護 理計劃和護理措施的基礎。 （3）入院護理評估記錄應由責任護士當班完成。,2.書寫內容及要求 （1）患者一般情況 應包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內容。 （2）現在健康狀況及生理功能 按發(fā)生

19、的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩 解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。 （3）日常狀況及自理程度 應包括進食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運動。 （4）心理社會狀況 （5）癥狀嚴重程度以及風險評估 ①可根據患者情況進行癥狀嚴重程度及風險評估。 ②癥狀嚴重程度以及風險評估應選擇合適的評估工具和方法，選擇的 評估量表應具有較高的信度和效度。 ③癥狀嚴重程度以及風險評估的內容可根據患者病情及?？铺攸c進行

20、 選擇，可涉及以下幾個方面： a)壓瘡風險評估； b)跌倒風險評估； c)營養(yǎng)風險評估； d)生理預警（MEWS）系統(tǒng)評估； e)疼痛嚴重程度評估； f)意識狀態(tài)評估； g)其他?？圃u估：如血栓/栓塞風險評估、卒中風險評估、APACHⅡ評 分、自殺風險等。,（四）護理記錄 護理記錄是指繼入院護理評估記錄之后，對患者在整個住院期間的病 情觀察、實施的護理措施以及護理效果的真實、客觀、及時、完整的連續(xù) 性記錄。 1.護理記錄基本要求（1

21、）護理記錄應體現整體護理理念，體現護理程序的基本方法，反映 護理工作的連續(xù)性； （2）應結合相應?？萍膊∽o理特點、反映專業(yè)內涵。 （3）應根據病情需要決定記錄頻次，實時反映病情及治療護理動態(tài)。 （4）每一條護理記錄的時間應具體到分鐘。 （5）護理記錄的格式可根據?？铺攸c設計為表格式。 （6）病危病重患者必須建立護理記錄單，一般患者可根據病情需要做 相應記錄。,2.書寫內容及要求 （1）患者病情評估 應根據患者病情及醫(yī)囑，評估

22、并記錄生命體征、出入量及重點觀察內 容的變化情況。 （2）實施的護理措施 應記錄患者實施的主要護理措施以及措施的實施時間，包括病情觀察、 執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療 護理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護理常規(guī)等。特殊用藥及因病 情變化而使用的臨時用藥，需記錄用藥原因、藥物名稱、用藥時間、劑量、 用法及用藥后的反應等。,②術后護理記錄：應重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生 命體征、傷口情

23、況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施 等； ③轉科/轉院護理記錄：應記錄轉出日期、患者目前情況及注意事項等； ④出院護理記錄：應記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導等， 應在患者出院 24 小時內完成。 ⑤死亡護理記錄：應記錄對患者進行的臨終護理和配合搶救經過。,（3）各種特殊時點的護理記錄：包括患者術前術后護理記錄、轉科/ 轉院護理記錄、出院護理記錄、死亡護理記錄等： ①術前護理記錄：應重點記錄病情觀察、術前

24、準備與核對情況、向患 者交待的注意事項以及心理護理、健康教育執(zhí)行情況等；,（4）出入量記錄 ①入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。 ②出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外， 必要時還需記錄顏色、性質等。 ③根據排班情況每班小結出入量，大夜班護士每 24 小時總結一次，并 記錄在體溫單的相應欄內。各班小結和 24 小時總結的出入量需用紅雙線標 識。 （5）護理查房 對危重、大手術、特殊患者進行查房

25、時，應建立護理查房記錄單，做 好記錄，內容應體現護士長、?？谱o士或護理組長的意見。 （6）護理會診或討論 對有疑難護理問題的患者應進行疑難病例討論或護理會診，應建立護 理會診記錄單，做好記錄，內容應體現相關?？谱o士的指導意見。,（五）手術清點記錄單 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等 的記錄，應當在手術結束后即時完成。 1.用藍黑、碳素墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項2.眉欄內容包括患者姓名、住院病歷號（或

26、病案號）、手術日期、手術 名稱等。 3.物品的清點要求與記錄 （1）手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器 械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫。 （2）手術中追加的器械、敷料應及時記錄。 （3）手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及 該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。 （4）關閉體腔前、關閉體腔后和縫合皮膚后，器械護士和巡回護士共 同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤。