護理文件書寫

1、護理文書的書寫規(guī)范,什么是護理文書 ？,護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、或者實施護理行為過程的記錄。,護理文書的意義,●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)?！袷轻t(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證?！袷亲o理質(zhì)量的重要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的重要資料。,護理文書的原則,●明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)●客觀、

2、真實、準(zhǔn)確、及時、完整●掌握”做什么寫什么“的原則,《醫(yī)療事故處理條例》,●護理病歷成為醫(yī)療文件中具有法律效應(yīng)的重要文件 。●患者有權(quán)復(fù)印相關(guān)的各項護理記錄。,怎樣書寫護理文書,護理文書書寫的基本要求,●1.書寫規(guī)范 病案書寫應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實、準(zhǔn)確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線（=）標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標(biāo)點

3、符號引用正確?！?.記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,●3.內(nèi)容、格式正確 記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者的合法身份 實習(xí)生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名” 。

4、●5.規(guī)定筆墨記錄 病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應(yīng)在病案中注明過敏藥物的名稱。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,●6.護理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)?？谱o理特色，在病情欄內(nèi)如實記錄病情觀察情況、采取的護理措施和實際效果。病情變化及時記錄。病情平穩(wěn)時記錄間隔時間不超過2小時。,⒈體溫單,體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命 體征繪制欄、特殊項目欄。,體溫單,,②生命體征繪制欄：40

5、℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。。 入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內(nèi)。 手術(shù)書寫在體溫單上相應(yīng)時點，如上午寫10:00位置、下午 寫14:00位置，不寫具體時間，回室時間體溫單上不寫。 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，如“轉(zhuǎn)入老年科十四時”。 死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。,①一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后日數(shù)：自手

6、術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)14天，如在14天內(nèi)行第2次手術(shù)，則第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,②生命體征繪制欄,Ⅰ有體溫，就要有脈搏、呼吸，房顫病人要有心率。Ⅱ體溫符號：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。Ⅲ外出病人錯過時間點體溫，下一時間點要補測后繪制。Ⅳ體溫不升、拒測等如實反映。Ⅴ病人入院首次生命體征要與醫(yī)生首程一致。Ⅵ體溫圖與監(jiān)測單、護理記錄單在同一時間點反映數(shù)值要一致。Ⅶ亞低溫治療按實際所測

7、體溫進行繪制。,⑴體溫圖繪制,體溫單,體溫單,★物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理 降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。 注：發(fā)熱時有降溫措施， 30分鐘后就要測量，體溫圖就 要有降溫符號。,★發(fā)熱患者應(yīng)將最高體溫繪制在鄰近時間點，以便體現(xiàn)患 者病情。 注：鄰近時間點已有常規(guī)監(jiān)測體溫繪制，需將發(fā)熱體溫 繪制在下一時間點，如下一時間點體溫高于原先發(fā)

8、 熱體溫，則將原先繪制體溫修改為現(xiàn)在最高體溫， 護理記錄中如實記錄。,體溫單,③特殊項目欄：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、風(fēng)險評估總分、尿量及空格欄內(nèi)其它需要觀察和記錄的內(nèi)容。,出、入量 將前1日，24小時總?cè)肓俊⒖偝隽?，夜班總結(jié)后記錄于當(dāng)日項目欄內(nèi)。（注意首次總結(jié)時間常不足24小時，以醫(yī)囑時間為開始時間計算。）,⒊大便 前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)，填寫于當(dāng)日； 無大便“0”，

9、灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1∕E”； 灌腸后無大便“0∕E”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛門“☆”。,,,,體溫單,6.護理記錄單,適用范圍：①告病重、病?；颊撷谝话闶中g(shù)患者病情觀察③病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者④需要觀察某項癥狀、體征或其他特殊情況的患者,,填寫內(nèi)容：⑴生命體征,注意填寫的數(shù)值與體溫單時間點繪制的要一致。⑵意識

10、根據(jù)患者實際情況填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄 。⑶瞳孔 ①在大小欄內(nèi)填寫左、右瞳孔的直徑數(shù)值㎜。 ②瞳孔對光反應(yīng)填寫：靈敏、遲鈍、消失,,護理記錄單,⑷管道 ①根據(jù)置管時間先后等情況在楣欄處填寫管道名稱。②相應(yīng)欄內(nèi)寫引流液的（顏色∕量∕性能），如胸腔引流 管下欄記(淡紅色∕20∕√)。性能完好用“√”。③如性能異常用“×”表示，在病情欄內(nèi)闡明具體情況及 措施等。⑸氧療 ①在

11、相應(yīng)欄填寫具體數(shù)值。②病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。③更改流量時及時記錄。,,護理記錄單,護理記錄中的常見問題,①生命體征、意識、瞳孔及引流管道等監(jiān)測觀察項目，未按要求填寫，有不齊全、不正確。②護理記錄與病程記錄、醫(yī)囑單及體溫單在同一時間點記錄的內(nèi)容不一致，如患者發(fā)病或死亡的時間、病情觀察內(nèi)容、用藥名稱、劑量等，記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和及時性不夠。③護士對主觀、客觀的判斷有混淆，護理記錄條理不清，內(nèi)容缺失，未記錄或記錄不及時。

12、內(nèi)容不完整，記錄缺乏連貫性。,護理記錄中的常見問題,④護理記錄盲目復(fù)制、粘貼，記錄內(nèi)容不客觀，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷。 ⑤醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng)，表述不準(zhǔn)確，語句不通順，有錯字、漏字，標(biāo)點符號中英文未切換。⑥?？撇∏橛^察不突出、缺乏針對性護理措施、未及時落實并記錄實際效果。⑦注意本專科的疾病而未重視對患者的整體評估，對已存在其它護理問題未發(fā)現(xiàn)、未處理、未記錄。⑧特殊檢查、特殊治療及重要護理措施，健康教育無記錄。,護理文件中的法律責(zé)任

13、問題,①對護理記錄、醫(yī)囑、用藥情況、輸液、輸血等可作 為直接證據(jù)、原始證據(jù)。 ②為了應(yīng)付檢查或彌補差錯、缺點，重新抄寫或更改 醫(yī)療護理文件，破壞了其原始性及真實性。 ③護理記錄中執(zhí)行醫(yī)囑的時間與病歷醫(yī)囑單上簽字時 間不相符。 ④在非搶救時間執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。 ⑤對某些檢查、治療中患者應(yīng)注意的事項，護士未明 確告知等。,⑴根據(jù)患者病情的實際情況，靈活掌握何時需要書寫護理記錄。⑵護理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時、客

14、觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標(biāo)或客觀描述，真實、完整地反映患者的情況。⑶醫(yī)、護記錄互為補充、保持統(tǒng)一。⑷記錄重點包括：病情觀察、護理措施、執(zhí)行醫(yī)囑、護患溝通、健康指導(dǎo)等護理行為。對長期用藥者應(yīng)注重全面評估，體現(xiàn)整體人文觀念。,護理記錄書寫要點：,⑸記錄病情觀察內(nèi)容包括：患者或家屬主訴的患者的不適感覺；評估患者發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險護理問題；觀察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并

15、癥的先兆；各器官功能障礙的癥狀等。⑹原則上只要有護理措施就應(yīng)有護理效果。⑺必須記錄的內(nèi)容：使用護理治療后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過；病人請假外出和回室的時間，以及當(dāng)時的病情狀況。,護理記錄書寫要點：,護理記錄上的每個字都是責(zé)任， 每句話都是證據(jù)！ 沒有被記錄即沒