2016護理文件書寫規(guī)范1

1、護理文書書寫規(guī)范培訓,儀隴宏濟醫(yī)院護理部 李蓉

2、 2016年11月,護理書寫內容,一、意義二、定義三、護理文書寫作用四、病歷規(guī)范五、各項書寫標準六、本院護理書寫存在的問題,意義,1、法律證明文 件：涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判定法律責任的重要依據。2、考核：是醫(yī)療管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護理服務質量和護理?？扑綖闄z查及評估患者護理質量的資料。3、為護理科研及教學提供重要資料。4、記錄患者及家屬的意見，意愿。5、患者健康

3、狀況的重要資料、溝通、評估病人。,意義,為了切實減輕臨床護士的護理文件的書寫負擔，簡化書寫內容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護理理念，做到把時間還給護士，把護士還給病人，切實深入到臨床，進一步提高臨床護理質量和服務水平，推廣使用表格式護理記錄，簡化護理記錄，有著重要的意義。,定義,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影象、等資料的總和、包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

4、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,什么是護理文書 ？,護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士在觀察、評估、判斷患者護理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護囑或實施護理行為過程的記錄。,護理文書的意義,●是患者診斷、搶救、治療、康復的重要依據。●是醫(yī)療文件的重要組成部分。●是護患糾紛判定法律責任的重要舉證?！袷亲o理質量的重要內容。●是教學、科研的重要資料。,提供

5、醫(yī)療護理行為的法律憑證。2002年國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進一步明確了臨床護理文書的法律地位。,護理文書的作用,護理文書的作用,1.刑事或者民事傷害案件中的證據2.商業(yè)保險理賠的根據3.醫(yī)保付費憑據4.醫(yī)療鑒定依據5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證據,護理文書的作用,根據《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等屬于需要提供患者復印或復制的范疇體現(xiàn)

6、護理工作核心制度（《護理工作管理規(guī)范》），護理文書管理相關制度（《臨床護理文書規(guī)范》第二章）和《臨床護理技術規(guī)范》的具體實施。,護理文書的作用,評價臨床醫(yī)療護理質量的依據，評價病房護理管理質量的依據，評價護士專業(yè)能力的依據。反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護理過程,護理文書的作用,在醫(yī)療護理團隊內部各成員之間傳達、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據。反映護士的依法執(zhí)業(yè)行為，

7、護士及相關人員在某個時間地點上為患者提供的護理技術、服務和實行某種患者安全管理的護理行為。,國外護理界盛行一句話,就是說：如果某事沒有被記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護理文書的重要性。,基本原則,明確權限和職責，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責 掌握“做什么寫什么”的原則！客觀、真實、準確、及時、完整,怎樣書寫護理文書,護理文書書寫的基本要求,●1.書寫規(guī)范 病案書寫應當內容客觀、真實、準確；表述通順、語句精煉，重點突出、層次分明；書寫工整、

8、清楚、不超過格線，若出現(xiàn)錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡；標點符號引用正確?！?.記錄及時 因搶救急危重癥未能及時記錄的，當班護士應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,●3.內容、格式正確 記錄應用中文和醫(yī)學術語，記錄后記錄者簽名。記錄時間采用24小時制和國際記錄方式。每項記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者

9、的合法身份 實習生及試用期的護士書寫的護理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學生名” ?！?.規(guī)定筆墨記錄 病案應用藍黑或碳素墨水書寫。凡藥物過敏者，應在病案中注明過敏藥物的名稱。,護理文書書寫規(guī)范的基本要求,護理記錄書寫的原則：,⒈體溫單,體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。,體溫單,①一般項目欄：包括日期、手術后日數(shù)等。手術后天數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14

10、天內進行第2次手術，則將第1次手術天數(shù)作為分母，第2次手術天數(shù)作為分子填寫，第三次手術以此類推，每次手術填滿14日止。,體溫單,②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉入、分娩、出院、死亡等時間，按24小時制，精確到分鐘。 入院時間填寫在最臨近的時間點縱格內。,體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35℃－42℃

11、之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。,⑴體溫圖繪制,體溫單,體溫單,體溫不升時，在35℃線處畫藍“×”，并與相鄰溫度相連，在其“×”下方畫箭頭畫“↓”，長度不超過兩個小格。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。,體溫單,如果患者正規(guī)手續(xù)去外院會診，在體溫單35℃-34℃之間用紅筆縱向注明“外出”，回來后要及時補測，以后

12、的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。（術前與術后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫“外出”。記錄“人未在”。,體溫單,脈搏 符號“●”，心率符號“○”， 相鄰脈搏或心率之間用紅線連接。,⑵脈搏、心率繪制,脈搏、心率繪制,脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。,脈搏、心率繪制,脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿

13、。,脈搏、心率繪制,脈搏超過180次/分，應在頂格（180）上畫紅叉“X”，在上面寫實數(shù),呼吸,①以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。,特殊項目欄,大便次數(shù)（次）血壓（mmHg)總入量（ml)總出量（ml)引流量(ml)身高(cm)體重(kg

14、)過敏藥物,單位：次記錄患者24小時的大便次數(shù)，于當日下午測體溫時詢問，并計入當日的大便欄內。以數(shù)字表示。無大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)； 灌腸后大便1次“1∕E”； 正常大便1次，灌腸后又排便2次“1 2∕E； 大便失禁“※”； 人工肛門“☆”。,,大便次數(shù),血壓,單位: 毫米汞柱（mmHg）；記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規(guī)測量，記錄一次，以后每日至少測量、記錄一次或按

15、醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內測量血壓二次，則上午血壓寫在前半格，下午血壓寫在后半格（多次測量血壓者其余記錄在一般護理記錄單中）,總入量、總出量、引流量,單位：毫升（ml）。記錄：記錄患者前一日24小時的總入量/出量/引流量，填寫阿拉伯數(shù)字在相應欄內。總入量/出量/引流量每24小時總結、填寫一次，不足24小時總結、填寫。如：12小時內總入量800ml,記為“12h 800”?？側肓浚哼M食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰

16、量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。,身高、體重,身高單位：cm填寫阿拉伯數(shù)字。入院當日填寫一次，以后根據醫(yī)囑或病情需要測量。,體重單位：kg填寫阿拉伯數(shù)字。新入院時測量一次，以后每日測量一次，并記錄；危重或臥床不能測量者，應在該項目欄填寫“臥床”。,注：新入院患者首次測量身高、體重欄，填寫“平車”或“輪椅”。,藥物過敏,記錄患者過敏藥物的名稱，用紅筆逐頁填寫。（如出現(xiàn)兩種藥物過敏

17、，應縱向填寫在下一格內。三種以上另在一行填寫。兩種藥物不能擠在一格里）,體溫單記錄要求,新入院病人當日測量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)2/日執(zhí)行；體溫超過37.5℃以上病人，每日至少測量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規(guī)2/日執(zhí)行。住院患者常規(guī)日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。手術患者測4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。重癥患者（病危、一級護理、）新生兒測4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。特殊情況遵醫(yī)囑。

18、,醫(yī)囑單的書寫內容及要求,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。護士必須及時、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑，護士應與主管醫(yī)師溝通，確認無誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。醫(yī)囑的內容主要包括：護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、活動范圍、隔離種類、各種檢查、治療、以及藥物的名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內容及起始、停止應當由有資質的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達醫(yī)囑時“時間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。醫(yī)囑開錯或取消時，如護士已接

19、“取消”醫(yī)囑，應用紅筆簽全名。,長期、臨時醫(yī)囑,長期醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑與長期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以上，當醫(yī)師注明停止時間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時以上，必要時用。醫(yī)師注明停止時間后失效。護士執(zhí)行醫(yī)囑后在“護士簽名”欄簽全名；長期醫(yī)囑停止時，護士根據醫(yī)囑內容將醫(yī)囑注銷后，在護士簽名欄簽全名。,長期、臨時醫(yī)囑,臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑與臨時備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時間在24小時以內、在短時間內或立即

20、執(zhí)行，限定執(zhí)行時間的醫(yī)囑，應在限定時間內執(zhí)行﹔后者指醫(yī)囑在12小時內有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。臨時醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時在“執(zhí)行時間”、“執(zhí)行者簽字”欄內簽上執(zhí)行時間及全名。需要即可執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標明‘即刻’）護士應當首先執(zhí)行。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時間與全名，12小時內未用則用紅筆在該項醫(yī)囑的執(zhí)行時間欄內寫明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。指定時間執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間內

21、執(zhí)行。每項需有護士操作的臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并有執(zhí)行者簽全名。皮試醫(yī)囑在執(zhí)行者處需兩名護士確認后，分別簽兩人全名,長期、臨時醫(yī)囑,一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士應當復講一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補寫醫(yī)囑。補寫時，“時間”、“日期”欄內要有補記的日期時間，“醫(yī)囑”欄內要有“補記醫(yī)囑”的字樣，補記的醫(yī)囑要按原下達日期、時間逐條填寫在“時間、日期”和醫(yī)囑欄

22、內，“執(zhí)行時間”也要填寫實際執(zhí)行時間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。,護理記錄單的書寫內容及要求,護理記錄分為：一般患者護理記錄和重癥患者護理記錄。,一般患者護理記錄,一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。,一般患者護理記錄,“一般護理記錄單”是對患者病情觀察和護理過程所進行的連續(xù)性記錄

23、。各種記錄內容和時間相對應，能反應護理過程及護理效果，描述要重點突出、簡明扼要。,一般患者護理記錄,書寫要求：1、 眉欄各項填寫要自己清楚、內容真實、不空項。2、“日期”第一格應記錄年-月-日，以下只寫月-日，跨年的應加記年份（正確：2016-7-5，錯誤：5/7或7、5）。3、“時間”應填寫記錄時間，具體到分鐘。4、“內容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時間，所給予的護理措施和效果等。能及時、準確、連續(xù)地反映患者住院過程中

24、的護理和病情變化。,一般護理書寫記錄,5、一頁內涂改三處應重新書寫。6、生命體征的觀察要有具體的數(shù)據記錄。7、病情觀察一定要根據疾病的特點、有具體針對性（?？谱o理內容）。8、采取的護理措施要具體，不要用不確切的詞語、患者手術切口滲血，通知醫(yī)生后的處理情況，觀察滲血的顏色、量均應記錄。9、不要出現(xiàn)錯別字，用詞要恰當。10、嚴禁涂改偽造。,一般患者護理記錄,5、新入院/轉入患者的首次記錄內容：入院/轉入時患者的入院方式、生命體征；

25、護理級別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護理措施及實施后的效果，與疾病有關的重要告知和宣教內容。6、給予特殊藥物要寫明給藥時間、原因、劑量、用法、用藥后反應（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱、檢查前準備、檢查后護理觀察；特殊治療、操作要記錄實施的時間、結果和患者反應。7、手術患者記錄內容：術前一日應記錄生命體征、術前準備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內容以及患者心理

26、反應），擬行手術時間、麻醉方式、手術名稱；術后記錄麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、術后生命體征、意識狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術后三日內應記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護理以及康復、心理狀態(tài)等內容。（手術當日術前應寫一次護理記錄）。,轉出護理記錄主要內容,記錄患者當前的意識狀態(tài)，生命體征，病情進展，以及要交代的主要事項。例如：13：00病人自主睜眼，問答合理，四肢均可活動，口唇、甲床無紫紺，自訴無

27、呼吸困難等不適癥狀，現(xiàn)轉入內科繼續(xù)治療。13：15：病人安全轉入內科等。XXX簽名。,一般患者護理記錄,8、全麻術后、持硬麻醉、臂叢、局麻+基礎麻醉等術后患者，術后每小時測生命體征一次，6次正常后為止。9、出院/轉出應當記錄出院/轉出時間、目前狀況、與疾病相關的重要告知內容。出院記錄：應記錄患者以什么方式離開。（如：步行、輪椅、平車） 10、患者死亡應當記錄搶救時間、搶救過程、死亡時間等。11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾

28、簽全名。,出院護理記錄主要內容,記錄患者當時意識狀態(tài)，生命體征、病情進展，行出院宣教交代注意事項?？偨Y出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標明出院并注明時間精確到分鐘，病人今日出院，自主睜眼，問話可點頭示意，四肢均可活動，無呼吸困難，喘憋等不適癥狀，帶尿管一枚，已簽字，向病人家屬指導其注意事項，行健康宣教，病人家屬已掌握。,一般患者護理記錄,記錄頻次：對病?；颊?。必須每小時一次，病情變化隨時記錄；對病重患者（Ⅰ級護理），每四小時

29、記錄一次，護士長每天查房一次并記錄；對病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級護理），至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級護理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時應當隨時記錄。新入院病人記錄三班后按級別護理要求記錄，多參數(shù)監(jiān)護患者必須每小時記錄生命體征。記錄出入量的患者，應用“重癥記錄單”記錄，白天用藍色鉛筆畫一道藍線，夜間用紅色鉛筆畫一道紅線，并總結出入量的總數(shù)。,死亡護理記錄單書寫,患者什么時間病情變化，搶救經過，搶救時間，臨床

30、死亡判定標準的內容，死亡時間，尸體料理，總結出入量，記錄在體溫單上，并在體溫單上用紅筆標明死亡，并注明時間精確到分鐘。例如：病人呼之不應，剌激四肢未見活動，無自主呼吸，查、雙側瞳孔散大固定至邊緣，心電圖示直線，大動脈搏動消失，宣告臨床死亡，行尸體料理。4、出入量每班總結一次（即8：00—18：00）。用雙紅線標識。,危重患者護理記錄書寫基本要求,1、應客觀、真實、準確、及時、完整的反應病情這化。2、用黑色或者藍黑色簽字筆記錄。文字

31、工整、字跡清晰、表達準確、語句通順（用醫(yī)學術語）、標點正確。3、記錄頻率（1）、根據醫(yī)囑要求進行記錄。記錄時間具體到分鐘。（2）、遇到特殊情況，根據病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化，,危重患者護理書寫基本要求,頭天8：00—第二天8：00大總結一次。5、每天記錄四次體溫情況（冰袋、冰帽、溫水擦浴、酒精擦浴）并錄，半小時—1小時后復測體溫，及時 了解體溫變化。6、新入、轉入患者要記錄日期、時間、入院診斷、不適主訴、既往史、過

32、敏史、主要的陽性體征、壓瘡評分、入院后的病情、護理措施和效果觀察。7、每周一再次評估患者壓瘡評分。根據病情變化做好準確的評估記錄。（住院病人還需評跌倒評分）,危重患者護理記錄書寫基本要求,8、在接到危急值時，所有的危機值必須在護理單上進行記錄，并記錄“通知醫(yī)生，給予相應的處理措施”。9、護理記錄必須突出?？铺攸c和病情的動態(tài)變化，觀察病情變化時要的連續(xù)性記錄。10、危重患者護理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句，不允許涂改。（發(fā)現(xiàn)記錄

33、錯誤時：應用原筆在錯字處劃雙橫線，將正確的字寫在后面，不必應一兩個錯字將整 頁重新抄寫。一頁內涂改三處應重新書寫）。,危重患者出入量記錄,（1）、靜脈：藥物一律不允許英文簡寫，要求漢字寫全稱（如：5%葡萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/h泵入）。（2）、口服：飲水量（搶救室不記，監(jiān)護室、病房記錄）。（3）、鼻飼：三種方法確定胃管在胃內，抬高床頭（體位：半臥位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+

34、溫開水**ml+口服藥（具體名稱）胃管鼻飼。（4）、飲食：進食量200ml。（搶救室不記錄、監(jiān)護室、病房記錄）。出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。（1）、尿量（ml）：用量杯準確測量，記錄尿的顏色、性狀、量。（2）、大便量（g）：在出欄記錄實際量，病情欄內記錄性狀及顏色。,危重患者出入量記錄,3、引以量（ml):每次倒時及時記錄，記錄腹腔引流、胸腔引流、胃管引流。4、痰液量（ml)：每次吸痰記錄痰液性質、量、顏色。,神經

35、系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫,神志：根據病情的實際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，記錄直徑大小，光反應（靈敏、遲鈍、消失）。肌力：四肢肌力情況。陽性體征：巴氏征、定向力等。,循環(huán)系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫,心率：用阿拉伯數(shù)字填寫。心律：竇性心律。房顫心律“f”表示。房撲用”F”表示。體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察，隨時記錄末梢的變化，有無花斑。體溫每天記

36、錄4次，特殊情況隨時記錄，如體溫大于38.5度，采取物理降溫后一小時后復測一次，并在特護記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內科患者要劃體溫單，夾在特護記錄本上。體溫連續(xù)三天正?？赏Ｖ箘濗w溫單。新入科患者要測首次體溫并記錄。血壓：測量后記錄。,呼吸系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫,呼吸次數(shù)：用阿拉伯數(shù)字記錄。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”、以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”。給氧方式：經鼻導管吸氧、儲氧面罩吸

37、氧、無創(chuàng)傷呼吸機輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 、人工鼻吸氧。給氧流量：多少用L/min。無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、分鐘通氣量、氧濃度。（設置有及病人自已的）。痰：記錄痰的顏色、性狀、量。,消化系統(tǒng)危重患者護理記錄的書寫,嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質（腸鳴音是否亢進）。神志變化（出血性休克：意識朦朧或者煩燥不安）。生命體征。每小時尿量。肢溫和濕度、皮膚 、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應的

38、措施：止血藥（垂體后葉素、卡絡磺鈉、）、三腔引流管。,危重患者護理記錄包括內容—接班,患者的床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期。時間、體溫、呼吸 、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣骨入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位。內容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧的方式（鼻導管、儲氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿剌部位情況、各種管路的情

39、況、目前不適癥及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護理效果、皮膚情況及相應措施、護士簽名。,接班的順序,（1）、神志（神經科病人查看瞳孔情況）。（2）、呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機與人工氣道的連接方式。（3）、循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有無花斑、是否濕冷。（4）、各種管路的名稱、引流情況。（5）、皮膚情況、約束情況。（6）、特殊用藥的名稱、濃度、劑量用泵入的速度。（7）、護理查體所見的異常及給予的治

40、療。,每次接班時的書寫順序,例如：患者神志清楚，瞳孔左側直徑3mm，右側直徑3mm等大等圓，對光發(fā)射存在。持續(xù)鼻導管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無花斑。留置胃管長60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內容物，給予口腔護理。留置尿管固定好，通暢、引流出黃色尿液，給予會陰擦洗。患者雙上肢約束，約束戰(zhàn)袍固定好，松緊適宜，可觸及到橈動脈搏動。套管針于左前臂處，固定好，持續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定100

41、mg/h靜脈泵入，靜脈通暢，穿剌處無紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤，美皮康保護。余皮膚完好。神經科醫(yī)生查體，左上肢肌力II級，右上肢肌力IV級。,危重患者護理記錄包括內容—,患者的床號、姓名、性別、年齡 、診斷、住院的病歷號、頁碼、記錄時間與日期轉入時間 、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內容：患者主因**

42、以何方式（平車、輪椅、步行）由急救車/留觀室轉入，既往史、目前神志、呼吸節(jié)律 、給予心電血壓監(jiān)測，供氧的方式（鼻導管、儲氧 罩、流量面罩、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機工作模式及參數(shù)）、心電示波、目前不適癥狀及異常體位、留置針固定位置及穿剌部位情況、執(zhí)行,危重患者護理記錄包括內容—,醫(yī)囑及給藥情況、各種管路的情況、治療和護理效果、壓瘡評分（壓瘡評分小于18分告知家屬有發(fā)壓瘡的風險，家屬簽字）、皮膚情況及相應措施（帶入皮膚問題需家屬簽字確認）、護士簽名

43、。,新入院患者的首次書寫,（1）、患者的主訴或者是入院的原因，既往史。（2）、轉入的方式。（3）、轉入時查體及陽性檢查結果。（意識、瞳孔大小、自主呼吸 情況、身上傷口情況：身上帶有的管路名稱、通暢情況、引流情況：痰液情況，全身皮膚情況;血氣、血糖、生化檢查。（4）、入院后給予的處理措施;如心電監(jiān)護、心率、節(jié)律、血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機工作模式、參數(shù)、管道妥善固定。遵醫(yī)囑應用的藥物，泵入藥物的濃度、速 度。（5）

44、、評估患者的皮膚情況，壓瘡評分，躁動患者記錄采取約束的方法。,新入院患者的首次書寫,例如：患者因車禍1小時伴意識不清由急救車平車入急診搶救室。既往體健。現(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈式呼吸，瞳孔左=3mm,右=3mm，均對光反應遲鈍，四肢末梢涼。立即給予患者心電血壓血氧監(jiān)護，心電示波竇率。遵醫(yī)囑給予鼻導管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx（每一項都要具體）開放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入

45、500ml/h。壓瘡危險因素評分為18分，屬于壓瘡的高危人群，告知家屬有發(fā)生壓瘡的危險，家屬表示理解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家屬確認簽字，詢問家屬患者無過敏史，向家屬行入科宣教。,患者轉出時護理記錄的書寫,轉出包括：轉入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護室、出院、死亡。轉入病房、留觀室：記錄時間、原因、病人情況、轉出方式、采取措施、帶有的管路、液體的情況，陪同人員，供氧方式。重癥監(jiān)護室：結出入量出院

46、：患者所帶的管路情況、藥物，出院宣教。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時間。,患者轉出時護理記錄的書寫,例如：轉入病房：患者神志xx留置管路有xx，第x天，套管針固定在xx現(xiàn)在靜點xx。攜帶xx,推床（輪椅），有無醫(yī)生及家屬陪同，轉入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家屬并向患者及家屬行出院健康教育，患者及家屬表示理解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，仍無自主呼吸、大動脈搏動消失，自主心跳未恢復，遵

47、醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣布患者臨床死亡。,搶救的護理記錄內容,1、包括危重患者記錄的各項內容。2、搶救時的各項治療、護理措施的時間和效果都應該記錄。3、搶救開始的時間、死亡時間應該記錄。,搶救的護理記錄內容,例如：患者血氧下降，為80，查血氣分析為xx，遵醫(yī)囑經口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生立即給予簡易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過程順利，氣管插管深度距門齒23cm,氣囊壓力xxcmH2O，聽

48、診確定位置良好，雙側胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，模式x,參數(shù)xx?；颊哐跎仙瑸?00%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。,書寫特護記錄和死亡記錄的注意事項,1、要注意特護記錄的連續(xù)性和完整性。2、一切治療、搶救、護理措施均應該按時間順序記錄。3、允許6小時內補寫搶救記錄。4、死亡時間的記錄應該與醫(yī)生的宣布和記錄的時間（心電圖直線）為準，不可聽他人傳達

49、而填寫死亡時間，以避免同一案例中出現(xiàn)了醫(yī)生和護士的記錄死亡的時間不一致的情況。5、要保持醫(yī)護記錄的一致性。,重癥患者護理記錄,手術護理記錄單的書寫內容,手術器械記錄單手術安全核查表手術風險評估表,手術護理記錄單的書寫內容及要求,手術器械記錄單的填寫： 手術護理記錄單是指手術室巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應在手術結束后即時完成。手術護理記錄單中的楣欄部分應當逐一填寫，不得空格。手術名稱原則按“手術通

50、知單”的名稱記錄，探查術或術中改變了手術方式者，則應根據實際施行的手術填寫。,手術記錄單書寫用內容要求,手術日期：填具體：年 月 日（如2016年10月10日）。巡回護士和器械護士在術前、關體腔前、關體腔后清點核對。清點的數(shù)目以阿拉伯數(shù)字表示，填寫在相應欄目內。手術中需增加器械或敷料時，用“原有婁底量=添加數(shù)量”表示。記錄完畢，巡回護士和手術 器械護士應當分別簽全名術畢，將手術護理記錄單放入住院病歷內，隨時保存。

51、手術植入放條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內器材的條形碼。,手術護理記錄單的書寫內容及要求,手術器械記錄單的填寫（一）書寫應當文字工整、清楚，易于辨認。術中使用器械、敷料清點等各項內容填寫齊全、規(guī)范、不漏項。（二）無菌包監(jiān)測合格情況經器械護士、巡回護士檢查合格后，將器械包滅菌標識粘貼在手術器械記錄單背面。術前、術中、關前、關后應仔細清點器械和敷料，準確真實的記錄物品的名稱與數(shù)量。（三）術前器械護士與巡回護士須共同清點、核對手術包中各

52、項器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫。,手術護理記錄單的書寫內容及要求,手術器械記錄單的填寫（四）術中追加的器械、敷料應及時記錄。術中如出現(xiàn)交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況。并由巡回護士如實記錄。（五）手術結束前，器械護士和巡回護士，共同清點臺上、臺下器械、敷料，確認數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術前不符，護士應及時要求手術醫(yī)師共同查找，如手術醫(yī)師拒絕，護士應在

53、手術器械記錄單“備注”欄中注明，并由手術醫(yī)師簽全名。（六）各項記錄由巡回護士在手術結束后即時完成，器械護士與巡回護士在記錄單上簽全名。,,,手術護理記錄單的書寫內容及要求,手術安全核查表的填寫麻醉實施前：由手術醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方按手術安全核查表中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通路建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染

54、性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等它內容，由核查三方共同核查確認。,手術護理記錄單的書寫內容及要求,手術安全核查表的填寫手術開始前，由麻醉醫(yī)師主持、手術醫(yī)師和手術室護士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查有手術室護士執(zhí)行，并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術室前，由手術室護士主持、手術室醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共

55、同核查患者身份（姓名、性別、年齡）實際手術方式、清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。,手術護理記錄單的書寫內容及要求,手術風險評估表的填寫巡回護士按照手術風險評估表相應的內容對病人進行評估，做出評估后分別在簽字欄內簽名。,報告單粘貼要求,（一）血、尿、便常規(guī)粘貼在甲類化驗單粘貼紙上（紅色）。（二）其余化驗報告單粘貼在乙類化驗單粘貼紙上（綠色）。（三）要求：整張A4紙報告單不需粘貼，需

56、要粘貼的各類化驗單要求粘貼整齊。無皺褶無損壞。注：化驗單以第一字對齊粘貼或與粘貼線對齊。,《醫(yī)療事故處理條例》明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料，雖然護士在護理活動中無過失，但是由于護理記錄的缺陷，破壞了護理記錄的法律證據，在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，承擔不該承擔的責任。護理書寫存在的問題1、護理書寫詞語使用不規(guī)范，語句不通順，記錄中存在推斷：一般患者的護理記錄病情變化時只描述了患者的臨床

57、癥狀及處理措施，沒有進行效果評價，沒有采取問題一處理一效果三,存在的問題,段方式的方法記錄。例如：患者入院時頭暈，而后再頭暈情況的描述。夜間給予止痛藥，無效果評價，并且第二天早晨交班上也沒有記錄。手術清點單護理記錄備注欄，無患者術中血壓、脈搏、呼吸及一切情況。護理記錄缺乏?？铺攸c，護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，反應不出專科的特點，缺乏有價值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點，有潛在壓瘡患者，護理記錄單未體現(xiàn)觀察

58、患者皮膚狀況。骨折患者術后護理記錄單書寫未體現(xiàn)專科特點，如：患者術后患肢供,護理書寫存在的問題,血情況，傷口愈合情況 ，皮膚狀態(tài)（尤其是老年人古骨粗隆骨折）有潛在的壓瘡發(fā)生，預防壓瘡發(fā)生的采取措施，無記錄。例如：腦出血患者個別書寫沒有突出肢體的張力、肌力的描述。疼痛患者未記錄疼痛部位，疼痛性質的描述。一般護理記錄單和危重患者護理記錄單之間缺乏轉換語，使得記錄不連貫性。好的護理記錄可以印證醫(yī)生病歷內容，彌補醫(yī)生病歷的不足，好的護理

59、病歷可以成為護理人員保護自身合法權益的重要證據。存在,護理書寫存在的問題,問題的護理文件在法庭上作為證據使 時，等于把醫(yī)院、醫(yī)生、護士的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自已醫(yī)療、護理工作中沒有過錯，反而法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療、護理工作中確實存在問題。,兒科護理記錄單填寫說明,1、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相應的欄內書寫測得的數(shù)據，用阿拉伯數(shù)字表示，不需要在其數(shù)字后面

60、書寫計量單位，如：T：36.7、HR：80、R：20、HP：120/78、SPO2：98.2、意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。3、瞳孔：根據瞳孔大小據實填寫。對光反射填寫：存在、消失、如出現(xiàn)左、或瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。,兒科護理記錄填寫說明,4、呼吸支持及氧療：記錄呼吸機控制或輔助通氣

61、的相關參數(shù)：呼吸模式為SIMV、NPPV、CPAP、BiO2記錄呼吸機上設定的給氧濃度：氣管插管深度是指氣管導管平門齒或鼻孔口的刻度為準，無門齒的患兒以口唇為準：CPAP填寫氧濃度，鼻導管填寫氧流量。5、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。在觀察欄內記錄通暢、堵管、維護、拔針、異常情況在其他欄內如實描述，如異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。,,6、入量：記錄靜脈輸液、靜脈注射、胃腸營養(yǎng)、進食、飲水等入

62、量。7、出量：記錄尿量、大便、嘔吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。8、出入液量的記錄應當每24小時由夜班護士于7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應的欄目中。9、臥床：根據患兒的實際臥位填寫，如平、左側、右側等。10、空格欄：填寫因病情需要持續(xù)觀察的管道或?？撇∏橛^察的內容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。,兒科護理記錄填寫說明,11、其他欄：未列出觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內。12、因搶