護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)2件1課件

1、護(hù) 理 文 書(shū) 書(shū) 寫(xiě) 規(guī) 范,,文書(shū)種類1.體溫單（歸檔）2.血壓脈搏記錄單（歸檔）3.醫(yī)囑單（歸檔）4.一般護(hù)理記錄單（不歸檔）5.危重護(hù)理記錄單（歸檔）6.術(shù)后病情觀察護(hù)理記錄單（不歸檔）7.醫(yī)囑本,一、體 溫 單,（一）眉 欄 部 分 姓名、入院日期、科別、病室、住院 號(hào)、日期、 頁(yè)碼。,（二）42~40ºC橫線之間記錄的項(xiàng)目 入院時(shí)

2、間、死亡時(shí)間、分娩時(shí)間、 手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、外出（因公或院外會(huì) 診）、拒試、請(qǐng)假（需在病歷中有請(qǐng)假 條）等項(xiàng)目。,書(shū) 寫(xiě) 格 式 及 要 求,1.需記錄時(shí)間的項(xiàng)目：入院、分娩、死亡 在相應(yīng)時(shí)間的42~40ºC橫線之間縱向不空格書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目，每字二格，機(jī)打占一格，在項(xiàng)目下占用兩格劃一豎線，豎線下用中

3、文書(shū)寫(xiě)時(shí)間，如“十時(shí)三十分。要求時(shí)間記錄精確到分鐘。整點(diǎn)要加“整”字，九時(shí)三分，三分前不加零。PDA 中格式默然，但要求錄入要準(zhǔn)確,2.手術(shù)、外出、拒試、請(qǐng)假項(xiàng)目 每字2格，手術(shù)不寫(xiě)手術(shù)名稱，外出只能 是因公或院外會(huì)診才能寫(xiě)。 請(qǐng)假必須有醫(yī)生簽字的規(guī)范請(qǐng)假條。    3.轉(zhuǎn)科應(yīng)注明科別如轉(zhuǎn)普通

4、外科 （自動(dòng)生成 ）,（三）40~33ºC橫線之間劃體溫、脈搏,體 溫,⑴腋下溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。臨床工作中，腋表應(yīng)用較多。 ⑵新入/轉(zhuǎn)入患者連續(xù)測(cè)3天4/日體溫，體溫正常（〈37.5ºC以下）后每日測(cè)2次。測(cè)體溫日數(shù)應(yīng)從次日算起。,⑶病人腋下體溫在37.5ºC以上者（包括37.5ºC），每日測(cè)4次，連續(xù)3天體溫正常后每日測(cè)2次；38.5ºC（

5、含）或以上者，每日測(cè)4次；39.5ºC（含）或以上者，每4小時(shí)測(cè)1次（6/日），特別護(hù)理者測(cè)6/日。中小手術(shù)，術(shù)后體溫連測(cè)三天4/日，大手術(shù)術(shù)后連測(cè)七天4/日。,⑷高熱病人（腋溫39.5ºC或以上）必須行物理降溫，30分鐘后測(cè)體溫,降溫后的體溫以紅圈表示,與降溫前體溫標(biāo)注在同一豎格內(nèi),并用紅色虛線相連；下一次體溫應(yīng)用蘭線與降溫前體溫相連。,(5)相鄰時(shí)間的兩次體溫用藍(lán)線連接。相鄰時(shí)間的兩次體溫在同一水平（既體

6、溫相同）時(shí)，以藍(lán)線連接；若體溫相同且在同一橫線上，則不連接。,(6)體溫＜35ºC，為體溫不升，應(yīng)在 35ºC橫線下格內(nèi)寫(xiě)“不升”二字。,血 壓 脈 搏,⑴脈搏－用紅點(diǎn)表示。相鄰兩次脈搏用紅線連接。 ⑵血壓－新入/轉(zhuǎn)入患者應(yīng)記錄次日晨血壓，確保體溫單有兩次血壓記錄。,⑶心脈差：脈搏以紅點(diǎn)表示，心率以紅圈表示，相鄰兩次的心率或脈搏用紅線連接。心率與脈搏兩條連線之間用藍(lán)色彩筆涂勻，成為

7、藍(lán)色區(qū)域。,呼吸欄以下部分,數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，體重以kg計(jì)算；血壓以mmHg計(jì)算；液體以ml計(jì)算；長(zhǎng)度以cm計(jì)算，但免記計(jì)量單位，,呼吸：相鄰兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)記錄， 每頁(yè)首次記錄呼吸應(yīng)從下開(kāi)始書(shū)寫(xiě)。,大 便 次 數(shù),⑴每天記錄大便次數(shù)，記錄時(shí)間范圍為前一天14：00---當(dāng)日14：00，有幾次記錄幾次，沒(méi)有記錄“0”。由中午班劃體溫時(shí)一并記錄。,⑵灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)在次數(shù)后加“／”，斜線下寫(xiě)“E”。如3／E

8、表示灌腸后大便3次；3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1、2／E表示自解大便1次，灌腸后大便2次。,⑶大便多次，腹瀉病人記錄實(shí)際大便次數(shù)。但人工肛門、大便失禁的病人應(yīng)以“*”表示。,輸入液量、排出液量需記錄出入量的病人（醫(yī)囑）記錄，記錄 前一日的總攝入量。入量包括：液體入量及經(jīng)口攝入量; 排出液量：包括尿量、嘔吐量、引流量與胸腹水及血液濾過(guò)量等，除尿量外其他項(xiàng)目需在空格處增加項(xiàng)目欄；,體重：新入院病人測(cè)量

9、并記錄體重， 病人在住院期間，每周測(cè)量并記錄 體重一次。因各種原因不能測(cè)量體 重的病人，以“臥床”記錄。,血壓：新入院/轉(zhuǎn)入病人當(dāng)時(shí)測(cè)量并記錄血壓，次日晨再測(cè)量并記錄1次。,空格：可作機(jī)動(dòng)用，項(xiàng)目欄一律填寫(xiě)引流液名稱，例如：胃液、胸水、膽汁、腹圍等。,手術(shù)后日期 手術(shù)后日數(shù)從術(shù)后第一天開(kāi)始記錄，小手術(shù) 記錄三天，大手術(shù)記錄7天，第一次手術(shù)后第 一日寫(xiě)成“1”，如為第二次手術(shù)，術(shù)后第一

10、天寫(xiě)成Ⅱ-1，第二天為Ⅱ-2，依此類推。,二、醫(yī) 囑 本,（一）醫(yī)囑的種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效期超過(guò)24小時(shí)的醫(yī)囑。 臨時(shí)醫(yī)囑 有效期在24小時(shí)以內(nèi)，需立 即執(zhí)行，一般須在15—20分鐘內(nèi)執(zhí)行。 備用醫(yī)囑,（二）醫(yī)囑處理方法 醫(yī)囑均由醫(yī)生工作站提交，主管班護(hù)士在護(hù)士工作站打印生成醫(yī)囑本。,長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑,⑴經(jīng)轉(zhuǎn)抄、保存、校對(duì)、提交擺藥后， 打印產(chǎn)生執(zhí)行單：服藥單、注射單、治療單、輸

11、液?jiǎn)?、膳食單?⑵按執(zhí)行單寫(xiě)出執(zhí)行卡片，并經(jīng)二人查對(duì)。,⑶長(zhǎng)期醫(yī)囑經(jīng)保存、校對(duì)、打印生成執(zhí)行單后，在醫(yī)囑本各條醫(yī)囑前空格內(nèi)以紅簽字筆作對(duì)勾標(biāo)記；長(zhǎng)期醫(yī)囑記錄單生成后，在紅勾后一欄空格內(nèi)用藍(lán)筆作對(duì)勾標(biāo)記。,⑷醫(yī)囑處理完畢，由處理者在醫(yī)囑 后用藍(lán)水筆簽全名。,⑸停止醫(yī)囑：醫(yī)生提交停止醫(yī)囑，經(jīng) 轉(zhuǎn)抄、保存、校對(duì)后，在相應(yīng)的執(zhí)行 單上劃一條紅線，并注明停止日期， 同時(shí)取消執(zhí)行卡，在長(zhǎng)期醫(yī)囑本所停 醫(yī)囑前以紅

12、水筆作對(duì)勾標(biāo)記。,臨 時(shí) 醫(yī) 囑,⑴護(hù)士工作站接到信息后，主管護(hù)士 打印生成醫(yī)囑本。 ⑵臨時(shí)醫(yī)囑經(jīng)二人查對(duì)后，由執(zhí)行者 在所執(zhí)行的醫(yī)囑前以鉛筆作對(duì)勾標(biāo)記， 在此條醫(yī)囑后以藍(lán)黑鋼筆簽全名及執(zhí) 行時(shí)間。,⑶臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行完畢，進(jìn)行轉(zhuǎn)抄、保存、校對(duì)，打印生成醫(yī)囑記錄單，由執(zhí)行者在所執(zhí)行醫(yī)囑鉛筆勾后空格內(nèi)劃藍(lán)勾。,（三）醫(yī)囑要求 1.  打印生成醫(yī)囑本后，不得隨意涂改，對(duì)尚未執(zhí)行的醫(yī)

13、囑，如有錯(cuò)誤或因情況變化需修改時(shí)，可用紅鋼筆在醫(yī)囑本上寫(xiě)“作廢”并即請(qǐng)醫(yī)師簽全名，并在電腦上作廢該條醫(yī)囑； 所有治療性醫(yī)囑不允許出現(xiàn)“補(bǔ)”醫(yī)囑現(xiàn)象；,2. 醫(yī)師除在緊急搶救病人時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑外，其余各種醫(yī)囑均應(yīng)在執(zhí)行前形成醫(yī)囑本。護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述一遍，并請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師查對(duì)藥物名稱、劑量，無(wú)誤后方可執(zhí)行。,3.每班護(hù)士必須查對(duì)上一班護(hù)士處理 的醫(yī)囑，并簽全名。所有醫(yī)囑的紅藍(lán)

14、 勾必須二人查對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)24小時(shí)的 醫(yī)囑本進(jìn)行查對(duì)，并簽全名，每周組 織對(duì)各類執(zhí)行單及醫(yī)囑記錄單進(jìn)行總 查對(duì)1次。,幾點(diǎn)注意,上午醫(yī)囑的最后四個(gè)簽名除8-3外，其余三人必須同時(shí)參加查對(duì)，可以增加簽名，但不能少于模版簽名；凡是各種檢查、穿刺，是醫(yī)生執(zhí)行的，護(hù)士只在查對(duì)欄簽名；小換藥是護(hù)士執(zhí)行的則護(hù)士簽名；轉(zhuǎn)科、出院醫(yī)囑，查對(duì)處需查對(duì)者簽名；,三、醫(yī) 囑 記 錄 單,幾 點(diǎn) 注 意,遇PDD皮試結(jié)果時(shí)，不記錄結(jié)果，由醫(yī)師

15、直接記錄于病程內(nèi)； “死亡”時(shí)間必須與體溫單、危重護(hù)理記錄、一般護(hù)理記錄、醫(yī)生病程記錄一致； 死亡、尸體料理后不能再有其他任何醫(yī)囑； 搶救最后的30分鐘醫(yī)囑記錄必須與危重護(hù)理 記錄上記錄的時(shí)間一致；,四.血 壓 脈 搏 記 錄 單,1. 眉欄用藍(lán)或紅水筆書(shū)寫(xiě)。2. 12小時(shí)記時(shí)，更換日期記錄于12時(shí)之后最近的一次時(shí) 間上。3. 同一病人因各種原因中斷測(cè)量，后續(xù)再測(cè)需要在先一次的記錄表上空兩格后描記，兩段時(shí)間之間

16、不連線。轉(zhuǎn)科同間斷的血壓測(cè)量，也統(tǒng)一空兩格。4. 病人因各種原因，如請(qǐng)假、院外透析等，連續(xù)幾天不在，需提醒醫(yī)生停醫(yī)囑，返回病房后再開(kāi)。否則如實(shí)填寫(xiě)，具體格式：在時(shí)間一欄下書(shū)寫(xiě)，每字占兩小格。,五. 一 般 護(hù) 理 記 錄,,超鏈接首頁(yè)一般首 頁(yè).doc續(xù)頁(yè)支架術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄.doc,記錄內(nèi)容,患者入科時(shí)基本情況評(píng)估。 患者入院、轉(zhuǎn)科與出院時(shí)間。 經(jīng)外周中心靜脈置管、股靜脈置管、頸 靜脈與鎖骨下靜脈置管情況。 病情

17、變化的觀察處理與護(hù)理措施。 意外情況的處理與護(hù)理措施。,要 求,所有住院患者須記錄一般護(hù)理記錄。首頁(yè)由接診護(hù)士進(jìn)行評(píng)估、填寫(xiě)，需在當(dāng)班時(shí)間內(nèi)完成。 首頁(yè)評(píng)估需認(rèn)真、細(xì)致逐項(xiàng)填寫(xiě)。皮膚/四肢/感官功能/排泄/靜脈輸液/引流管等選項(xiàng)“異?！?時(shí)，需具體描述狀況?！捌渌睓跓o(wú)特殊描述時(shí)，填寫(xiě)“無(wú)”。首頁(yè)應(yīng)當(dāng)班打印，“接診護(hù)士”欄需手簽名（用藍(lán)黑筆）。,,未取得職業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員不得單獨(dú)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，若記錄須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，簽名方式

18、：帶教老師/ 執(zhí)行護(hù)士。 新入患者若無(wú)特殊主訴、治療及護(hù)理措施，當(dāng)日各班護(hù)士無(wú)需再進(jìn)行文字記錄；若需記錄文字的，按原方法三班記錄，但可省略原第一行體溫、脈搏的記錄。,,患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室在續(xù)頁(yè)上記錄轉(zhuǎn)科時(shí)間，如：“患者于10：30轉(zhuǎn)入心內(nèi)科”。轉(zhuǎn)入科室無(wú)需再填寫(xiě)首頁(yè)，續(xù)頁(yè)上的記錄同原方法，三班記錄，但可省略第一行體溫、脈搏的記錄。隸屬本科室的監(jiān)護(hù)病房與該科之間的轉(zhuǎn)科記錄在續(xù)頁(yè)上按以下方法記錄，如：“患者于10：30轉(zhuǎn)入心內(nèi)監(jiān)護(hù)病

19、房”，“患者于11：00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科”，無(wú)特殊情況當(dāng)日三班無(wú)需再記錄。,,患者出現(xiàn)病情變化、發(fā)生特殊護(hù)理問(wèn)題時(shí)要 隨時(shí)記錄，并觀察處理后的結(jié)果，保持記錄的連續(xù)性。如患者發(fā)熱達(dá)38.5以上，觀察記錄應(yīng)連續(xù)至體溫正常；患者心絞痛發(fā)作、靜滴硝酸甘油，觀察記錄應(yīng)連續(xù)至停止硝酸甘油靜滴。 出院時(shí)無(wú)需文字描述“醫(yī)囑明日出院”等內(nèi)容，直接將出院時(shí)間標(biāo)記于首頁(yè)即可。,,當(dāng)患者行穿刺置管/置管局部出現(xiàn)異常/拔管等情況當(dāng)班需進(jìn)行文字記錄。記

20、錄必須當(dāng)班打印，并手簽名（白班藍(lán)黑筆、夜班紅筆）；未取得職業(yè)證書(shū)的護(hù)理人員不得單獨(dú)進(jìn)行記錄，若記錄必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，簽名方式：帶教老師/ 執(zhí)行護(hù)士。,,修改記錄時(shí)可在錯(cuò)誤處用紅筆劃“雙橫線”后在其上方進(jìn)行改正，并簽修改者姓名與時(shí)間。修改后應(yīng)保持原記錄清晰可辨，每頁(yè)修改不超過(guò)3處，每處不超過(guò)3個(gè)字。,,時(shí)間與數(shù)值半角輸入；記錄必須客觀、準(zhǔn)確，科學(xué)、有法律性；如描述跌倒：時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、體征與主訴、報(bào)告醫(yī)生時(shí)間、檢查與處置等；提前

21、記錄視為捏造；,,六.危 重 護(hù) 理 記 錄,,超鏈接危重護(hù)理模版.doc,說(shuō) 明,書(shū)寫(xiě)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，科學(xué)，有法律性；記錄藥品名稱與醫(yī)囑一致；每小時(shí)觀察記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和監(jiān)測(cè)應(yīng)每小時(shí)記錄一次；交接班時(shí)須有心率（脈搏）、血壓、呼吸記錄，其余時(shí)間血壓記錄可按醫(yī)囑執(zhí)行。出入量免記單位，12小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)，痰液不計(jì)入出入量，大便依科室情況靈活記錄，需要記量則記量，不需要的只記次數(shù)，但均

22、要描寫(xiě)性狀。統(tǒng)計(jì)出入量后，病情欄內(nèi)的分類描述部分“其中尿量…，嘔吐物…”等記錄依據(jù)科室需要書(shū)寫(xiě)，不需要者不寫(xiě)。,,24小時(shí)計(jì)算余液，微量泵忽略不計(jì)余液；中途醫(yī)囑停止輸入的應(yīng)將實(shí)入量做修改，并在病情描述欄內(nèi)說(shuō)明；“-200”表示舍棄不要的液體，必須記錄。 白班、前夜班做文字“小結(jié)”，后夜做“總結(jié)”，死亡做“死亡小結(jié)”；總結(jié)與小結(jié)應(yīng)概括、簡(jiǎn)潔，嚴(yán)禁相互拷貝；“小結(jié)”或“總結(jié)”寫(xiě)在病情欄內(nèi)進(jìn)行出入量總結(jié) 。 所測(cè)生命體征數(shù)值記錄在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)

23、目欄內(nèi)，后面無(wú)需再文字說(shuō)明“測(cè)量生命體征”。非自主生命體征數(shù)值時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)說(shuō)明，如“呼吸機(jī)控制呼吸”。血壓測(cè)不到時(shí)，應(yīng)如實(shí)寫(xiě)明“血壓測(cè)不到”，不能記錄為“0”。,,各班次護(hù)士進(jìn)行交接時(shí)，交班護(hù)士無(wú)需寫(xiě)交班內(nèi)容，接班護(hù)士在此欄內(nèi)書(shū)寫(xiě)接班情況“床旁交接班，…”。 病危、病重、搶救、特護(hù)患者均需填寫(xiě)危重病患者護(hù)理記錄單。,,搶救記錄必須超過(guò)30分鐘，若家屬放棄搶救，在病情描述欄內(nèi)如實(shí)記錄；修改護(hù)理記錄方法同于一般護(hù)理記錄；班班打印并

24、簽全名；所有的單獨(dú)監(jiān)護(hù)室使用重癥護(hù)理記錄或?qū)？朴涗泦?；危重護(hù)理記錄統(tǒng)一編排順序；（單獨(dú)的心電與飽和度記錄例外）新開(kāi)/停止病重應(yīng)與一般護(hù)理記錄有銜接；,,超鏈接 術(shù)后病情觀察護(hù)理記錄單模板.xls,記錄內(nèi)容,患者基本信息、日期、時(shí)間、生命體征、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、吸氧情況、傷口情況、全身皮膚情況、肢體情況、疼痛主訴、靜脈輸液、各種管路觀察、胃腸功能、陰道出血、飲食、睡眠、入量、出量、基礎(chǔ)護(hù)理、其他觀察及護(hù)理、護(hù)士簽名。

25、,要 求,外科術(shù)后及介入術(shù)后患者使用。大手術(shù)術(shù)后連續(xù)記錄三日，小手術(shù)及介入術(shù) 后記錄一日，大小手術(shù)的界定由科室主任認(rèn)定。凡右上注有*的項(xiàng)目，可在備注欄內(nèi)選擇相應(yīng) 內(nèi)容，寫(xiě)上序號(hào)即可。生命體征、血氧飽和度等：直接填寫(xiě)數(shù)值，無(wú)需填寫(xiě)單位。,,瞳孔大?。褐苯訉?duì)應(yīng)左右欄填寫(xiě)數(shù)值。 吸氧：選擇鼻導(dǎo)管或面罩，打“√”。氧流量 直接填寫(xiě)數(shù)值。 手術(shù)切口、大（動(dòng)）靜脈穿刺處、氣管切開(kāi)處，選項(xiàng)打“√”，超出以上范圍可在“

26、 ”上填寫(xiě)部位，再打“√”。根據(jù)內(nèi)容打“√”，或“×”。若同時(shí)有多個(gè)部位可在相應(yīng)欄內(nèi)采取以下方式，如：①√③×。,,皮膚：完好：打“√”。異常：參考一般護(hù)理記錄單首頁(yè)皮膚異常內(nèi)容進(jìn)行描述，如：水腫、濕疹等。 止疼泵：先選擇皮下或靜脈打“√”，再在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”或“×”，若拔除可在欄內(nèi)文字記錄“拔除”。各種管路：先填寫(xiě)管路名稱；顏色性質(zhì)：簡(jiǎn)短填寫(xiě)通暢/量：以“√/1200” 書(shū)寫(xiě)；胃腸功能：正常打“√”

27、，異常填寫(xiě)序號(hào)。,,入量、出量/尿量：除后夜記錄24小時(shí)出入量或尿量外，其它各班只填寫(xiě)當(dāng)班出入量或尿量。 基礎(chǔ)護(hù)理：做了打“√”，未做不填；翻身叩背：填寫(xiě)頻次，如：1/2h；若有其他項(xiàng)目可在空格處自行填寫(xiě)。 其它觀察及護(hù)理：若有超出以上范圍或需詳細(xì)描述的可在才欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)。,,書(shū)寫(xiě)要求 各種記錄均應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，措詞簡(jiǎn)明扼要，字體端正，清楚，容易辨認(rèn)。保持整潔，不可涂改，各種數(shù)值按醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄，不可捏造、漏記。,謝