醫(yī)保2015課件

1、,醫(yī)保形勢(shì)與規(guī)范 童 妮,制度體系,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度： 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 多層次醫(yī)療保障體系： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療救助制度 商業(yè)健康保險(xiǎn),一、全民醫(yī)保形式,覆蓋面：全國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)超過(guò)13億（含新農(nóng)合8.02億） 城鎮(zhèn)職工、居民5.7億人 參保率95%以上 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：天津、廣東、山東、重慶、青海、寧夏、兵團(tuán)等 8省，35地市，41縣（市區(qū)

3、） 涵蓋2億多參保人員統(tǒng)籌層次：86%地區(qū)的職工和83%地區(qū)的居民實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌 京、津、滬、重慶、海南、西藏6省實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌 網(wǎng)絡(luò)、物流年青工作者未參保,基本矛盾與表現(xiàn),基本矛盾 有限增長(zhǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)資源與無(wú)限增長(zhǎng)的醫(yī)療需求 具體表現(xiàn) 基金收入減緩與支出急增 保基本與利益訴求多元化

4、 醫(yī)保守底線與醫(yī)藥擴(kuò)張沖動(dòng),醫(yī)療費(fèi)用上漲,上漲的必然性 醫(yī)學(xué)科技發(fā)展：新技術(shù)、新藥、高值耗材 期望壽命延長(zhǎng)：老齡化 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：倫理學(xué)預(yù)期 社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展：健康需求提升 福利心理 新醫(yī)改：醫(yī)院擴(kuò)張式發(fā)展 支持新醫(yī)改（一般診療費(fèi)）

5、 就醫(yī)仍流向大醫(yī)院 醫(yī)保待遇提高：起付線、封頂線、報(bào)銷比例、門診慢病 醫(yī)保監(jiān)管能力不足 法律不健全,“醫(yī)?；鸾Y(jié)余過(guò)多”嗎？,其中60%是個(gè)人帳戶、關(guān)破企業(yè)退休人員醫(yī)保資金 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存7644億（2012年） 其中：職工醫(yī)保6884億 其中：個(gè)人帳戶

6、2697億元，占39% 各級(jí)財(cái)政解決關(guān)破企業(yè)退休人員醫(yī)保1300億，占19% 真正結(jié)存2887億，占42% 可支付7個(gè)月 居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)存760億元，消費(fèi)增速＞職工醫(yī)保,保險(xiǎn)人最大的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于醫(yī)院,自從出現(xiàn)第三方付費(fèi)這種形式，保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間就從未停止過(guò)控制與反控制的爭(zhēng)斗。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲，保險(xiǎn)人不斷改變對(duì)醫(yī)院的付費(fèi)方式。,提升醫(yī)保質(zhì)量的重點(diǎn)

7、,公平性、可持續(xù)性 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 全民登記 大病保險(xiǎn) 支付制度改革 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控 醫(yī)保醫(yī)生,醫(yī)保醫(yī)生,定位：協(xié)議管理的延伸（與衛(wèi)計(jì)部門醫(yī)師管理不同） 探索情況：10省出臺(tái)文件 天津、河北、遼寧、吉林、上海、浙江、江西、山東、廣東、海南 3省全省實(shí)施：山東、吉林 、浙江 管理制度： 在醫(yī)保信息系統(tǒng)中建立醫(yī)保醫(yī)生數(shù)據(jù)庫(kù)

8、 系統(tǒng)實(shí)名、實(shí)時(shí)監(jiān)控 系統(tǒng)扣分，暫停及鎖死違規(guī)醫(yī)生費(fèi)用上傳支付 寬進(jìn)嚴(yán)管 與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理相結(jié)合 與衛(wèi)生計(jì)生等部門協(xié)調(diào)合作,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,政策依據(jù)： 逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。 各地區(qū)從500多個(gè)指標(biāo)選出20個(gè)對(duì)

9、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)管。 自動(dòng)化、實(shí)名、實(shí)時(shí)、全程,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,地方探索： 沈陽(yáng)、杭州、廣州等地已經(jīng)開(kāi)展。 監(jiān)控效果： 杭州市智能監(jiān)控后，醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的扣款下降（0.8%→0.5%） 查實(shí)違規(guī)案例78370件 查實(shí)違規(guī)基金4004.49萬(wàn)元 涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)818家，零售藥店245家 涉及醫(yī)保醫(yī)生4581人,支付制度改革,改革背景 醫(yī)保制度發(fā)展的必由之路 完善全民醫(yī)保體

10、系的要求 國(guó)際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢(shì) 臺(tái)灣健保在2001年第二次財(cái)務(wù)危機(jī)后，全面實(shí)施總額控制 多國(guó)實(shí)行總額控制 美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等實(shí)施DRGS,支付制度改革,全國(guó)大多是以總額預(yù)付和復(fù)合式支付方式相結(jié)合的模式。如總額控制下，結(jié)合門診人頭付費(fèi)、大病定額付費(fèi)等模式。北京現(xiàn)在是采取總額預(yù)付下，結(jié)合國(guó)際的DRGS付費(fèi)模式。最終實(shí)現(xiàn)DRGS

11、付費(fèi)模式。,,2015年5月17日國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)[2015]38號(hào)。 建立以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。鼓勵(lì)推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGS）付費(fèi)方式。,控制醫(yī)療費(fèi)用(不給患者、政府加大負(fù)擔(dān)）,合理用藥 （減少） 合理檢查 （調(diào)結(jié)構(gòu)） 縮短平均住院日 （入院一周含金量最高） 臨床路徑 做

12、好醫(yī)療費(fèi)用的控制，使其科學(xué)合理化增長(zhǎng)是今天“醫(yī)、保、患”三方共同努力的目標(biāo)。,二、醫(yī)師為醫(yī)?；颊咴\療規(guī)范,1、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求： 凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得定崗醫(yī)師資格；兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，將永久性的被取消定崗醫(yī)師資格。 （一）熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺(jué)履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。,,（二）施診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員的醫(yī)療保

13、險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡），做到人、證相符，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整。 （三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開(kāi)大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。,,（四）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院。（五）嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類的疾病名稱填寫(xiě)疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級(jí)”。,

14、,（六）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。（七）嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。,二、門診醫(yī)療注意事項(xiàng),1、醫(yī)師為患者治療時(shí)，須核對(duì)患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。2、門診處方藥品使用符合用藥原則，藥量符合醫(yī)保管理規(guī)定（急診3天量，慢性病7天量，中藥7付）。3、單張?zhí)幏酵愃幤凡怀^(guò)3種，普通病單張

15、處方藥品不得超過(guò)200元。,,4、新農(nóng)合患者因急診，入院當(dāng)日在門診發(fā)生了費(fèi)用，門診醫(yī)師須告知患者將費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單保存至出院后以備報(bào)銷。 5、慢性病藥品處方用量不能超過(guò)7天，金額不超過(guò)300元，兩個(gè)條件符合一個(gè)即可。如有特殊情況需開(kāi)具至一個(gè)月的，須醫(yī)保辦審批簽字。6、為城鎮(zhèn)醫(yī)?；颊唛_(kāi)具處方，須注意電腦上的醫(yī)保自費(fèi)標(biāo)識(shí)，從2015年開(kāi)始門診醫(yī)保卡個(gè)人帳戶金額，如不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇內(nèi)的項(xiàng)目不能使用。,三、住院醫(yī)療注意事項(xiàng),兒科：

16、1、醫(yī)師為患者治療時(shí)，須核對(duì)患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評(píng)審要求的查對(duì)制度）2、在為患者治療過(guò)程中，有自費(fèi)項(xiàng)目的，一定要書(shū)面告知患者或家屬，并經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可。（三甲評(píng)審第27要求）,,3、新農(nóng)合入院當(dāng)天的門診費(fèi)用可以列入住院總費(fèi)用中報(bào)銷。4、新生兒出生之日起視同參加醫(yī)保，居民需在出生1個(gè)月之內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)繳費(fèi)手續(xù)，逾期不報(bào)。新農(nóng)合如父母雙方已經(jīng)參合，參保不

17、需繳費(fèi)，只需申報(bào)備案。,小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品,小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品,小兒常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品,,婦、產(chǎn)科、外科、乳腺科：1、醫(yī)師為患者治療時(shí)，須核對(duì)患者的參保身份，做到人、卡、證三證相符。嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止掛床住院，冒名頂替住院等現(xiàn)象。（三甲評(píng)審要求的查對(duì)制度）2、在為患者治療過(guò)程中，有自費(fèi)項(xiàng)目的，一定要書(shū)面告知患者或家屬，并經(jīng)患者或家屬簽字認(rèn)可。（三甲評(píng)審第27要求）3、新農(nóng)合入院當(dāng)天的門診費(fèi)用可以

18、列入住院總費(fèi)用中報(bào)銷。,,4、 職工的生育及與生育相關(guān)的疾病不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，由工作單位參加社保生育險(xiǎn)報(bào)銷。5、居民和新農(nóng)合分娩與妊娠并發(fā)癥需要準(zhǔn)生證，宮外孕和葡萄胎需要結(jié)婚證。6、新農(nóng)合分娩為定額報(bào)銷，所以保胎和分娩不能連續(xù)住院，否則保胎的費(fèi)用報(bào)不到。7、十五類重大疾病 （1） 我院申請(qǐng)為農(nóng)村重大疾病乳腺癌前病變、乳腺癌、宮頸癌前病變、宮頸癌、兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥的定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,,（2）農(nóng)村十五類重大疾病

19、申請(qǐng)救治流程：,,注意:1、申請(qǐng)救治在治療方案確定后，應(yīng)及時(shí)給患者辦理救治手續(xù)，出院時(shí)補(bǔ)辦無(wú)效。2、到直補(bǔ)窗口審批須帶疾病診斷書(shū)、身份證、戶口簿、農(nóng)醫(yī)卡（證）、申請(qǐng)表。3、到農(nóng)醫(yī)中心和民政局審批須帶齊以上證件。,,4、如無(wú)特殊情況，可以執(zhí)行定額方案，住院預(yù)交金只需繳納定額的30%5、入院時(shí)告知患者實(shí)行的救治方案，并強(qiáng)調(diào)存在變更方案的可能性。如治療中途需變更方案，應(yīng)及時(shí)與患者溝通，并要求家屬增加住院預(yù)交款。,,救治分定額和非

20、定額實(shí)施按全程定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，需滿足以下基本條件：（1）定點(diǎn)救治醫(yī)院須具備獨(dú)立完成化療、放療、手術(shù)治療的能力；（2）患者必須在一家定點(diǎn)救治醫(yī)院完成全部化療、放療、手術(shù)治療，不得中途轉(zhuǎn)院或退出治療（患者治療中途死亡除外）；（3）乳腺癌、宮頸癌患者應(yīng)為首次治療的原發(fā)性病例，不包括復(fù)發(fā)病例。 不同時(shí)具備以上條件的病例，以及已經(jīng)執(zhí)行了乳腺癌、宮頸癌手術(shù)治療定額付費(fèi)的病例，不實(shí)行按全程定額標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。但可以實(shí)行非定額付費(fèi)。,,非定額

21、付費(fèi)（可報(bào)費(fèi)用減去起付線乘以補(bǔ)償比70%）1、因患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或同時(shí)伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病。2、已發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期癌癥病人，二次手術(shù)病人。3、患者對(duì)病房、用藥、手術(shù)方式提出特殊要求的等未能進(jìn)入臨床路徑實(shí)行按病種定額付費(fèi)的病例。,,定額方案住院費(fèi)用的四種處理：1、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)等于定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，新農(nóng)合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按定額的70%墊付予患者，無(wú)差額。 2、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超出定額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，新農(nóng)合只會(huì)按定額

22、的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院需按實(shí)際費(fèi)用的70%墊付予患者，超出的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。,,3、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)低于定額標(biāo)準(zhǔn)，但超過(guò)定額的50%時(shí)，新農(nóng)合按定額的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院只需按實(shí)際費(fèi)用的70%墊付予患者，節(jié)余的基金差額給醫(yī)院。4、當(dāng)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)低于定額標(biāo)準(zhǔn)，低于定額的50%時(shí)，新農(nóng)合按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)的70%支付給醫(yī)院，醫(yī)院按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的70%墊付予患者，無(wú)差額。,成人常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品,成人常用不在醫(yī)保目錄內(nèi)的