五制生化2015課件

1、實驗診斷學 (十),吉林大學第一醫(yī)院 檢驗科 孫淑艷 教授,2015年4月9日,Email：sunshuyanhome@sina.com手機：15804300716,,,,,本次授課內(nèi)容,第二章 臨床生物化學實驗診斷第二節(jié) 蛋白質(zhì)代謝檢查 血清總蛋白、清蛋白和清蛋白、球蛋白比值測定 血清蛋白電泳血清前清蛋白測定C-反應蛋白測定第三節(jié) 脂質(zhì)代謝檢查概述血清總膽固醇測定三酰甘油測定高密度脂蛋白膽固醇測定

2、低密度脂蛋白膽固醇測定、載脂蛋白測定第四節(jié) 糖代謝檢查空腹血糖口服葡萄糖耐量試驗血清胰島素和C肽測定糖化血紅蛋白測定糖代謝紊亂檢測項目的選擇與應用,第二節(jié) 蛋白質(zhì)代謝檢查,血清總蛋白、清蛋白和清蛋白與球蛋白比值測定 血清蛋白電泳血清前清蛋白測定C-反應蛋白,血清總蛋白、清蛋白和清蛋白/球蛋白 比值測定,血清總蛋白（TP）和清蛋白（ALB）是反映肝臟合成功能的重要指標，清蛋白是正常人體血清中的

3、主要蛋白質(zhì)組分，由總蛋白含量減去清蛋白含量，即為球蛋白（GLB）含量，球蛋白是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體、多種糖蛋白、金屬結合蛋白、多種脂蛋白和酶類。球蛋白與機體免疫功能及血漿黏度密切相關。根據(jù)清蛋白與球蛋白的量，可計算出清蛋白與球蛋白的比（A/G）。,參考范圍,本教材：正常成人：TP 60-80 g/L ALB 40-55 g/L

4、 GLO 20-30 g/L A/G (1.5-2.5):12013.8.1執(zhí)行國家衛(wèi)生行業(yè)標準 健康成人： TP: 65-85 g/L ALB: 40-55 g/L GLO: 20-40 g/L A/G: 1.2-2.4：1新生兒、老年人：TP、ALB可略低于正常

5、成人。,臨床意義,1.血清TP及ALB ?:見于各種原因的血液濃縮、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，臨床較少見。2.血清TP及ALB?,TP<60g/L或ALB<40g/L稱為低蛋白血癥或低清蛋白血癥,當ALB<25g/L時,臨床出現(xiàn)嚴重水腫和胸腹水。常見于：（1）肝細胞損害：亞急性重癥肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等;（2）營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)攝入不足、消化吸收不良；（3）蛋白丟失過多：腎病綜合癥、蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷、

6、急性大失血等；（4）消耗增加：重癥結核、甲亢、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病。（5)血清水分增加。,3.血清TP及GLO ?高蛋白血癥:TP>80g/L；高球蛋白血癥:GLO>35g/L；常見于：慢性肝病，如自免肝、慢活肝、肝硬化、慢性酒精肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化等；M蛋白血癥:多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等;自身免疫性疾病:系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節(jié)炎等;慢性炎癥與慢性感染:結核病、瘧疾、麻風病

7、、慢性血吸蟲病等。,4.血清GLO? ，見于：生理性減少：嬰幼兒免疫功能抑制:長期應用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；先天性低γ球蛋白血癥：少見。5.A/G倒置 ：當 A/G<1時稱為倒置，見于：清蛋白降低或球蛋白增高，例如嚴重肝損傷及M蛋白血癥等。,血清蛋白電泳,原理：堿性環(huán)境中（PH8.6）血清蛋白質(zhì)均帶負電荷，在電場中均會向陽極泳動，蛋白質(zhì)顆粒大小、等電點及所負帶電荷不同，在電場中泳動速度也不同。臨床主要應用醋纖膜電泳

8、、瓊脂糖凝膠電泳。血清蛋白經(jīng)電泳后，從陽極開始依次為清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五個區(qū)帶，結果常用光密度計掃描圖來表示。,參考范圍,ALB：0.62-.071 α1 ：0.03-0.04 α2 ：0.06-0.10 β ：0.07-0.11 γ： 0.09-0.18,臨床意義,1.肝臟疾病 急性及輕癥肝炎時電泳結果多無異常。慢性肝?。郝愿窝?、肝硬化、肝細胞癌時，清蛋白降低，α1

9、、α2、β球蛋白也有減少傾向，γ球蛋白增加，在慢性活動性肝炎和失代償?shù)母斡不黾佑葹轱@著，典型者出現(xiàn)β-γ橋。2.M蛋白血癥： 多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，清蛋白濃度降低，單克隆γ球蛋白明顯增高。大部分患者在γ區(qū)帶、β區(qū)帶或β與γ區(qū)帶之間可見結構均一、基底窄、峰高尖的M蛋白區(qū)帶。,3.腎病綜合征、糖尿病腎?。呵宓鞍捉档?，α2及β球蛋白增高，γ球蛋白不變或相對降低。4.其他 急性時相蛋白增高時，可表現(xiàn)在α1或α2球蛋白增

10、高；結締組織病伴有多克隆γ球蛋白增高；先天性低丙種球蛋白血癥γ球蛋白降低;蛋白丟失性腸病表現(xiàn)為清蛋白及γ球蛋白降低,α2球蛋白則增高。,血清前清蛋白測定,前清蛋白(PA)由肝細胞合成,是一種載體蛋白,分子量較清蛋白小,半衰期較其他血漿蛋白短(約2天), 能更早期地反映肝細胞損害。參考范圍：成人：280-360mg/L臨床意義：1.降低見于：（1）營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤。（2）肝膽系統(tǒng)疾病2.增高見于：合成增多

11、或分解減少。,C-反應蛋白測定,C-反應蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種能與肺炎鏈球菌C多糖反應形成復合物的急性時相反應蛋白,是血清中的非抗體性蛋白質(zhì),在感染、物理損傷、缺血和壞死等情況下,受損組織可釋放多種細胞因子，刺激肝和上皮細胞合成大量CRP。參考范圍：0.068-8.2mg/L臨床意義：(1)急性疾病后6h CRP升高，48h達高峰，24h后減低。例如：損傷、感染等，可作為感染和和冠心病的

12、診斷指標。(2)評價疾病的活動度和療效監(jiān)控(3)器官移植排斥反應時,CRP持續(xù)升高。(4)超敏C-反應蛋白:采用較敏感的方法檢測較低濃度的C-反應蛋白，用于冠心病和動脈粥樣硬化的診斷和風險評估。,第三節(jié) 脂質(zhì)代謝檢查,概述血清總膽固醇測定三酰甘油測定高密度脂蛋白膽固醇測定低密度脂蛋白膽固醇測定、載脂蛋白測定,概述,血脂:指血清(漿)中脂類物質(zhì)的總稱,主要包括：總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油

13、三酯(triglyceride，TG)、磷脂 (phospholipid，PL)游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)等。TC是游離膽固醇（free cholesterol，F(xiàn)C)和膽固醇酯(cholesterol ester，CE)的總和。血脂來源：消化道吸收、體內(nèi)合成和體內(nèi)組織中運轉。影響因素：飲食、環(huán)境和機體生理狀態(tài)影響血脂含量。,概述,脂蛋白:CHOL和TG與特殊蛋白質(zhì)和PL之間通過疏水鍵相互作用,脂蛋

14、白為水溶性,可穩(wěn)定的分散在血漿中。超速離心法依據(jù)顆粒大小和密度差異分為四類：乳糜微粒(CM）-TG極低密度脂蛋白(VLDL)-,TG低密度脂蛋白(LDL）-CHO高密度脂蛋白(HDL)-CHO其中LDL還可分成中間密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein,IDL)和脂蛋白(a) [lipoprotein(a),LP-(a)]。,概述,載脂蛋白:脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分稱為載脂蛋白(Apo)。

15、已確認的載脂蛋白有5-7類，20余種:ApoAⅠ 、AⅡ 、B、CⅠ、CⅡ、CⅢ、D和E等。常用的主要有apoAⅠ和apoB 。,血清膽固醇測定,血清總膽固醇（total cholesterol，TC) 參考范圍：合適水平：＜5.17 mmol/L 臨界水平：5.17-6.18 mmol/L 增高水平：>6.21 mmol/L臨床意義:CHOL水平取決于飲食結構、生活

16、習慣、勞動強度、性別和年齡。↑見于:糖尿病、甲減、膽道梗阻、NS、高血壓、 動脈硬化、冠心病和原發(fā)性高膽固醇血癥等?！娪冢簢乐馗尾?、甲亢、營養(yǎng)不良。,血清三酰甘油測定,三酰甘油(triglyceride，TG)又稱甘油三酯或中性脂肪 參考范圍：合適水平：?1.69 mmol/L; 臨界范圍：1.69-2.25mmol/L； 升 高：≥2.26mmol/L。

17、臨床意義:生活習慣和飲食結構影響TG含量。TG有促凝作用,是AS和冠心病的危險因素,TG↑有助于診斷。TG↑見于:糖尿病、甲減、cussing病、NS、動脈粥樣硬化、冠心病、家族性高脂血癥、脂肪肝和膽汁淤積等。TG↓見于:嚴重肝病、甲亢、addsion病、營養(yǎng)不良。 注意:TG測定必須在空腹12h后靜脈采血。,高密度脂蛋白膽固醇測定,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C):直接一步法參考范圍: 合適水平：＞1.04mm

18、ol/L; 升 高：＞1.55mmol/L。 降 低：＜1.04mmol/L臨床意義:HDL含量與冠心病呈負相關,故低HDL-C為冠心病的危險因素。 HDL-C↓見于:糖尿病、肥胖、運動不足、吸煙、AMI、大手術、肝病、雌激素↓和遺傳性低HDL-C血癥等。適量運動、飲酒可使HDL-C?。,低密度脂蛋白膽固醇測定,低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C):直接一步法參考范圍：合適水平；?

19、3.10 mmol/L 臨界范圍：3.13-3.59 mmol/L 增 高：? 3.62 mmol/L臨床意義:LDL含量與CHD發(fā)病呈正相關。LDL-C增高見于:(1)家族性高膽固醇血癥(TC增高，LDL-C增高,伴有HDL-C減低),Ⅱ型高脂蛋白血癥(TC增高、LDL-C增高、TC正常或輕度增高);(2)繼發(fā)性高脂血癥：糖尿病、甲減、NS、動脈粥樣硬化、膽道梗阻、藥物

20、影響（環(huán)孢素、噻嗪利尿劑、睪酮、黃體酮）。LDL-C減低見于：甲亢、惡性腫瘤、慢性肝病等。,《高血壓患者膽固醇管理臨床指導建議》對LDL-C治療目標值的推薦,,,載脂蛋白測定,載脂蛋白中與AS和CHD關系最密切的是ApoA1 和ApoB，二者分別存在于HDL和LDL中,故apoA1和apoB測定直接反映HDL和LDL水平。參考范圍：ApoA1：男:0.94-1.78g/L 女： 1.01-1.99g/LApoB： 男:0.

21、63-1.33g/L 女： 0.60-1.26g/L臨床意義：ApoA1↓和ApoB↑是心、腦血管疾病的危險因素，見于冠心病、糖尿病、NS、營養(yǎng)不良、活動性肝炎、肝功能減退等。心血管疾病多表現(xiàn)為ApoA1↓和ApoB↑，而腦血管病時則以ApoA1和HDL-C↓更為明顯。,第四節(jié) 糖代謝檢查,空腹血糖口服葡萄糖耐量試驗血清胰島素血清C肽測定糖化血紅蛋白測定糖代謝紊亂檢測項目的選擇與應用,血糖:一般特指血液中的葡萄糖。血液

22、中葡萄糖 經(jīng)腸道吸收入血,為機體各組織細胞代謝提 供能量，正常人血糖濃度相對恒定,取決于 血糖的來源和去路的平衡。來源:食物、糖原分解、糖異生作用及單糖轉化。去路:氧化供能、合成糖原、轉化成非糖物質(zhì)、轉 化成其他糖或糖類衍生物。,血糖濃度的調(diào)節(jié),1.胰島素(insulin) ：胰島β細胞分泌前胰島素原→胰島素原→胰島素+C肽，通過糖原合成降低血糖濃度2.胰高血糖素(glucago

23、n)：胰島α細胞分泌，通過糖原分解和糖異生作用升高血糖濃度。3.腎上腺激素(epinephrine)：腎上腺髓質(zhì)分泌，屬兒茶酚胺類激素，通過刺激肝糖原和肌糖原分解升高血糖。4.生長激素(growth hormone)：垂體分泌的多肽激素，促進糖異生和脂肪分解，是胰島素的拮抗激素。,一、空腹血糖測定,空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)：指空腹時血液中的葡萄糖（至少空腹8h）。參考范圍 FBG:3.9-6.

24、1 mmol/L臨床意義：?見于:糖尿病、內(nèi)分泌疾病(巨人癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、甲亢、嗜鉻細胞瘤、胰高血糖素瘤等）應激性高血糖（顱腦損傷、心肌梗死等）、藥物性、肝源性、胰腺病變、醫(yī)源性及生理性血糖升高。?見于:胰島素分泌過多、口服降糖藥、對抗激素不足、肝糖原貯存缺乏、營養(yǎng)不良、饑餓、劇烈運動等。,注意事項：標本采集與貯存、標本來源、測定方法等均可影響測定結果。即時檢驗(point of care testing

25、,POCT)的結果不能作為診斷依據(jù),僅作為糖尿病患者的血糖自我監(jiān)控。,二、口服葡萄糖耐量試驗,口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT):口服一定量葡萄糖后,間隔一定時間，測定血糖水平,稱為糖耐量試驗。用于診斷癥狀不典型或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。方法:75g葡萄糖,用250ml水溶解,5min之內(nèi)口服,分別于0.5h、1h、2h、3h采血測定GLU。,OGTT參考范圍,FBG:

26、 <6.1mmol／L 服糖后血糖： 0.5-1h:達高峰,7.8-9.0mmol／L, PG<11.1mmol／L； 2h: ≤7.8mmol／L; 3h: 恢復至空腹水平。 各時段尿糖:均為陰性。,耐糖現(xiàn)象: 正常人服糖后,血糖暫時升高,刺激胰島素分泌增多,促使大量葡萄糖合成肝糖原貯存，使血糖在短時間內(nèi)即降至空腹水平，此現(xiàn)象稱為耐糖現(xiàn)象。,

27、OGTT臨床意義,診斷糖尿?。?兩次FBG≥ 7.0mmol／L， 2hGLU ≥ 11.1mmol， 隨機GLU ≥11.1mmol，并伴有尿糖陽性者可以診斷為尿病。糖耐量減低:FBG<7.0mmol／L;2hGLU 7.8-11.1mmol/L;或血糖高峰延至1h后,血糖恢復正常推遲至3h后,尿糖陽性。見于2型糖尿病、痛風、肥胖病、甲亢、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥等。,三、血清胰島素測定,胰島素(insu

28、lin)是由胰島β細胞產(chǎn)生,以胰島素原形式分泌入血,經(jīng)蛋白水解酶作用,水解下C-端31肽而成,具有促進合成代謝、調(diào)節(jié)血糖濃度作用,是體內(nèi)重要的降糖激素。在進行OGTT的同時測定血清胰島素的變化,稱為胰島素釋放試驗,可以更好地評價胰島β細胞的分泌功能和儲備功能。主要用于糖尿病的分型診斷,也可協(xié)助診斷胰島素瘤。參考范圍：空腹:3.0-25.5?U/mL（18-153pmol/L) 餐后1h: 35-210?U/

29、mL（210-1260pmol/L),臨床意義:（1）糖尿病:1型糖尿病空腹胰島素明細降低,OGTT釋放曲線低平。2型糖尿病空腹胰島素可正常、稍高或減低,OGTT延遲釋放。（2）胰島β細胞瘤:常出現(xiàn)高胰島素血癥，胰島素呈高水平曲線，但血糖減低。（3）其他:肥胖、肝功能損傷、腎功能不全、肢端肥大癥和巨人癥等血清胰島素水平增高；腦垂體功能減退、Addison病等血清胰島素減低。,四、血清C-肽測定,C-肽(C-peptide):是胰島

30、素原降解時形成的和胰島素等分子分泌的一個多肽,在進行OGTT的同時測定血清C肽的變化,稱為C肽釋放試驗,可以更好地評價胰島β細胞的分泌功能和儲備功能。C-肽測定與胰島素有相同的臨床意義,C-肽半衰期短,不被肝臟破壞,只在腎臟降解和代謝,與外源性胰島素無抗原交叉、不受抗胰島素抗體干擾,測定C肽水平更能反映胰島?細胞的胰島素合成和釋放功能。,參考范圍：空腹 0.3-1.3nmol/L;服糖后30min至1h出現(xiàn)高峰，峰值為空腹的5-6倍

31、。 臨床意義:常用于糖尿病的分型診斷，可反映胰島素的真實水平。 (1)評估空腹低血糖：某些胰島?細胞瘤（間歇性胰島素分泌過多）胰島素濃度可正常，但C肽升高。(2) 評估胰島素的分泌：鑒別1型、2型糖尿病。(3)檢測胰腺手術效果：全胰腺切除檢測不到C肽,胰島細胞移植成功后C肽濃度升高。,五、糖化血紅蛋白測定,糖化血紅蛋白 (glycohemoglobin,GHb)：是Hb末端氨基酸與葡萄糖進行縮合反應形成的酮氨化合物。糖化過程

32、非常緩慢,一旦生成不再解離,不受血糖暫時性升高影響,可反應近2-3個月內(nèi)平均血糖水平。是糖尿病長期控制的良好監(jiān)測指標。其中HbA1c含量最高，占60%-80%。 參考范圍:HbA1c:4.8%?6.0%(層析法),GHb測定臨床意義,1. GHb可反映檢測前6-8周平均血糖水平,用于監(jiān)測和評價糖尿病控制程度。糖尿病時GHb較正常升高2-3倍;控制糖尿病后,其下降要比血糖和尿糖晚3-4周。2.預測并發(fā)癥: GHb與氧的親和力強,

33、影響Hb運氧能力,易導致組織(晶狀體、視網(wǎng)膜、腎、周圍神經(jīng)和血管)缺氧,故長期高血糖時組織細胞缺氧,引起糖尿病并發(fā)癥。3.對鑒別糖尿病性高血糖及應激性高血糖有意義,前者GHb水平多增高,后者正常。3 。,六 糖代謝紊亂檢測項目的選擇與應用,早期篩查：血糖、 OGTT。診 斷：(1)有癥狀+FBG ≥ 7.0mmol/L、OGTT 2hBG ≥11.1mmol/L 、RPG ≥ 11.1mmol/L

34、; (2)任意時間的靜脈血清血糖≥ 11.1mmol/L； (3)無癥狀+FBG ≥ 7.0mmol/L+OGTT2hBG ≥11.1mmol/L 或RPG ≥ 11.1mmol/L;急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（血糖特別高≥33.3mmol/L,需要危急值報告，并做相應處置）。 慢性并發(fā)癥:腎功、血脂、C肽等。病程和療效的監(jiān)測：GLU、HbA1

35、c、 C肽等。,習題,1 了解血漿蛋白質(zhì)的相關檢查項目。2 掌握高蛋白血癥和低蛋白血癥的概念、血漿總蛋白和清蛋白測定的參考范圍及臨床意義。3掌握蛋白電泳、前白蛋白及C-反應蛋白測定的臨床意義。4 熟悉血脂檢查常用的實驗室指標,習題,5.掌握血脂、脂蛋白和載脂蛋白的概念，掌握高脂血癥診斷依據(jù)、膽固醇和甘油三酯測定的參考范圍和臨床意義。6.熟悉高密度脂蛋白和低密度脂蛋白測定的臨床意義。7.熟悉血糖、糖耐量試驗的概念及糖代謝相關的檢