內(nèi)科學(xué) 醫(yī)療文件書寫

1、醫(yī)療文件書寫,,病例一,患者，李有才，男性、54歲，工人。 　 患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后行胸片檢查診為"浸潤型肺結(jié)核"，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血

2、糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。,病例一,查體：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。體型消瘦，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，扁平胸，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩診不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。,病例一,輔助檢查：血常規(guī)：Hb 110g/L，plt 210×109/L， WBC 4.5×109/L， N 53%

3、， L47%，ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（－），尿糖（++）胸片：雙側(cè)慢性纖維空洞型肺結(jié)核,任務(wù)三,堂上書寫該病例的首次病程記錄。,首次病程記錄書寫內(nèi)容與格式,定義：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，要求在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。1、（第一行）頂格書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書寫首次病程記錄。2、（第二行）空兩格書寫患者姓名、年齡、性別，入院主訴與入院時(shí)間、方

4、式。3、（第三行或第四行）頂格書寫病例特點(diǎn)（為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫數(shù)字，如一、病例特點(diǎn)），后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。,首次病程記錄書寫內(nèi)容與格式,病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：（1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時(shí)間，急性或慢性病程(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。            

5、60;          （2）主要臨床表現(xiàn):主要癥狀，有臨床鑒別意義的陰性體征（概括性）。（3）既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血。與本次就診有關(guān)的既往史（4）體格檢查:四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應(yīng)、和陽性及有意義的陰性體征。（5）輔助檢查資料結(jié)果:三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MRI等。,首次病程記錄書寫內(nèi)容與

6、格式,4、初步診斷及診斷依據(jù):主要寫主要診斷及重要診斷的診斷依據(jù)，診斷后寫出主要依據(jù)(病史、體查和輔助檢查資料或既往與院外治療史)。5、鑒別診斷。,首次病程記錄書寫內(nèi)容與格式,6、診療計(jì)劃。7.入院后處理8、醫(yī)師簽名(寫在病歷后的右下方)。,2008-01-01 11:05 首次病程記錄 患者陳紅，女性，35歲，以“間歇性右上腹脹痛3年，發(fā)熱、黃染3天” 于2008年01月01日 09:00急診輪椅推入院。

7、 一、病例特點(diǎn)： 1、患者系中年女性。病程達(dá)3年，,2、 3年前始出現(xiàn)間歇性右上腹脹痛，伴右側(cè)肩背部疼痛，厭油膩食物，腹部癥狀夜間多發(fā)，腹痛1-7小時(shí)后能自行緩解。腹部超聲檢查曾發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。近3天黃疽、發(fā)熱及上腹痛，伴惡心、嘔吐，小便呈濃茶色及陶土樣大便。外院腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管擴(kuò)張”。靜脈輸注抗生素、肌肉注射解痙止痛藥后有所緩解。 3.既往史：無外傷手術(shù)史，無藥

8、物過敏史4、查體發(fā)現(xiàn):體溫38C°，呼吸20次/分，脈搏90次/分。血壓120/75mmHg,全身皮膚中度黃染，鞏膜重度黃染，右上腹壓痛明顯，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。肝區(qū)輕叩痛，膽囊區(qū)明顯叩擊痛。5、我院MRCP(內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影 )檢查提示"急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張"。血常規(guī)示:白細(xì)胞12·0X109。中性粒細(xì)胞0·89。,二、初步

9、診斷: 1、急性膽管炎; 2、膽總管結(jié)石; 3、膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎急性發(fā)作。 診斷依據(jù): 1、間歇性右上腹脹痛3年，既往腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)“慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)”。 2、黃疽、發(fā)熱及上腹痛3天，呈典型的急性膽管炎三聯(lián)征。體檢發(fā)現(xiàn):體溫38C° ，鞏膜及皮膚黃染，右上腹明顯壓痛，伴輕度肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。3、MRCP及超聲檢查發(fā)現(xiàn)“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石多發(fā)，膽總

10、管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張”。,三、鑒別診斷: 1、肝細(xì)胞性黃疽:也括病毒性肝炎、藥物性肝炎等?；颊呓谖催M(jìn)生食，無飲食不潔史。未使用特殊藥物。入院前肝炎系列檢查均為陰性，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)尿膽紅素 3+。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。同時(shí)患者高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，表現(xiàn)為細(xì)菌感染癥狀。所以暫不考慮肝細(xì)胞性黃疽。 2、溶血性貧血:該病主要表現(xiàn)為貧血、黃疸、肝脾腫大三大特征。

11、慢性溶血性貧血患者由于長期的高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害等表現(xiàn)。常見于遺傳性球形細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷溶血性貧血等?；颊弑M管出現(xiàn)黃疸，但未出現(xiàn)貧血，無肝脾明顯腫大表現(xiàn)，無血紅蛋白尿。所以目前暫不考慮溶血性貪此。,,四、診療計(jì)劃:1、積極完善各項(xiàng)輔助檢查。包括血、尿、便三大常規(guī)、血液生化、肝炎系列、凝血三項(xiàng)等檢驗(yàn)。進(jìn)行常規(guī)心電圖、胸部X線等檢查;2、給予胃腸減壓、禁食、抗菌輸液、解痙、維持水電解質(zhì)平

12、衡等治療;3、感染控制后，行開腹膽囊切除術(shù)、膽總管探查T管引流術(shù)、術(shù)中膽遣鏡取石術(shù)。,入院后處理:1、觀察生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度，每4小時(shí)一次。2、持續(xù)胃腸減壓、禁食水，觀察胃液引流量及顏色。3、輸注注射用頭孢他啶3·0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奧美拉唑鈉40mg，每17小時(shí)一次。同時(shí)補(bǔ)充10%氯化鉀注射液、維生素C等。每日輸液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪堿注射液10m

13、l，每6小時(shí)一次。5、觀察黃疸、體溫及腹部體征的變化，病情加重時(shí)急診手術(shù)。6、向患者家屬詳細(xì)交待病情，包括目前的治療方案、暫時(shí)保守治療的必要性及可能的急診手術(shù)準(zhǔn)備等。同時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)患者病情。 簽名：*****,任務(wù)四,根據(jù)提示，書寫該病例住院期間的病程記錄。,一、日常病程記錄的結(jié)構(gòu),一般第一段記錄日期，第二段寫病程記錄，最后簽

14、名。,二、日常病程記錄的內(nèi)容,(1）病人自覺癥狀、病情變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便等情況以及病情變化、新癥狀的出現(xiàn)、體征的改變、并發(fā)癥的發(fā)生等。(2）新進(jìn)行的輔助檢查、特殊檢查結(jié)果的分析、判斷。(3)特殊診療操作的經(jīng)過情況、治療的效果及反應(yīng)。,二、日常病程記錄的內(nèi)容,(4）病人或其親友的要求和意見。(5）個(gè)人對患者病情的分析，上級醫(yī)生對診療工作的意見，會診意見。(6)重要醫(yī)囑的更改及其理由，補(bǔ)充或更改診斷和治療措施的理由。

15、(7）今后診療意見和計(jì)劃。,三、日常病程記錄的寫作要求,(1)日常病程記錄通常病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次；危重病人或病情突然變化者應(yīng)隨時(shí)記錄，新人院患者的病程記錄正常情況下應(yīng)在入院后連續(xù)記錄三次。(2）日常病程記錄可以由進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)生編寫。但無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生寫的病程記錄，上級醫(yī)生應(yīng)及時(shí)修改并簽字。,查房記錄,三級醫(yī)師查房記錄 副高醫(yī)師或正高醫(yī)師 主治 一般醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷

16、、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄題目包括上級查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù),三、日常病程記錄的寫作要求,(3）一定要圍繞患者所患疾病的特點(diǎn)和發(fā)展情況來寫，要能反映出病例的觀察要點(diǎn)和診療特色，要有明確的三級查房記錄，記錄查房的上級醫(yī)師姓名、技術(shù)職稱、查看病人后的診斷、鑒別診斷或進(jìn)一步應(yīng)做檢查、治療的意見及依據(jù)、上級醫(yī)師有關(guān)本病例的其他指示應(yīng)歸納記錄等，還要將上級醫(yī)師查房指示的執(zhí)行情況及效果或結(jié)果如實(shí)記錄。（上級醫(yī)師查房記錄）

17、(4）編寫病程記錄要實(shí)事求是，病情好轉(zhuǎn)要記錄，病情惡化更須及時(shí)記錄；成功的經(jīng)驗(yàn)要記錄，工作中的失誤、差錯(cuò)也要如實(shí)記錄。,2008-01-02 11:13 王東主治醫(yī)師查房記錄 患者今日自覺腹痛癥狀明顯減輕，無惡心及嘔吐，今晨體溫37 ℃，全天尿量16ml，仍呈濃茶色，無大便，全天胃液引流量400ml，胃液中含少量黃綠色膽汁樣液體。查體:生命體征平穩(wěn)，皮膚及鞏膜黃染消退不明顯，右上腹壓痛明顯減輕，無明顯反跳痛及肌緊張。入院后

18、輔助檢查提示:血清肝酶普遍升高，總膽紅素為300umol/L，直接膽紅素為2l0umol/L，腎功能良好，電解質(zhì)水平均在正常范圍。血常規(guī)白細(xì)胞11.0xl09/L，中性粒細(xì)胞0·81，血色素 120g/L。尿膽紅素3+。肝炎系列檢查陰性。,王東主治醫(yī)師查房時(shí)指示:患者明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。慢性結(jié)石性膽囊炎病史已有3年，近日出現(xiàn)典型的急性膽管炎三聯(lián)征，沒有出現(xiàn)血壓及意識方面改變的問題

19、，經(jīng)保守治療后癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，胃管內(nèi)能引流出膽汁樣液體，說明治療有效，目前膽囊、膽囊三角及肝外膽管周圍炎癥水腫較重，待炎癥控制后再考慮膽遣手術(shù)。繼續(xù)給予禁食水、胃腸減壓、抗菌輸液及解痙等治療。 簽名：***,2008-01-03 15:05 陳堅(jiān)主任醫(yī)師查房記錄 患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、解痙、抗菌輸液及營養(yǎng)支持等治療后，目前

20、上腹部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫漸趨正常，皮膚及鞏膜黃染有所減退。陳堅(jiān)主任醫(yī)師查房指出：根據(jù)癥狀、體征及各項(xiàng)輔助檢查，目前可明確診斷為梗阻性黃疽、急性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石。根據(jù):(1)生化檢查總膽紅素明顯高于正常，以直接膽紅素增高為主;(2)尿膽紅素3+;(3)影像學(xué)檢查示肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，膽總管結(jié)石，急性膽囊炎及膽囊結(jié)石;(4)患者表現(xiàn)為典型的黃疽、發(fā)熱、腹痛等急性膽囊炎三聯(lián)征，經(jīng)保守治療后，皮膚及鞏膜黃染有減輕趨勢，胃

21、管能引流出膽汁樣液體。目前在保守治療的同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測生化及血常規(guī)指標(biāo)，了解總膽紅素及白細(xì)胞的變化。 簽名：***,病例一 病程記錄提示,1.住院第二天,杜文武副主任醫(yī)師查房2.癥狀：精神疲倦，仍咳嗽、咳白色粘痰，咯血減少。3.體檢：？4.輔助檢查:血常規(guī)：Hb 97g/L，plt 215×109/L，WBC 7.