醫(yī)療護理文件記錄

1、2014.4.13,第十七章 醫(yī)療護理文件記錄,一、體溫單,二、醫(yī)囑單,三、護理記錄單,第二節(jié) 護理相關文件的書寫,四、病室報告,五、護理病歷,,案例,李某，男，56歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1天”入院，查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院診斷為：不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：消心痛5mg 舌下含服 st，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250m

2、l＋復方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。問題：1.醫(yī)生所開醫(yī)囑中分為哪些類型？2.在執(zhí)行上述醫(yī)囑過程中應遵循哪些原則？ 3.哪些醫(yī)囑需要立即執(zhí)行？哪些醫(yī)囑需要轉(zhuǎn)抄到不同的執(zhí)行單中？,二、醫(yī)囑單,概念： 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。 醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，是護士執(zhí) 行診療、核查的

3、依據(jù) 醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑,,,,（一）醫(yī)囑的內(nèi)容,醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名等。,（二）醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 有效期在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后方才失效。,臨時醫(yī)囑 有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。,,備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑（prn） 有

4、效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos） 僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。,（三）醫(yī)囑的處理,1. 醫(yī)囑處理原則（1）先急后緩（2）先臨時后長期（3）先執(zhí)行，再簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者應在醫(yī)囑單上簽全名,2. 醫(yī)囑處理方法：長期醫(yī)囑,,轉(zhuǎn)抄至服藥單、靜脈輸液單、注射單等,,,轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名,,,,停止醫(yī)囑簽名后，在執(zhí)行單

5、或各種卡片上注銷相應項目,臨時醫(yī)囑單,姓名 柯蓮 病區(qū) 內(nèi)科 床號 18床 住院號20100796,時 間,日 期,孟華,李想,X線胸片,,,心電圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,血常規(guī),,,,,,,,,,,,,,費金,,,,哌替啶 50mg im st,,,,10:35,,,青霉素皮試（）,10:30,2010-6-8,執(zhí)行者,執(zhí)行時間,護士簽名,醫(yī)師簽名,醫(yī) 囑 內(nèi) 容,

6、開 始,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,10:30,2010-6-8,孟華,李想,孟華,李想,孟華,李想,孟華,李想,備用醫(yī)囑 長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待患者需要時執(zhí)行，執(zhí)

7、行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護士應用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。,3. 醫(yī)囑處理的注意事項（1）醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)生簽名后才視為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。（2）抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。（3）嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。

8、醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。 （4）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。（5）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍筆簽全名。,記錄主要內(nèi)容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。,三、護理記錄單,四、病室報告,,交班順序：先出后入再重點,,,,書寫內(nèi)容（交班內(nèi)容）1．出院、轉(zhuǎn)出、死

9、亡患者 2．新入院或轉(zhuǎn)入的患者3．危重患者4．手術后患者5．準備手術6．產(chǎn)婦7．老年、小兒和生活不能自理的患者8．病情突然有變化的患者,五、護理病歷,（一）入院評估單（二）護理計劃單（三）護理記錄單（四）出院評估單,,,,,,自測題,一、單項選擇題1、病人出院后病案應保管于（ ）　 A．出院處　　B．住院處　　C．醫(yī)務處　　D．護理部　　E．病案室　2、護理文件的書寫原則不包括（

10、 ）　　 A．客觀、真實、準確、及時、完整　　B．文字生動、形象　　C．內(nèi)容簡明扼要　　D．應用醫(yī)學術語　　E．記錄者簽全名　3、因搶救危急病人，未能及時書寫護理記錄，應在搶救結束后（ ）小時據(jù)實補記。　　A．2　　B．3　　C．4　　D．6　E．8,,4、醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（ ）　 A．護理常規(guī)　　B．飲食種類　　C．體位　　D．給藥途徑　　E．藥物批號　5、對醫(yī)囑種類不正確的描述是（

11、）　　A．臨時醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次　　B．長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上　　C．長期醫(yī)囑在醫(yī)生寫明停止時間后失效　　D．臨時備用醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)　 E．長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫明停止時間后方為失效,6、屬于臨時醫(yī)囑的是（ ）　　A．低鹽飲食　　B．氧氣吸入　　C．病重通知　　D．大便常規(guī)　　E．維生素C0.2 tid　　7.臨時備用醫(yī)囑的有效時間是（ ）　　A．6小時　　B．12小時　　C．24小時　

12、　D．48小時　　E．72小時8、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（ ）　　A．一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑　　B．在搶救或手術過程中可以執(zhí)行　　C．護士必須向醫(yī)生復述一遍　　D．確認無誤后方可執(zhí)行　　E．事后及時補寫在搶救記錄單上,,9、排出量主要為（ ）　　A．尿量　　 B．大便量　　C．嘔吐量　　D．嘔血量 　　E．引流量　10、書寫病室交班報告應先書寫（ ）　　A．危重病人　　B．新入院病人　C．手術