醫(yī)療護理文件

1、1,醫(yī)療與護理文件記錄 （二）,,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握醫(yī)囑的種類及醫(yī)囑處理原則熟悉各類醫(yī)囑的處理熟悉護理記錄單、病室交班報告的內(nèi)容及書寫要求,,3,二、醫(yī)囑單,醫(yī)囑（physician’s order）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單,,,4,醫(yī)囑內(nèi)容：－

2、日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）,,5,醫(yī)囑范例：,呼吸內(nèi)科護理常規(guī)一級護理低脂飲食吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml氨茶堿 500mg速尿20mg iv st 舒樂安定 5mg. po.sos明晨禁食行B超檢查,2007-12-19 9:00am,張平,,Ivgtt.qd,,6,醫(yī)囑的

3、種類－長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。－臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。,需立即執(zhí)行，阿托品0.5mg H. st .需在限定時間內(nèi)執(zhí)行，會診、血、尿、糞常規(guī)出院、轉(zhuǎn)科、死亡也屬于臨時醫(yī)囑 一日內(nèi)連續(xù)用藥或治療數(shù)次者，按臨時醫(yī)囑處理,,7,醫(yī)囑的種類－備用醫(yī)囑： (1)長期備用醫(yī)囑：指有效時間在24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明

4、停止日期后方失效。如prn。 (2)臨時備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時用，過期未執(zhí)行則失效。如sos。,,8,長期醫(yī)囑的處理方法－護士將長期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時須注明執(zhí)行的具體時間并簽全名。－護士執(zhí)行長期醫(yī)囑后應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時間，并簽全名。,,9,臨時醫(yī)囑處理－需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時間并簽上全名。－有限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨

5、時治療本或交班記錄本上。會診、手術(shù)、檢查等各種申請單應(yīng)及時送到相應(yīng)科室。,,10,備用醫(yī)囑的處理方法－長期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時間。護士每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名，以供下一班參考。－臨時備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效。若過時未執(zhí)行，則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字。,,11,停止醫(yī)囑處理－把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫(yī)囑單原醫(yī)

6、囑后，填寫停止日期、時間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名,,12,重整醫(yī)囑處理：凡長期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時需重整醫(yī)囑。－由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。－當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑”、“分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后

7、再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。－醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護士核對無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。,,13,注意事項－醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑（急救、手術(shù)情況下除外）－處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑 －對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行－醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名,,14,－凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明－凡是寫在醫(yī)囑

8、本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名,,15,三、特別護理記錄單,危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療或需嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。,,16,記錄內(nèi)容-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等,,17,記錄方法－用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍(lán)鋼筆記錄，夜間19

9、時至次晨7時用紅鋼筆記錄。－記錄數(shù)據(jù)只填數(shù)字，不需填寫計量單位。－病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。－12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅鋼筆書寫。－患者出院或死亡后，特別護理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。,,,18,四、出入液量記錄,記錄內(nèi)容和要求－每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。－每日排出量

10、：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。,,19,五、病室（交班）報告,由值班護士書寫的書面交班報告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動態(tài)變化。交班內(nèi)容－出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間－新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過

11、和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等,,20,交班內(nèi)容－危重患者：生命體征、神志、病情動態(tài)、特殊的搶救治療、護理措施及其效果等。－手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。,,21,交班內(nèi)容－產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。－老年、小兒和生活不能自理的病人：生活

12、護理情況，如口腔護理、壓瘡護理及飲食護理。－其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點觀察項目;注意事項及完成的事項。,,22,書寫順序－用藍(lán)鋼筆填寫眉欄所列的各項 －根據(jù)下列順序，按床號先后書寫（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時間)。（2）再寫進入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。（3）最后寫本班重點患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患

13、者。,,23,書寫要求－應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫；－書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出；－字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫；,,24,－填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護理；－對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重病人做紅色標(biāo)記“*”或“?！?；－寫完后注明頁數(shù)并簽名；－護士長應(yīng)每

14、班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。,,3床 祁宏大 于10am入院，T36.6℃ ， P108次/分 ， R28次/分，高血壓 BP 25.3/16.9KPa 。主訴：高血壓病史七年，近半月來心衰Ⅲ° 心慌、胸悶，呼吸困難加重。入院時患者神志清楚，“新※” 口唇紫紺明顯，呼吸急促，心律齊，下肢輕度水腫， 醫(yī)囑予吸氧，半臥位，并給降壓、利尿、抗

15、感染藥物 治療，青霉素皮試（﹣）?；颊卟∏槲Ｖ?，日間未排尿， 請夜間多巡視，注意觀察尿量、血壓用藥效果和反應(yīng)。,6pmT36.7 ℃， P90次/分， R26次/分， BP22/15KPa。排尿2次，約700ml，氧氣持續(xù)吸入。半臥位入睡，暫無特殊主訴及變化，請繼續(xù)觀察。,6amT36.6 ℃， P94次/分， R20次/分， BP22/15KPa?；颊咭归g取半臥位休息，仍予持續(xù)低流量氧氣吸

16、入，呼吸平穩(wěn)。排尿1次，約400ml，睡眠佳，晨起無不適。,2床 張華 膽囊結(jié)石“手術(shù)”,患者9am在連續(xù)硬膜外麻醉下行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)中 順利，于11am返回病房，血壓平穩(wěn)，BP120/75mmHg,傷口敷料干燥，無滲血，腹腔引流管通暢，引流出少量血性液體，約15ml。現(xiàn)給予 5%G.S500ml加止血敏1.0 ivgtt. ，請繼續(xù)觀察血壓及傷口敷料、引流管等情況。,11床 衛(wèi)成才 2pmT36.5 ℃，

17、 P72次/分， HR96次/分， R20風(fēng)濕性心臟病 次/分?；颊呒覍俳裣挛缫褋碓汉炞?，同意明上午 行電復(fù)律治療。醫(yī)囑今晚餐后禁食、睡前服安定5 mg，明6am 加服雙異丙吡胺0.1。7am進除顫室， 給氧氣吸入，心電監(jiān)護，建立靜脈通道。夜間注 意HR變化。,小夜班： 6

18、pmT36.7 ℃， HR 94次/分,仍為房顫律，9pm安定已 服，并囑禁食，夜間睡眠佳。,大夜班： 6am T 36.3 ℃， HR 96次/分, 房顫律。夜間睡眠尚好， 術(shù)前醫(yī)囑均已執(zhí)行，現(xiàn)患者已進除顫室，并予心電監(jiān)護， 因已是第三次行電復(fù)律，故患者情緒穩(wěn)定。,1床 張敏 2pm T36.5 ℃， P80次/分，患者4