中國粒缺伴發(fā)熱抗菌藥物指南版解讀2016

1、中國粒缺伴發(fā)熱抗菌藥物指南(2016版)解讀貧血診療中心一病區(qū)李洋,1,指南更新背景,2012 年《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》發(fā)布至今3 年余，對臨床診療發(fā)揮了很好的指導(dǎo)作用。近年來，國際上關(guān)于粒缺伴發(fā)熱的理念發(fā)生了一些重要的改變，各國指南（如IDSA指南、簡稱ECIL(歐洲白血病感染會議)-4 經(jīng)驗治療指南和ECIL-4 目標治療指南）也相應(yīng)更新。我國在粒缺伴發(fā)熱的細菌流行病學(xué)調(diào)查及耐藥菌監(jiān)測方面，

2、積累了大量臨床研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)。結(jié)合國內(nèi)流行病學(xué)資料、細菌耐藥檢測數(shù)據(jù)以及抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)，CMA血液學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會對2012版指南進行修訂。,2,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱,3,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,中性粒細胞缺乏(粒缺)伴發(fā)熱是血液病患者化療或造血干細胞移植(H

3、SCT)后常見的合并癥中性粒細胞缺乏：患者外周血中性粒細胞絕對計數(shù)＜ 0.5×109/L或預(yù)計48小時后＜ 0.5×109/L發(fā)熱：口腔溫度單次測定≥38.3℃（腋溫≥38.0℃）或≥38.0℃（腋溫≥37.7℃ ）持續(xù)超過1小時,粒缺乏伴發(fā)熱的發(fā)生率,4,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,我國一項多中心、前瞻

4、性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入1139例血液病患者，出現(xiàn)784例次粒缺伴發(fā)熱 粒缺中位持續(xù)時間為14d 發(fā)熱累計發(fā)生率與粒缺持續(xù)時間相關(guān),粒缺伴發(fā)熱患者的臨床特征,5,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,在我國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者中，不明原因發(fā)熱（FUO）、臨床證實的感染（CDI）和微生物學(xué)證實的感染（MDI），分別占32.3%、54.7%和13%。最常見的感染部位依次是肺

5、，上呼吸道、肛周組織、血流。,2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,粒缺伴發(fā)熱患者的微生物學(xué)特征,6,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,從784例次粒缺伴發(fā)熱中共收集了1117份標本，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細菌總數(shù)的44.5%，革蘭陽性菌占全部細菌總數(shù)的38%。,,,2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,粒缺伴發(fā)熱的危險因素,多因素分析顯示，中心靜脈置管、胃腸道黏

6、膜炎、既往90 d內(nèi)暴露于廣譜抗生素和粒缺持續(xù)時間>7 d是粒缺伴發(fā)熱的獨立危險因素。,7,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,提示：基于危險因素可以篩選出高?；颊?。對于高?；颊?，應(yīng)該給予抗生素的預(yù)防，以降低感染風(fēng)險； 對于低?；颊撸瑧?yīng)該避免抗生素預(yù)防，以便降低耐藥菌定植的出現(xiàn)。,2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,8,粒缺伴發(fā)熱患者的病死率及死亡相關(guān)危險因

7、素,閆晨華, 徐婷, 鄭曉云,等.中華血液學(xué)雜志,2016,37( 3 ): 177-182.,2016年我國多中心、前瞻性流行病學(xué)調(diào)查,粒缺伴發(fā)熱患者的診斷,9,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,進行詳細的病史詢問和體格檢查， 以發(fā)現(xiàn)感染的高危部位和隱匿部位。但有相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位。,至少每 3 d 復(fù)查一次全血細胞計數(shù)、 肝腎功能和電解質(zhì)；建議進行降鈣素原、 C反應(yīng)蛋白等感

8、染相關(guān)指標的檢查；如果經(jīng)驗性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱， 可以每隔 2~3 d進行 1次重復(fù)血液培養(yǎng)。,粒缺伴發(fā)熱患者的風(fēng)險評估,患者危險度分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前必要的工作， 對于后續(xù)經(jīng)驗性選擇抗菌藥物至關(guān)重要。,10,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,高?；颊邞?yīng)首選住院接受經(jīng)驗性靜脈抗菌藥物治療， 不符合低危標準的患者在臨床上均應(yīng)參照高?；颊咧改线M行治療。,粒缺伴發(fā)熱患者的危險度

9、分層,粒缺伴發(fā)熱患者的耐藥評估,11,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,隨著抗生素耐藥問題的日趨嚴重， 中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者在經(jīng)驗性治療前還應(yīng)參考 ECIL-4 經(jīng)驗治療指南進行耐藥評估。,初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,目的：旨在降低細菌感染所致的嚴重并發(fā)癥和病死率治療原則：覆蓋可引起嚴重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強的病原菌， 直至獲得準確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果使用時機：在感染危險度和

10、耐藥評估后應(yīng)當(dāng)立即經(jīng)驗性使用抗菌藥物經(jīng)驗性抗菌藥物選擇標準：選擇具有殺菌活性、 抗假單胞菌活性且安全性良好的廣譜抗菌藥物并需注意與治療原發(fā)病藥物（如造血系統(tǒng)腫瘤的化療藥物、 免疫抑制劑等）之間是否存在不良反應(yīng)的疊加,12,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,低?；颊叩慕?jīng)驗性抗菌藥物治療,13,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,不能耐受口服抗菌藥物

11、治療或不能保證在病情變化時及時到達醫(yī)院的患者應(yīng)住院治療,,住院治療,密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理， 如病情加重最好能在 1 h內(nèi)到達醫(yī)院,,門診治療,,反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象而必須再次住院的患者， 按靜脈廣譜抗菌藥物經(jīng)驗性用藥常規(guī)進行治療,,再次住院,對于低危患者， 可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療。推薦口服環(huán)丙沙星、 阿莫西林-克拉維酸、 左氧氟沙星或莫西沙星。,高?；颊叩慕?jīng)驗性抗菌藥物治療,高危患者必須立

12、即住院治療根據(jù)危險度分層、 耐藥危險因素、 當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及疾病的復(fù)雜性對患者進行個體化評估,14,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,復(fù)雜臨床感染的危險因素,,,休克、 血流動力學(xué)不穩(wěn)定、 低血壓、 感覺喪失局灶性感染 （肺炎、 腸炎、 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）住院長期和嚴重營養(yǎng)不良并發(fā)癥 （出血、 脫水、 器官衰竭、 慢性?。└啐g （60歲以上）,高?；颊呱A梯和降階

13、梯治療策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議,15,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,對病情較輕的患者采取升階梯策略， 通過經(jīng)驗性使用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥物來降低因抗菌藥物過度使用造成的細菌耐藥率增高； 對病情較為危重的患者采取降階梯策略， 以改善預(yù)后。,高?；颊叩慕?jīng)驗性抗菌藥物治療,多藥耐藥菌感染的藥物選擇,在接受經(jīng)驗性抗菌藥物治療后， 應(yīng)根據(jù)危險分層、 確診的病原菌和患者對初始治療的

14、反應(yīng)等綜合判斷， 決定后續(xù)如何調(diào)整抗菌治療。正在接受經(jīng)驗性口服或靜脈治療的低危門診患者， 如果其發(fā)熱和臨床癥狀在 48 h內(nèi)無好轉(zhuǎn)， 應(yīng)住院重新評估并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療；對于明確病原菌的患者， 可根據(jù)藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療； 檢出細菌如為耐藥菌， 可參照下表選擇藥物。,16,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,多藥耐藥菌感染的藥物選擇,未能明確病原菌患者的治療方案調(diào)整策略,1

15、7,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,患者經(jīng)驗性抗菌藥物治療2~4 d后仍未能明確病原菌的治療方案調(diào)整后續(xù)流程,在抗菌藥物治療無效時， 應(yīng)考慮真菌和其他病原菌感染的可能性， 參照血液病患者的真菌診治指南盡早開始抗真菌或抗其他病原菌治療。,抗菌藥物治療的療程及停藥標準,18,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會.中華血液學(xué)雜志.2016,37(5):353-359.,適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煈?yīng)持續(xù)用于整個中性粒細胞缺