中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南2016年版ppt課件

1、中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2016年版),河北邯鄲市中心醫(yī)院血液二病區(qū),中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾 病人群。由于免疫功能低下，如沒有給予及時恰當(dāng)?shù)目咕幬镏?療，感染相關(guān)死亡率高。,一、定義,中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕 對計數(shù)(ANC)<0．5×109／L或預(yù)計48 h后ANC< 0．5×109／L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：ANC<0．1×1

2、09／L。,一、定義,2．發(fā)熱：口腔溫度單次測定≥38．3℃(腋溫≥ 38．0℃)或t>38．0℃(腋溫≥37．7 ℃)持續(xù)超過1 h。 全身狀況不良的患者(尤其是老 年患者)在發(fā)生感染時可能無發(fā)熱甚至體溫降低。,二、流行病學(xué),中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)不典 型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)陽性 率低。,二、流行病學(xué),中心靜脈置管 (CVC)消化道黏膜炎既往90 d內(nèi)暴露于廣譜抗 菌藥物中

3、性粒細(xì)胞缺乏>7 d 中性粒細(xì)胞缺乏伴 發(fā)熱的危險因素。,二、流行病學(xué),在我國中性粒細(xì)

4、胞缺乏伴發(fā) 熱患者中，能夠明確感染部位者占54．7％最常見的 感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感 染等。,血流感染的概念 血流感染（BSI）是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，病原微生物在循環(huán)血液中呈一過性、間歇性或持續(xù)性存在，對機(jī)體所有臟器，特別是心臟瓣膜、關(guān)節(jié)等造成損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克、多臟器衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），甚至死亡。,二、流行病學(xué),能夠明確感染微生物的比例為13．O％，致病菌以革蘭陰性菌為主，占

5、全部細(xì)菌總數(shù)的 54．0％。包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅 綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌；常 見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌[包括耐 萬古霉素腸球菌(VRE)]、鏈球菌屬、金黃色葡萄球 菌[包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRsA)]、凝 固酶陰性葡萄球菌。,二、流行病學(xué),非發(fā)酵菌在革蘭陰性菌中占較大比。盡早經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌 藥物治療。,常見的非發(fā)酵菌有哪些？,汪復(fù)，張嬰元. 實用抗感染治療學(xué) 2004,,假單胞菌

6、屬銅綠假單胞菌,,非發(fā)酵菌,不動桿菌屬 鮑曼不動桿菌,,窄食單胞菌屬嗜麥芽窄食單胞菌,,伯克霍爾德菌屬洋蔥伯克霍爾德菌,,產(chǎn)堿桿菌屬,,黃桿菌屬,,,,,銅綠假單胞菌：革蘭陰性桿菌，寬0.5~1.0µm，長1.5~3.0µm。無芽孢，有單鞭毛。 臨床分離的菌株常有菌毛和微莢膜。,賈文祥主編. 醫(yī)學(xué)微生物學(xué). 人民衛(wèi)生出版社 2005.,,銅綠假單胞菌和不動桿菌臨床最常見的兩類非發(fā)酵菌,,

7、不動桿菌為革蘭氏染色陰性、無芽孢、兩端鈍圓、散在或個別成雙排列、大小(0.6～1.0) μm×(1.0～1.6) μ m 的桿狀(球桿狀)細(xì)菌。圖中顯示的是鮑曼不動桿菌。,,陳翠珍等. 海洋水產(chǎn)研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期,,三、診斷,部位特異性的病史及體檢,肺和腔竇,皮膚,血管內(nèi)植入設(shè)備(如導(dǎo)管),消化道,肛周／外陰周圍,尿路,神經(jīng)系統(tǒng),進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問和體格檢查，以發(fā)現(xiàn)感 染的高危部位和隱匿

8、部位但有相當(dāng)一部分患者 無法明確感染部位。,三、診斷,補充病史,主要合并癥,癥狀發(fā)生持續(xù)時間,近期抗生素使用／預(yù)防性用藥,日常常用藥物,建議進(jìn)行降鈣素原、C反 應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查。,三、診斷,發(fā)熱前的暴露因素,周圍有類似癥狀患者,寵物,旅行,結(jié)核桿菌暴露,新近血制品應(yīng)用,三、診斷,實驗室檢查

9、 全血細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能、電解質(zhì) 感染相關(guān)指標(biāo) 尿常規(guī) 有呼吸系統(tǒng)癥狀者行影像學(xué)檢查,兩套血培養(yǎng)(每套2瓶) 外周靜脈+中心靜脈置管 皮膚 2處外周靜脈(無中心靜脈置管者） 中段尿培養(yǎng) 有尿路感染癥狀或體征 留置導(dǎo)尿管

10、 尿液分析結(jié)果異常,經(jīng)驗性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā) 熱，可以每隔2-3 d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。,部位特異性培養(yǎng) 咳痰或呼吸道癥狀(痰培養(yǎng)，支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)， 胸部影像學(xué)檢查) 皮膚穿刺／病變部位活檢 腹瀉(糞便培養(yǎng)，艱難梭菌培養(yǎng)，腸道菌群篩查) 導(dǎo)管經(jīng)皮人口部位炎癥(常規(guī)、真菌和分枝桿菌培養(yǎng)) 頭痛等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(腦脊液培養(yǎng)，頭顱或鼻竇 伴 發(fā) 周圍有類似癥狀患者 CT

11、檢查) 導(dǎo)管相關(guān)感染的微生物學(xué)檢查 其他相應(yīng)部位影像學(xué)檢查,四、患者風(fēng)險評估和耐藥評估,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性且安全性 良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)病藥物 (如造血系統(tǒng)腫瘤的化療藥物、免疫抑制劑等)之間 是否存在不良反應(yīng)的疊加。,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,高?；颊弑仨毩⒓醋≡褐委煛Σ∏檩^輕的患者采取升階梯策略，通過經(jīng)驗性使 用頭孢菌素類等廣譜抗菌藥物來降低因抗菌

12、藥物 過度使用造成的細(xì)菌耐藥率增高；對病情較為危重 的患者采取降階梯策略，以改善預(yù)后。,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,在以下特定情形，初始經(jīng)驗性用藥應(yīng)選擇聯(lián)合 用藥方案 ①血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證 據(jù)； ②x線影像學(xué)確診的肺炎； ③在最終鑒定結(jié)果及 藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌； ④臨 床疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染(例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時出現(xiàn) 寒顫以及

13、導(dǎo)管穿刺部位蜂窩織炎、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性 結(jié)果出現(xiàn)時間早于同時外周血標(biāo)本)；,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,⑤任何部位的皮膚或軟組織感染； ⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定 植； ⑦預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類藥物或經(jīng)驗性應(yīng)用頭 孢他啶時出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,如替加環(huán)素抗菌譜廣，但在銅綠假單胞菌感染時，需與β內(nèi)酰 胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合使用；利奈唑胺在肺、皮

14、膚軟組織等的組織穿透性高且腎臟安全性好；達(dá)托霉素不適用于肺部感染，但對革蘭陽性菌血流感染 和導(dǎo)管相關(guān)感染作用較強(qiáng)。,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,六、抗菌藥物的調(diào)整,2013年瑞金醫(yī)院的菌種構(gòu)成 （5596株）,六、抗菌藥物的調(diào)整,經(jīng)驗性抗菌藥物治療2~4 d后的治療方案調(diào)整策略,六、抗菌藥物的調(diào)整,圖1,未檢出病原菌——升階梯策略,患者病情進(jìn)展,患者病情穩(wěn)定,診斷性抗生素升級·考慮耐藥革蘭陰性菌

15、感染 考慮耐藥革蘭陽性菌感染考慮病情進(jìn)展為真菌、病 毒或其他病原體所致,初始感染明確,評估抗生素處方的合理性,初始發(fā)熱原因不明,病情穩(wěn)定無發(fā)熱 ·不改變抗生素處方無發(fā)熱≥48 h考慮停用抗生素,病情穩(wěn)定伴發(fā)熱 ·不改變抗生素處方(發(fā)熱 并非升級抗生素的標(biāo)準(zhǔn))診斷性抗生素升級,,,,,,,,,,,,,,,六、抗菌藥物的調(diào)整,圖2,未檢出病原菌——降階梯策略,患者病情進(jìn)展,患者病情穩(wěn)定,患者當(dāng)前病重?zé)o

16、病情進(jìn)展,診斷性抗生素調(diào)整考慮耐藥性革蘭氏陰性菌考慮耐藥性革蘭氏陽性菌考慮病情進(jìn)展為真菌、病毒或其它病原體所致,轉(zhuǎn)化為窄譜抗生素若為聯(lián)合用藥停藥其中任意一種無發(fā)熱≥48 h考慮72小時后停用抗生,重新診斷，可考慮真菌或其它病原體維持原治療方案或換用窄譜抗生素若為聯(lián)合用藥，則停用氨基甙類、喹諾酮類、粘菌素或任意一種抗革蘭氏陽性菌藥物,無發(fā)熱,發(fā)熱,維持初始治療,,,,,,,,,,,,,,七、抗菌藥物治療的療程,八、