抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則2015版解讀

1、xxx主任藥師 -- 2017,,,36種常見抗生素中阿莫西林濃度最高,海河、珠江環(huán)境抗生素污染最嚴(yán)重(濃度最高）,環(huán)境中抗生素的來源主要包括生活污水、醫(yī)療廢水以及動物飼料和水產(chǎn)養(yǎng)殖廢水排放等。,2015.6.18：中國科學(xué)院廣州地球化學(xué)研究所,南京,2016.2復(fù)旦調(diào)查:環(huán)境領(lǐng)域國際權(quán)威雜志《環(huán)境國際》(《Environment International》)。江浙滬兒

2、童：體內(nèi)普遍含獸用抗生素或致肥胖 --21種抗生素、獸用抗生素（食品、水源）,2015.11.18,ESKAPE耐藥現(xiàn)狀十分嚴(yán)峻,Enterococcus faecium (屎腸球菌VRE）Staphylococcus aureus （金葡菌MRSA）Klebsiella pneumoniae （肺克KPC）Acinetobacter baumannii（鮑曼不動桿菌CRAB） Pseudomonas aerugino

3、sa （銅綠MDR/XDRPA）Enterobacterspecies（腸桿菌屬 ESBLs:對3、4代頭孢菌素、氨曲南耐藥 CRE：對亞胺培南耐藥）,1、抗菌藥物管理2、抗菌藥物合理使用-《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》,國家相關(guān)管理文件,2013年《關(guān)于進一步開抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作》的通知,2014

4、年《關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》,2015年《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》,2015年 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》,2014年 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,2017年《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]10號）,,,,,院長為第一責(zé)任人明確管理組織機構(gòu)（抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組），以及各相關(guān)部門職責(zé)分工 辦公室：醫(yī)務(wù)科（強化其職

5、能）,一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制,紅頭文件,,,,,,本院管理辦法,（紅文）,,,,,,簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀（不同科室不同指標(biāo)、階段性調(diào)整）,,,,,院、科兩級（每月通報、年度總結(jié)） 前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。,二、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查、監(jiān)控,,,,

6、,,,,,,,三、建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系,管理團隊建設(shè)感染性疾病科建設(shè)經(jīng)抗感染專業(yè)培訓(xùn)的臨床藥師臨床微生物專家醫(yī)院信息技術(shù)專家感染控制專家來自醫(yī)院行政部門的支持,職 責(zé)制定醫(yī)院抗菌藥物分級目錄建立抗菌藥物處方集制定基于本院耐藥數(shù)據(jù)的抗菌藥物使用指南制定相關(guān)培訓(xùn)計劃并執(zhí)行審查和監(jiān)測抗菌藥物的使用評估干預(yù)效果并監(jiān)控依從性,,,,,制定分級目錄 取得資格、分級使用特殊使用級抗菌藥物管理流程： 門

7、診禁用、會診制度（會診人員、申請）,四、嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度,,,,,,青霉素G、芐星青霉素、呋喃妥因、SMZco和氟胞嘧啶不計入品種數(shù)。供應(yīng)目錄動態(tài)管理（清退品種1年內(nèi)不得重新進入）數(shù)量符合規(guī)定、結(jié)構(gòu)合理（頭孢唑啉(無）、克林霉素、氨曲南、阿米卡星、頭孢曲松（無）、（去甲）萬古霉素（無）等）臨時采購管理,五、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理,,,,,住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥

8、物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下I類切口SSI預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%、預(yù)防使用時間不超過24小時,六、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度(綜合醫(yī)院),,,,,I類切口SSI預(yù)防使用抗菌藥物 ---管理中的重中之重 普外科三種清潔手術(shù) 骨科內(nèi)固定植入、取出手術(shù) 眼科白內(nèi)障手術(shù)（擇期）剖宮產(chǎn)手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查 心

9、血管造影術(shù),,,,,,I類切口SSI預(yù)防使用抗菌藥物--原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（控制目標(biāo)：≤5%） 甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、顱骨腫物切除、白內(nèi)障手術(shù)、體表腫瘤切除術(shù)，,市三院I類切口SSI預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查,,,,,加強信息化手段建設(shè)動態(tài)預(yù)警：每半年至少1次,七、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估,,,,,提高微生物標(biāo)本質(zhì)量，提高血液及其他無菌部位標(biāo)本送檢比例住院患者抗菌藥物使用前微生物

10、檢驗樣本送檢率不低于30%（接受限制性不低于50%；接受特殊使用級不低于80%）微生物送檢率計算：1.無菌體液(心包積液、胸腔積液、腹腔積液、關(guān)節(jié)腔積液、鞘膜積液)細(xì)菌涂片； 2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)；3.肺炎鏈球菌尿抗原；4.軍團菌抗原/抗體檢驗；5.真菌涂片及培養(yǎng)；6.血清真菌G實驗或GM試驗； 7.血清降鈣素原檢驗（PCT）,八、加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測,不同科室制定不同考核比例,,,,,建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機制（多重耐

11、藥菌管理聯(lián)席機制）,,,,,規(guī)范化管理培訓(xùn)（100%）、考核,九、嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理,,,,,點評機構(gòu)：醫(yī)務(wù)科+質(zhì)控辦+藥劑科+臨床科室專家多部門聯(lián)合點評內(nèi)容：處方、病歷、特定藥物（萬古） 、特定的疾?。↖類切口）點評數(shù)量 每月組織對25%醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑點評結(jié)果 不同方式通報、不合理使用處罰CDPA體現(xiàn)干預(yù)效果,十、落實抗菌藥物處方點評制

12、度,,,,,十一、加入、完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng),,,,,十三、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度,十二、充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理信息化控制、信息化統(tǒng)計,,,,,,十四、完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,（體現(xiàn)在職稱晉升、評先評優(yōu)、年度考核、獎金分配、績效考核、處方權(quán)限、醫(yī)院表彰、經(jīng)濟處罰等方面，至少2項 ）,,,,,十五、加大總結(jié)宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍,

13、時間推移發(fā)生眾多變化,感染病流行病學(xué)變化：感染病種類，醫(yī)療水平提高，醫(yī)院獲得性感染、免疫缺陷增加；病原體構(gòu)成變化；細(xì)菌耐藥性不斷上升，革蘭陰性菌耐藥形勢尤其極其嚴(yán)峻。 ●G+球菌耐藥性下降；CRKP、Ab難以處置流行病學(xué)資料逐步豐富：連續(xù)且逐步擴大范圍的耐藥監(jiān)測，細(xì)菌耐藥趨勢；抗菌藥應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物的應(yīng)用情況及趨勢；專項整治活動收集的數(shù)據(jù)；各類感染病的流行病學(xué)資料。,抗菌藥物品種的變化補

14、充一些近年來臨床常用的抗菌藥物和新上市的抗菌藥物：頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）碳青霉烯類中的厄他培南青霉烯類：法羅培南單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）噁唑烷酮類（利奈唑胺）多黏菌素類（多黏菌素）……,時間推移發(fā)生眾多變化,衛(wèi)生行政部門監(jiān)管力度不斷加強：連續(xù)三年的專項整治活動；抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部令第84號)。專業(yè)團隊不斷成

15、長：抗感染醫(yī)師、抗感染藥師、臨床微生物專業(yè)人員、感控人員；開始眾多培訓(xùn)項目：星火計劃（針對醫(yī)務(wù)、藥學(xué)人員），萌芽計劃（針對微生物人員）、烽火計劃（針對抗菌藥物管理人員），細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)（培元計劃），抗感染專業(yè)臨床藥師，抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)，耐藥監(jiān)測網(wǎng)培訓(xùn)。,時間推移發(fā)生眾多變化,抗菌藥物管理體系建設(shè)長足進步：多學(xué)科管理團隊建立；制度建立；評價標(biāo)準(zhǔn)逐步成熟。臨床指南指導(dǎo)感染病診治的思維不斷強化：更多醫(yī)生、藥師認(rèn)可和重

16、視指南：醫(yī)脈通指南借鑒國際權(quán)威指南（熱病等）；制定了中國抗微生物治療指南、各感染病種的指南和專家共識。,時間推移發(fā)生眾多變化,需要一個更貼近當(dāng)前實際，基于更新循證證據(jù)的指導(dǎo)原則。,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分 各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,原：由原來6章整合為4部分：,一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本

17、原則三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則,38,,,（一）診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物　◆ 新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)。,原：根據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢驗結(jié)果,一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則,細(xì)菌性肝膿腫：B超可作為診斷首選方法，診斷陽性可達(dá)96%以上。金葡菌肺炎最具特征的X線：浸潤陰影易變伴氣囊腔形成曲霉菌?。悍尾緾T表現(xiàn)的演變,空氣半

18、月征,光暈征,氣腔實變,一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則,（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 ； 微生物標(biāo)本的正確采取非常重要。 （發(fā)熱、寒戰(zhàn)出現(xiàn)前采集標(biāo)本，最遲不超過1h;對側(cè)雙瓶；多次… ）。 及早查明感染病原更重要。 案例：第二屆長三角抗感染論壇（6.25） 安醫(yī)附院布魯氏桿菌病感染案例：患者常呈弛張型低熱、乏力、盜汗、食欲不振、肺部感染等

19、。,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本,經(jīng)驗治療,,,,,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,,,,+,調(diào)整方案,,感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù),（三）抗菌藥物的經(jīng)驗治療（新增）,一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則,（四）按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 了解抗菌藥物作用、特點，同一類藥物不同特點。 分布： 三代頭孢：頭孢噻肟、頭孢哌酮

20、、頭孢他啶作用特點、 排泄途徑； 喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星… 抗MRSA:萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺,一、抗菌藥治療性應(yīng)用的基本原則,（五）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案（改變）,,,,更加明確選擇藥物的依據(jù),,（二）給藥劑量：不同感染、不同部位、耐藥性,強調(diào)：靜脈使用抗菌藥物管理,PD/PK,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（重點關(guān)注） (一) 非手術(shù)預(yù)防

21、用藥基本原則（二）圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用（三）侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,一、非手術(shù)預(yù)防用藥基本原則,續(xù)表-附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,重點難點,明確了各類切口定義(改變),Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物：但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果

22、者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,需要預(yù)防肺部感染？,Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。Ⅲ類切口（污染手術(shù)） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅳ類切口（污穢-感染手

23、術(shù)）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。,圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則,頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素； 針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。,三、抗菌藥物品種選擇,四、給藥方案,切皮前0.5～1小時（2004版：術(shù)前0.5 ～2小時）內(nèi)或麻醉開始時給藥，萬古霉素或喹諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥。手術(shù)時間﹥3小時或超過所

24、用藥物半衰期的2倍以上（新增），或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。,五、療 程,預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程（2015版與2004版一致）；清潔手術(shù)（Ⅰ類）的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時；清潔-污染手術(shù)（ Ⅱ類）和污染手術(shù)（ Ⅲ類）的預(yù)防用藥時間亦為24小時；污染手術(shù)必要時延長至48小時（刪除污染手術(shù)可以依據(jù)患者情況酌量延長）。,強調(diào)“過度延長用藥時間并不能進

25、一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。”同時強調(diào)“抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、精細(xì)的無菌操作等其他預(yù)防措施?！?根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，見附錄3。對臨床多年來存在爭議的問題---“特殊診療操作是否需要使用抗菌藥物，以及預(yù)防用藥的療程”給出了明確的建議，讓臨床醫(yī)生在診療過程中有依據(jù)可循。,（三）侵入性診療操作患者的抗菌

26、藥物的預(yù)防應(yīng)用（新增）,特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,,,,,,,,,,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的 基本原則,強調(diào)以臨床指南指導(dǎo)診治,四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染（新增）,醫(yī)院感染是影響抗菌藥物過度使用與細(xì)菌耐藥性增長惡性循環(huán)的重要因素 抗菌藥物管理工作AMS組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度，

27、糾正過度依賴抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過加強全院控制感染的環(huán)節(jié)管理 如手衛(wèi)生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過度的預(yù)防應(yīng)用。,建立多重耐藥菌管理聯(lián)席組織、開展抗感染MDT,各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項,增加的抗菌藥物類別,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美

28、唑、頭孢米諾青霉烯類：法羅培南單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢甘氨酰環(huán)素類：替加環(huán)素環(huán)脂肽類：達(dá)托霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺多黏菌素類：多黏菌素B、E棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈,增加抗菌藥品種,碳青霉烯類：厄他培南糖肽類：替考拉寧硝基咪唑類：奧硝唑抗結(jié)核分枝桿菌藥：利福噴汀抗真菌藥三唑類：伏立康唑、帕沙康唑多烯類：制霉菌素刪除“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物”在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐

29、藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù),,,一、β-內(nèi)酰胺類抗生素(一）青霉素類1. 青霉素G、芐星青霉素等。 多種G+菌感染，如溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、厭氧球菌、螺旋體等感染、敏感淋球菌等所致感染。 支原體、衣原體等耐藥。2.耐青霉素酶青霉素類苯唑西林 對葡萄球菌不產(chǎn)酶和產(chǎn)青霉素酶株有作用。,,,3. 廣譜青霉素類 氨芐西林（腸球菌感染首選）、 阿莫西林（羥氨芐青霉素）較氨芐西林更耐酸、作用（尤其肺炎鏈球

30、菌）更強。 4. 抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類： 美洛西林 對腸桿菌科（大腸埃希菌、腸桿菌屬、變形桿菌等）作用更廣更強，銅綠假單胞菌有良好作用。 用于銅綠假單胞菌和多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌混合感染。,,,(二）頭孢類：頭孢曲松: 腸桿菌屬桿菌、淋球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌作用最強。 腎臟-膽道排泄，更適用于肝膽; 易透過血腦屏障，更適神經(jīng)系統(tǒng)感染。t

31、1/2為7-8h，通常1-2g，qd，危重病歷及中度敏感菌者4g，qd，敗血癥或腦膜炎者2g，bid。SFDA:與含鈣制劑合用產(chǎn)生頭孢曲松鈣在肺和腎臟中沉積致新生兒死亡的病例報道。使用頭孢曲松后48h內(nèi)，不得使用含鈣溶液。,,,頭孢哌酮 對銅綠假單胞菌作用強。 膽道-腎臟排泄，膽汁、尿中濃度較高，不易透過正常腦膜，膽道梗阻嚴(yán)重患者慎用。 頭孢哌酮舒巴坦鈉2:1與1:1？頭孢他啶,,（三）其他β–內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢

32、西丁 對β-內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對ESBLs也較穩(wěn)定，對AmpC酶不穩(wěn)定。,,,單酰胺環(huán)類 氨曲南 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶，對葡萄球菌天然耐藥，肺炎鏈球菌耐藥。 對部分細(xì)菌產(chǎn)生的ß-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對銅綠假單胞菌抗菌活性與頭孢他啶相似。 與青霉素之間無交叉過敏反應(yīng)，但青霉素、頭孢過敏及過敏體質(zhì)者慎用。,,,碳青霉素烯類 超廣譜，對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種。 亞胺培南/

33、西司他丁 亞胺培南能被腎肽酶水解。 對β–內(nèi)酰胺酶（KPC除外）穩(wěn)定（但對MRSA、屎腸球菌、洋蔥假單胞菌及嗜麥芽窄食單胞菌效差) 美羅培南（美平） CNS及腎副作用大大減輕，可用于CNS感染（2gbid) 。,,二、氨基糖苷類主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌慶大霉素 : G-桿菌感染、金葡菌阿米卡星 ：抗銅綠假單胞菌強（15mg/kg,日劑量不超過1.5g)依替米星：對腸桿菌科的作用比阿米卡星強2倍

34、。對銅綠假單胞菌作用比阿米卡星稍差。前庭毒性更小。,,,三、喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星（銅綠假單胞菌作用強）、左氧氟沙星 莫西沙星（肺炎鏈球菌作用同類中最強、任何腎功能不全者者無需調(diào)整劑量） 抗菌譜廣，對多數(shù)腸桿菌科具強大抗菌活性多數(shù)對球菌僅具中等活性；對厭氧菌有作用。 “呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星，對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團菌抗菌作用顯著增強。,,禁止用于孕婦、哺

35、乳期婦女;不宜用于18歲以下未成年人；不宜用于既往有CNS疾病患者，尤其是有癲癇史的患者。 CNS反應(yīng)與劑量呈依賴關(guān)系。老年人可考慮分次使用。 劑量？耐藥率高,,,四、大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素 抗菌譜窄（G+）與青霉素相似，用于 非典型致病菌！羅紅霉素 抗菌活性強，（為紅霉素的4-6倍） 組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素 抗菌活性優(yōu)于紅霉素；HP作用強 孕婦、哺乳婦女期禁

36、用。(胚胎中濃度高，對胚胎 及胎兒有毒性作用 ）嚴(yán)重肝功能損害者、水電解質(zhì) 紊亂患者、服用特非那?。舻希┱呓谩?某些心臟?。òㄐ穆墒С?、心動過緩、Q-T間期延 長、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等）患者禁用。阿奇霉素 抗菌譜較廣，對G+菌作用較紅霉素略差，對肺炎支 原體作用同類中最強；組織中濃

37、度高，半衰期>41h,,,五、克林霉素克林霉素的體外抗菌活性比林可霉素強 4-8倍，用于G+球菌感染和厭氧菌感染。骨組織中濃度高，用于金葡菌引起骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎。適用于對青霉素類和頭孢菌素類過敏者。 I類切口手術(shù)頭孢類過敏者的替代用藥。,,【注意】欣弗事件的警示！1.過敏反應(yīng)：本身可引起過敏，其次有的制劑中含右旋糖苷40，也易引起過敏。2.具有神經(jīng)阻滯作用，可增強神經(jīng)阻滯藥（如吸入性麻醉藥）作用，出現(xiàn)呼吸抑制。術(shù)中

38、、術(shù)后使用都要注意避免大劑量、高濃度。靜脈滴注時濃度不超過6mg/ml,速度不宜過快(﹥1.2 g/h) 。新生兒禁用，4歲以下慎用。,,,,六、糖肽類萬古霉素、去甲萬古霉素 對各種G+菌強大抗菌作用，MRSA、MRSE及腸球菌等亦有良好作用。耳毒性（與純度、劑量有關(guān)，罕見），腎毒性腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。除腦脊液外各種體液均廣泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水、滑膜炎、尿液。肺組織濃度低，是

39、治療MRSA肺炎失敗率高達(dá)40%以上的原因之一。,,,,,,,替考拉寧 ：對大多數(shù)金葡菌(不包括MRSA)作用優(yōu)于萬古霉素，對表皮葡萄球菌作用與萬古霉素相似,對其他凝固酶陰性葡萄球菌（尤其溶血葡萄球菌）作用弱于萬古霉素。組織的穿透性較萬古霉素有改善，但弱于利奈唑胺。萬古霉素、利奈唑胺（一線）治療MRSA、腸球菌效果優(yōu)于替考拉寧（二線）。耳、腎毒性少見。除非有腎損害，否則老年患者無需調(diào)整劑量。,,,,,,血漿蛋白結(jié)合率較高

40、,游離濃度低的特點, 起始負(fù)荷劑量（400mg q12h×3 次）能使多數(shù)患者達(dá)到治療相關(guān)谷濃度(≥10mg/L)，較高的負(fù)荷劑量（12mg/kg q12h×3 次）可以縮短達(dá)到平穩(wěn)谷濃度的時間，避免延誤治療。對于某些患者，如新生兒和兒童 G+菌感染,膿毒血癥，骨和關(guān)節(jié)感染，感染性心內(nèi)膜炎等，高負(fù)荷劑量則是必須的。,替考拉寧起始負(fù)荷劑量的重要性和臨床意義,替考拉寧推薦劑量匯總:[替考拉寧臨床應(yīng)用劑量中國專家共識],

41、◆適應(yīng)癥 起始負(fù)荷劑量方案 維持劑量方案中-重度耐藥 G+菌感染成人或腎功能正常的老年患者 0.4-0.8 q12h×3 次； 0.4-0.8 qd 輕度腎功能不全患者 0.4-0.8 q12h×3 次 ； 0.4-0.8 q48h 嚴(yán)重腎功能不全或透析治療患者 0.4-0.8 q12h×3 次 ； 0.4-0.8 q72h

42、說明書（他格適）：中度感染，如皮膚和軟組織感染、泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染 ：負(fù)荷量 ：第一天400 mg，靜脈注射1次。維持量 ：靜脈或肌肉注射200 mg，每日1次。嚴(yán)重感染，如骨和關(guān)節(jié)感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎 ：負(fù)荷量 ：靜脈注射400 mg，每12小時給藥1次，連續(xù)3次。維持量 ：靜脈或肌肉注射400 mg，每日1次。腎功能不全的成人和老年人 ： 腎功能受損患者，前3天仍然按常規(guī)劑量，第4天開始根據(jù)血藥濃度的測定結(jié)果調(diào)節(jié)治療用量。,

43、,,七、惡唑烷酮類：利奈唑胺對革蘭陽性菌（MRSA、耐萬古霉素腸球菌、屎腸球菌、肺炎鏈球菌等）有強大的體液和組織穿透力，尤其是肺組織、腦脊液、胸膜積液、胰腺等部位。肝腎功能不全、老年人不需調(diào)整劑量。ADR:骨髓移植,八、替加環(huán)素,,,九、硝基咪唑類 甲硝唑藥品說明書示“孕婦禁用”，涉及醫(yī)療糾紛也較多。但其容易透過胎盤，脂溶性強、乳汁中濃度高，而且硝基咪唑類有潛在的致癌作用。 產(chǎn)科：現(xiàn)已較少使用。頭孢西丁對脆弱擬有