抗菌藥物指導原則2015版

1、,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,陳忠光2015年10月27日,1,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,2,抗菌藥物臨床應用管理回顧,3,抗菌藥物臨床應用管理回顧,《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》〔2010〕111號）《2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》2011（56號）2011-5 北京部屬醫(yī)院抗菌藥物檢查、確定檢查細則2011-8 《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》2011-9 全國22

2、省市抗菌藥物飛行檢查 2011-9至2013年 全國二級以上醫(yī)院“地毯式”檢查2012-3 2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2012-5 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》部長令下達2012-6 《關于建立加強“兩網(wǎng)”建設的通知》2012-10 2012年飛行檢查2013-5 2013年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案2014-4 《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》,4,抗

3、菌藥物臨床應用管理回顧,抗菌藥物臨床應用專項整治活動,5,抗菌藥物臨床應用管理回顧,衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應用管理提出了要求,6,抗菌藥物臨床應用管理回顧,國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知,國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕300號,加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例及使用量。,7,2015年我院

4、抗菌藥物各項指標匯總表,8,我院近5年抗菌藥物臨床應用成果,9,我院近5年抗菌藥物臨床應用成果,10,我院近5年抗菌藥物臨床應用成果,抗菌藥物銷售金額占藥物銷售總金額比重,11,抗菌藥物臨床應用管理最新要求,12,抗菌藥物臨床應用管理最新要求,13,抗菌藥物臨床應用管理最新要求,14,抗菌藥物臨床應用管理最新要求,15,,關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知,,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號】2015年

5、8月27日附件：《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》,一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規(guī)要求；二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理 ；三、切實作好抗菌藥物處方點評工作；四、完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系 ；五、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測 ；六、加大檢查指導和公示力度,16,,2015年《通知》重點：,1. 嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機構強化有關法規(guī)制度要求的落實，對抗菌藥物

6、品種品規(guī)遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和評價等進行全流程監(jiān)管。同時，鼓勵地方借鑒“負面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。 2. 加強抗菌藥物臨床應用綜合管理。要求落實《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等技術規(guī)范。加強醫(yī)德醫(yī)風建設，完善相應績效分配、獎懲制度，提高醫(yī)務人員合理應用抗菌藥物的積極性、主動性。修訂完善了《抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求》，內容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強度、I類

7、切口預防應用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應用抗菌藥物前微生物標本送檢率以及處方點評比例等指標，要求衛(wèi)生計生行政部門按照相關評價指標對醫(yī)療機構進行檢查、評價和考核。,17,負 面 清 單—— 加強輸液管理,18,,2015年《通知》重點：,3. 切實作好處方點評工作。要求醫(yī)療機構組織各學科、各部門技術、管理人員對抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實施專項抽查和點評。并將點評結果作為抗菌藥物處方權授予和績效考核的

8、重要依據(jù)?！　?. 完善抗菌藥物合理應用技術支撐體系。包括加強感染性疾病科建設，提高微生物標本送檢率和檢測水平，加強藥學部門建設、發(fā)揮藥師隊伍作用，加大科普宣教力度等。　　5. 開展抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥監(jiān)測。要求有關醫(yī)療機構完善監(jiān)測方案，對抗菌藥物應用和細菌耐藥有關信息進行監(jiān)測，有條件的醫(yī)療機構要積極參加國家監(jiān)測網(wǎng)絡的相關監(jiān)測?！　?. 加大檢查指導和公示力度。要求衛(wèi)生計生行政部門和中醫(yī)藥管理部門加強監(jiān)督指導。各醫(yī)療機

9、構抗菌藥物應用管理情況，要在行業(yè)內進行公示；對工作不力違反有關法律法規(guī)并存在嚴重問題的醫(yī)療結構，對其責任人依法依規(guī)嚴肅處理。,19,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,20,,我院2015年抗菌藥物分級管理目錄,21,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,22,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,23,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,24,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,25,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,201

10、3年-2014年，一年時間門急診患者使用抗菌藥物百分率55%→15%,26,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,27,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,28,,抗菌藥物臨床應用管理評價指標及要求,29,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,起草背景 　　2004年，國家衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對規(guī)范抗菌藥物臨床應用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認可。近年來的監(jiān)測顯

11、示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細菌耐藥變化趨勢和相關學科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》。,修訂過程：2012年2月在廣州啟動；鐘南山院士擔任組長；各部分牽頭人：第一部分（原則）：張嬰元，胡必杰第二部分（管理）：顏青第三部分（藥物）：王明貴第四部分（疾?。簞⒂謱?30,,抗菌藥物臨床應用指導原則

12、（2015版）,兩個版本的差別：更重視循證依據(jù)，文字表達更加嚴謹?shù)谝徊糠帧邦A防用藥”內容變化較大，增加了具體預防用藥方案；第二部分考慮了管理辦法要求，總結了今年實踐經(jīng)驗，變動較多；第三部分增加了部分新的抗菌藥物；第四部分疾病部分更多參考了國內外最新指南；,31,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,如何定位《指導原則》是抗菌治療和抗菌藥物合理應用的綱領性文件；幫助臨床醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員理解：抗感染治療的基本原則

13、、思路，各類抗菌藥物的定位；具體基本的治療，更應根據(jù)各部位或各種病原體感染的臨床指南；指導原則與各類指南的關系，好比憲法與各種下位法的關系,32,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,新舊臨床抗菌藥物指導原則的區(qū)別,33,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,解讀一：非手術預防用藥的基本原則 老版僅僅提出了預防用藥的原則，而新版進一步明確了其目的——預防特定病原菌或特定人群可能發(fā)生的感染。這樣新版，更加明確預防用

14、藥需要針對性，譬如清潔手術通常是針對金葡菌等 G+ 菌選擇預防用藥，而不需要覆蓋 G- 菌。,34,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,解讀二：非手術預防用藥指征 舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，「不宜常規(guī)使用」預防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者「不應用」的預防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預防應用抗菌藥物的指征。并將不適應的范圍進一步擴大到留置導尿管、留置深靜脈導管以及建

15、立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 所以說新版對某些細菌性感染的預防用藥指征、方案提出了明確的預防對象和推薦預防方案。如艾滋病患者 CD4 細胞計數(shù)＜ 200/mm3 者，器官移植受者預防肺孢菌病時推薦選用 SMZ/TMP 等等。,35,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,解讀三：手術預防用藥目的 舊版包括了術后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預防用藥能

16、夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護。,36,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,解讀四：圍手術期預防應用抗菌藥物品種選擇 舊版僅提出了“需依據(jù)手術野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細具體的推薦。而新版在其基礎上將手術類型全面細化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術類型進行更為詳細的區(qū)分。如腦外科手術進一步區(qū)分為是 Ⅰ 類切口（清潔，無植入物）和 Ⅱ 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術），并推薦選用不同的預防方案：

17、如 Ⅰ 類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而 Ⅱ 類切口尚可 ± 甲硝唑。,37,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,解讀五：抗菌藥物經(jīng)驗用藥治療原則 新版根據(jù)新的臨床指南等循證醫(yī)學證據(jù)，更加細化初始經(jīng)驗治療的用藥選擇。如社區(qū)獲得性肺炎的推薦用藥方案是來自于中華醫(yī)學會呼吸病學分會最新的 2013 版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。,38,,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,解讀六：抗菌藥物的聯(lián)合應用指征

18、 由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和 MRSA，多數(shù)循證醫(yī)學指南和專家共識都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。新版同時也將 2004 年版「單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染」這一聯(lián)合用藥的指標刪除。代之以“單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及2 種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染”。,39,抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）,第一部分 抗菌藥物臨

19、床應用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應用管理第三部分 各類抗菌藥物簡介第四部分 各類主要感染性疾病的經(jīng)驗性抗 菌治療原則,40,第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則,抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。抗菌藥物臨床應用是否合理

20、，基于以下兩方面：有無抗菌藥物應用指征；選用的品種及給藥方案是否適宜。,41,一、抗菌藥物治療性應用的基本原則,診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗治療按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,42,抗菌藥物臨床應用指征,根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結果，診斷為細菌、真菌

21、感染者方有指征應用抗菌藥物；由結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或實驗室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。,43,正確的診斷是治療的前提,發(fā)熱的診斷與鑒別診斷,發(fā)熱是細菌感染的常見癥狀，但發(fā)熱不一定存在感染。門急診病毒性上呼吸道感染不應使用抗菌藥物。急性發(fā)熱 — WBC 不高/

22、淋巴增高（無感染灶） —— 病毒 — WBC 增高/中性粒增高/核左移 —— 可能細菌 — 部位/病原體？ — 原發(fā)性菌血癥？,慢性發(fā)熱 — IE、布病、慢性感染灶？結核??？ — 非感染性發(fā)熱 藥物熱、風濕病、惡性腫瘤,44,根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物,對臨床診斷為細菌性感染的患者 應在開始抗菌治療前，及時留取相應合格標本（尤其血液等無菌部

23、位標本）送病原學檢測，以盡早 明確病原菌和藥敏結果，并據(jù)此調整抗菌藥物治療方案（3個指標）。臨床診斷（感染）容易，病原診斷難（具體是哪種菌感染）。微生物專家在抗感染治療中發(fā)揮重要作用。送檢質量，提高血培養(yǎng)送檢率。,45,藥敏試驗提示敏感的抗菌藥物是否都一樣,有首選、次選之分。如化膿性鏈球菌，首選青霉素，次選頭孢菌素。有主打和聯(lián)合之分。如β內酰胺類多為主打藥，氨基糖苷類多為聯(lián)合用藥。有靜脈和口服之分。如大腸埃希菌，頭孢曲松，呋喃妥

24、因。有殺菌、抑菌之分。如MRSA，萬古霉素，利奈唑胺。,46,抗菌藥物的經(jīng)驗治療,,細菌性感染,取標本培養(yǎng),無法取標本,經(jīng)驗治療,,,,,陽性結果,治療反應,陰性結果,,,,+,調整方案,,感染部位基礎疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退?性監(jiān)測數(shù)據(jù),47,抗菌藥物的經(jīng)驗治療,48,抗菌藥物的經(jīng)驗治療,經(jīng)驗治療不是無目標的用藥經(jīng)驗治療中“隱含”著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療

25、經(jīng)驗治療 ≠ 廣覆蓋治療（大萬能） ≠ 使用廣譜抗菌藥物經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原治療3-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應，病原菌檢測結果調整治療方案。正確流程：先取標本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調整用藥,49,按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥,臨床醫(yī)師應根據(jù) 各種抗菌藥物的藥學特點，按臨床適應證（參見“各類抗菌藥物適應證和注意事項”）正確選用抗菌 藥物。,50,綜合患者病情

26、、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,品種選擇有病原學檢查結果：盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,51,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,給藥劑量一般按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）

27、；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,52,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對治療的依從性差,53,給藥途徑抗菌藥物的局部應用

28、宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反而易導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時某些藥物可同時鞘內給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內注入抗菌藥物等）；②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物

29、局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和過敏反應的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產生過敏反應的藥物不可局部應用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,54,給藥次數(shù)根據(jù)藥動學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應一日多次給藥。（門診用藥

30、頻次需引起注意）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。頭孢曲松、厄他培南半衰期長，一天一次給藥。,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,55,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,56,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但

31、血流感染、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減 少或防止復發(fā)。,57,綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,58,抗菌藥物聯(lián)合應用指征,單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混

32、合感染，2 種及2 種以上復數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯(lián)合使用，如結核和非結核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。,59,綜合患者病情、病

33、原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案,60,二、抗菌藥物預防性應用的基本原則,目的：預防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染； 限于針對某一段特定時間內可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利

34、弊決定是否預防用藥；,61,二、抗菌藥物預防性應用的基本原則,非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 ?？祁I域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產，消化道出血（吸收熱可達38℃

35、）等上述患者常規(guī)預防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無效果，并易導致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細菌感染，須做外周血象及CRP等檢測。,62,二、抗菌藥物預防性應用的基本原則,非手術患者抗菌藥物的預防性應用原則 以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物（常見誤區(qū)）：病毒性疾病有發(fā)熱者：普通感冒、麻疹、水痘、手足口、病毒性肝炎等疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣

36、道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 ?？祁I域：自發(fā)性氣胸，不明原因的胸腔積液，普通流產，消化道出血（吸收熱可達38℃）等上述患者常規(guī)預防使用抗菌藥物既缺乏指征，也無效果，并易導致耐藥菌感染。如果臨床難以確定是否存在細菌感染，須做外周血象及CRP等檢測。,63,㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用,在某些細菌性感染的高危人群中，有指征的預防性使用抗菌藥物，預防對象和推薦預防方案， 見附錄1：抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用。

37、 嚴重中性粒細胞缺乏（ ≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預防用抗菌藥的指征。但由于涉及患者基礎疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療 史等諸多復雜因素，其預防用藥指征及方案需參閱相關專題文獻,64,二、抗菌藥物預防性應用的基本原則,㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用 附錄1 抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中的應用[1],6

38、5,㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用,66,㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用,67,㈠非手術患者抗菌藥物的預防性應用,注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV 患者血或其他體液組織的職業(yè)暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預防用藥指征，未包括在本表內。[2]高危患者：進行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內膜炎病史；（3）心臟移植術后發(fā)生的

39、瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至餍g），通過導管或手術途徑植入異物或裝置的先心手術后的前6 個月，先心缺損修補術植入補片后仍有殘留缺損及分流。,68,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,預防用藥目的-----預防手術部位感染（SSI）包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染,69,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,圍手術期預防

40、用藥原則,感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估,手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間,不用,用,?抗菌藥物預防不能代替無菌操作！?抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！,70,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,手術切口類別,注：1.本指導原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導原則中Ⅰ

41、類同，Ⅱ類相當于本指導原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當于本指導原則中Ⅳ類。參考本指導原則時應注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預防用藥參考附錄3。,71,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,預防用藥適應證 ?清潔手術（Ⅰ類切口）：手術臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官手術部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。

42、但在下列情況時可考慮預防用藥： ①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加； ②手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等； ③異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等； ④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。,72,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,預防用藥適應證清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存

43、在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物 。污染手術（Ⅲ類切口） ：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇 。,73,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的

44、聯(lián)合使用 頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥 嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇，見附錄2：抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇。,74,㈡圍手術期抗

45、菌藥物的預防性應用,給藥方案—給藥時機 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥，保 證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前1～2小時開始給藥,75,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,給藥方案 —療程維持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（＜2小時）的清潔手術

46、術前給藥一次 。手術時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。清潔手術預防用藥不超過24小時，心臟手術可視情況延長至48小時。清潔-污染手術和污染手術的預防用藥時間亦為24小時，污染手術必要時延長至48小時。,延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。,76,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科,7

47、7,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,胸外科,78,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,普外科,79,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,骨科,80,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,眼、耳鼻喉、口腔科,81,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,泌尿外科,82,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,婦產科,83,㈡圍手術期抗菌藥物的預防性應用,圖標注解：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結

48、腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。 。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 [4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。 [5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。,84,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,特殊診療操作中抗菌藥物預防

49、應用的建議,85,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,86,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,87,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,88,（三）侵入性診療操作抗菌藥物預防應用,注：1. 操作前半小時靜脈給藥。2. 手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。,89,預防用藥管理,與內科病種對應與外科術種對

50、應與侵入診療操作對應,90,91,腎功能減退患者抗菌藥物的應用,注：[1]輕度腎功能減退時按原治療量，只有嚴重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min 時避免應用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當內生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min 時避免應用

51、或改口服。,92,肝功能減退患者抗菌藥物的應用,注：[1]在嚴重肝功能不全者中的應用目前尚無資料。[2]活動性肝病時避免應用。,93,新生兒抗菌藥物的應用,94,小兒患者抗菌藥物的應用,小兒患者在應用抗菌藥物時應注意以下幾點。（一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結果

52、個體化給藥。（二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。（三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良，不可用于8 歲以下小兒。（四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產生不良影響，該類藥物避免用于18 歲以下未成年人。,95,妊娠期抗菌藥物的應用,注：1.妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權衡用藥后患者的受益程度及可能的風險決定。A 類：

53、妊娠期患者可安全使用；B 類：有明確指征時慎用；C 類：在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用；D 類：避免應用，但在確有應用指征且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用；X 類：禁用。2.妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調整給藥方案。3.下列藥物未分類，注明為：夫西地酸無發(fā)生問題的報道，乙胺丁醇“安全”，氯法齊明/環(huán)絲氨酸“避免用”，乙硫異煙胺“不使用”。,96,哺乳期抗

54、菌藥物的應用,哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%； 少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。 青霉素類、頭孢菌素類等β-內酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減

55、退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。,97,,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,98,,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,99,,第二部分 抗菌藥物臨床應用管理,100,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,101,

56、,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,102,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,103,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,北京協(xié)和醫(yī)院范洪偉教授《抗生素》PPT,104,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,105,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,【β-內酰胺類藥物】時間依賴性，PAE持續(xù)時間短，需1天內多次給藥增強療效、增加T＞MIC時間的方法：增加劑量，增加給藥次數(shù)，延長給藥

57、時間/持續(xù)給藥,106,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,107,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,108,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,109,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,110,,第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項,111,,第四部分 各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則,112,,113,,抗菌藥物選用時需考慮的因素,,,,藥物,感染部位濃度,對細菌MIC,結果,微