抗菌藥物使用指導(dǎo)原則

1、抗菌藥物合理應(yīng)用,,目前臨床抗生素使用情況,1、普遍、大量、長(zhǎng)時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大2、不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用3、抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害,我國(guó)抗感染藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重,衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)與抗感染藥物濫用有關(guān) 2000年衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元

2、 藥費(fèi)約2580億元， 抗生素約為1030億元，占藥費(fèi)43% 比1999年增長(zhǎng)590億元。,WHO最新的統(tǒng)計(jì)表明，在中國(guó)有二分之一的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕的癥狀，就使用抗生素進(jìn)行治療。就整個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)，有50%的人生病時(shí)使用抗生素，但事實(shí)上可能只有25%的患者生病時(shí)需要使用抗生素。,據(jù)全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組于1998-1999年對(duì)全國(guó)83萬(wàn)名0-13歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查顯示，94%以上的哮喘兒童應(yīng)用抗菌藥

3、物治療。其中除部分哮喘患者合并感染為必須用藥外，多數(shù)為盲用或?yàn)E用,西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物的使用率為30%，美國(guó)是20%、英國(guó)是22%。我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國(guó)藥學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)是： 三級(jí)醫(yī)院70% 二級(jí)醫(yī)院80% 一級(jí)醫(yī)院90%,抗生素濫用的結(jié)果，不僅浪費(fèi)了國(guó)家有限的衛(wèi)生資源，更為緊要的是，把人們的健康置于了一個(gè)非常危險(xiǎn)的境地！ 這已決不是危言聳聽(tīng),國(guó)內(nèi)臨床

4、各類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用比例,抗菌藥物 比例(%)?-內(nèi)酰胺類(lèi) 50.9 頭孢菌素類(lèi) 31.9 青霉素類(lèi) 19.0喹諾酮類(lèi) 19.6氨基糖甙類(lèi) 8.4大環(huán)內(nèi)脂類(lèi) 4.0其他

5、 17.1,抗生素使用理想目標(biāo),有效控制感染，達(dá)到最佳療效有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)選藥、給藥途徑、給藥方式合理,常用抗生素的一般知識(shí),?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,青霉素類(lèi)抗生素頭孢菌素類(lèi)抗生素,?-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(1),?,?-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)圖(2),頭孢菌素主核7-氨基頭孢烷酸的基本結(jié)構(gòu),（?：?-內(nèi)酰胺環(huán)）,青霉素類(lèi)抗生

6、素,青霉素類(lèi)抗生素(1) 青霉素 主要作用于革蘭陽(yáng)性細(xì)菌(2)耐青霉素酶青霉素 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林(3)廣譜青霉素 抗菌譜除革蘭陽(yáng)性菌外,還包括:①對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌有抗菌活性者,如氨芐西林、阿莫西林;②對(duì)多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者,如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,青霉素類(lèi)抗生素,1.無(wú)論采用何種給藥途徑,并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)2.過(guò)敏性休克一旦發(fā)生,必須就地?fù)尵?立即給病人注射腎上腺素,并給予吸

7、氧、應(yīng)用升壓藥等抗休克治療3.全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病),此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者4.青霉素不用于鞘內(nèi)注射5.青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射 6.本類(lèi)藥物在堿性溶液中易失活,頭孢菌素類(lèi)抗生素,頭孢菌素類(lèi)根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同目前分為四代。 第一代頭孢菌素 頭孢唑林、頭孢拉定 第二代頭孢菌素 頭孢呋辛、頭孢克洛

8、 第三代頭孢菌素 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢 他啶、頭孢哌酮、頭孢克肟 第四代頭孢菌素 頭孢吡肟,頭孢菌素類(lèi)抗生素,用藥前必須詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者先前有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史本類(lèi)藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄,中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性,應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血,合用維生素K可預(yù)防出血;本藥亦可引起戒酒硫樣反應(yīng)。用藥期

9、間及治療結(jié)束后72小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料,?-內(nèi)酰胺酶-最主要的滅活酶,1. 到目前已發(fā)現(xiàn)400多種2. 新的種類(lèi)不斷發(fā)現(xiàn)3. 對(duì)?-內(nèi)酰胺抗生素造成威脅,?-內(nèi)酰胺酶作用機(jī)制,通過(guò)水解b-內(nèi)酰胺環(huán)滅活b-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,,,,,,R----NH-,R----NH-,,,,,,,CH,CH,2,2,,CH,CH,2,2,,R----NH-,R----NH-,,,,,,O,O,=c,=c,,OH,,,,,,N,酶,活性藥物,滅活藥

10、物,β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑,目前臨床應(yīng)用者有 阿莫西林/克拉維酸 替卡西林/克拉維酸 氨芐西林/舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/三唑巴坦 本類(lèi)藥物適用于因產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶而對(duì)β內(nèi)酰胺 類(lèi)藥物耐藥的細(xì)菌感染,碳青霉烯類(lèi)抗生素,目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類(lèi)抗生素有: 亞胺培南/西司他丁 美羅培南和帕尼培南/倍他米隆

11、 碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定,氨基糖苷類(lèi)抗生素,(1)對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用,但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者,如鏈霉素、卡那霉素(2)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性,對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用,慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、小諾米星,氨基糖苷類(lèi)抗生素,對(duì)氨基糖苷類(lèi)過(guò)敏的患者禁用腎毒性、耳毒性(

12、耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯對(duì)社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差, 對(duì)門(mén)急診中常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類(lèi)藥物治療新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳 不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類(lèi)合用時(shí)可能增加腎毒性,四環(huán)素類(lèi)抗生素,包括四環(huán)素、金霉素、土霉素及半合成四環(huán)素類(lèi)多西

13、環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、美他環(huán)素(甲烯土霉素)和米諾環(huán)素(二甲胺四環(huán)素)曾廣泛應(yīng)用于臨床,由于常見(jiàn)病原菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥性普遍升高、不良反應(yīng)多見(jiàn),目前本類(lèi)藥物臨床應(yīng)用已受到很大限制,四環(huán)素類(lèi)抗生素,禁用于對(duì)四環(huán)素類(lèi)過(guò)敏的患者牙齒發(fā)育期患者(胚胎期至8歲)接受四環(huán)素類(lèi)可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良哺乳期患者應(yīng)避免應(yīng)用或用藥期間暫停哺乳四環(huán)素類(lèi)可加重氮質(zhì)血癥,已有腎功能損害者應(yīng)避免用四環(huán)素,但多西環(huán)素及米諾環(huán)素仍可謹(jǐn)慎應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)可致肝損

14、害,原有肝病者不宜應(yīng)用,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,目前沿用的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新品種(新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi))有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物,用于以下感染:①β溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染;②敏感β溶血性鏈球菌引起的猩紅熱及蜂窩織炎;③白喉及白喉帶菌者非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）感染,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗

15、生素,禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)過(guò)敏的患者肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí),需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能 妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí),應(yīng)充分權(quán)衡利弊,決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳,喹諾酮類(lèi)藥物,如口服吸收好，臨床應(yīng)用方便，較少有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生，抗菌譜較廣，組織穿透力強(qiáng)，在肺組織濃度高，臨床應(yīng)用的主要有：諾氟沙星、依諾沙星、氧氟沙星、培氧沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、左氟沙星、莫西沙星、加替沙星，其中絕大多數(shù)國(guó)內(nèi)

16、已能生產(chǎn),喹諾酮類(lèi)抗菌藥,喹諾酮類(lèi)抗菌藥,喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏的患者禁用妊娠期、哺乳期、 18歲以下患者避免應(yīng)用 偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生,不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退患者應(yīng)用本類(lèi)藥物時(shí),需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,以防藥物在體內(nèi)蓄積引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)可引起皮膚光敏反應(yīng),心電圖QT間期延長(zhǎng)等,用藥

17、期間應(yīng)注意觀察,—抗菌藥物投藥間隔的新觀點(diǎn),時(shí)間依賴(lài)抗菌藥物,其抗菌效果主要求取決于血組織中的藥物濃度超過(guò)MIC的時(shí)間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時(shí)間，而不必增大每次劑量，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)屬時(shí)間依賴(lài)。,Slide no,35,,,,Time,Antibacterial concentration (µg/ml),,,2,,Drug A,Drug B,Drug A present at concent

18、ration of 2 µg/ml for 50% of dosing intervalDrug B present at concentration of 2 µg/ml for 30% of dosing interval,4,6,8,0,,,MIC,時(shí)間依賴(lài)性抗生素,抗生素的殺菌作用隨抗生素作用時(shí)間增加而增加-----β內(nèi)酰胺抗生素對(duì)G +球菌： 隨藥物濃度>MIC的時(shí)間（占24小時(shí)的百

19、分比）增加，殺菌效果增強(qiáng)，但當(dāng)藥物濃度>MIC時(shí)間占24小時(shí)約60%時(shí)，再延長(zhǎng)藥物濃度>MIC的時(shí)間，并不相應(yīng)增加殺菌率。對(duì)大腸桿菌和其他G– 桿菌： 要求血藥濃度在給藥間期持續(xù)>MIC。,.：,β-內(nèi)酰胺類(lèi)應(yīng)用特點(diǎn)： 很少有濃度依賴(lài)性殺菌作用，而為時(shí)間依賴(lài)性，在體內(nèi)最決定殺菌效應(yīng)的是濃度>最小抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，給藥方案的目的是整個(gè)給藥間隔時(shí)間濃度要高于最小抑菌濃度，所以需少量多次

20、給藥。,濃度依賴(lài)的抗菌藥物,抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長(zhǎng)間隔時(shí)間增大每次劑量，氨基糖甙類(lèi)藥物與喹諾酮類(lèi)藥物屬濃度依賴(lài)，其他藥物如大環(huán)內(nèi)酯，糖肽類(lèi)，林可霉素及?-內(nèi)酰胺類(lèi)的碳青霉素類(lèi)介于時(shí)間與濃度依賴(lài)之間,濃度依賴(lài)性藥物,氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮內(nèi)酯類(lèi)、兩 性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時(shí)間關(guān)系不密切。可以通過(guò)提高Cmax提高臨床療效，但Cmax不能超過(guò)最低毒性劑量,氨基糖甙類(lèi)日劑量單次給藥,提高抗菌活性降

21、低耐藥性發(fā)生降低腎毒性降低耳毒性,國(guó)外已有大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，氨基甙類(lèi)日劑量一次使用與分二、三次使用相比，療效沒(méi)有變化（也有報(bào)告認(rèn)為增加），耳、腎毒性有所減少。我們的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，阿米卡星日劑量一次使用與二次使用相比，藥效相當(dāng)，血肌酐清除率下降幅度減少，耳蝸外毛細(xì)胞缺失率也減少,時(shí)間與濃度依賴(lài)性抗菌藥物的區(qū)分,一般狀態(tài)的改善：臟器功能、營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡引流：化膿感染、肺膿腫、膿胸全身衰竭的危

22、重患者抗感染藥很難奏效,抗感染藥物通過(guò)人體免疫機(jī)制來(lái)起作用，不能忽視全身治療,抗感染藥物的選擇,1、盡早明確感染病原,根據(jù)臨床表現(xiàn)或血常規(guī)結(jié)果確定為細(xì)菌感染后，選用抗菌藥物2、抗菌藥物品種的選用原則 應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥,即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu),必須在開(kāi)始抗菌治療前,先留取相應(yīng)標(biāo)本,立即送細(xì)菌培養(yǎng),以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果3、反復(fù)發(fā)作的慢性病病人、危重患者及治療效果不佳的

23、急性感染患者均應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以確保治療效果。,經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷,根據(jù)病人的年齡、癥狀、體征、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)等判斷感染的部位感染性疾病還是非感染性疾病細(xì)菌性感染還是非細(xì)菌性感染（病毒、非典型病原體）球菌感染還是桿菌感染,抗感染藥物應(yīng)用的幾個(gè)相關(guān)問(wèn)題,安全性問(wèn)題 (1)對(duì)新生兒的安全性： 新生兒易發(fā)生敗血癥和腦膜炎，在獲得培養(yǎng)結(jié)果前，應(yīng)先給予抗感染藥經(jīng)驗(yàn)治療，獲取培養(yǎng)結(jié)果后再作調(diào)整，抗感染藥

24、經(jīng)驗(yàn)治療以青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)常用。 （2）幼兒對(duì)于多數(shù)抗微生物藥分布容積較大，劑量應(yīng)根據(jù)體重而不是按成年人的推薦劑量。但年齡較大的兒童和青少年的劑量更接近成人，若使用標(biāo)準(zhǔn)的兒童劑量公式，則可能導(dǎo)致藥物過(guò)量。若無(wú)特殊說(shuō)明，對(duì)40kg或12歲以上的患者應(yīng)給予成人劑量。 （3）對(duì)兒童的安全性：喹諾酮類(lèi)影響軟骨發(fā)育，慎用于孕婦和18歲以下的兒童，氨基糖甙類(lèi)慎用于兒童。,新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能引起的不良反應(yīng)表,（4）妊娠和哺乳期婦女的安全

25、性,妊娠期和哺乳期婦女抗菌藥物選用表： 可安全選用的抗菌藥物 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、其他β-內(nèi)酰類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、（除外紅霉素酯化物）、磷霉素 權(quán)衡利弊后慎用的抗菌藥物 氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素類(lèi)、亞胺培南類(lèi)、異煙肼、氟康唑 禁用的抗菌藥物 喹諾酮類(lèi)、紅霉素脂化物、四環(huán)素類(lèi)、磺胺類(lèi)、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平、金剛烷胺、病毒唑,抗菌藥物在乳汁中的濃度表,乳汁中藥物濃度≥母體血清藥物濃度25%-50

26、%的抗菌藥物 磺胺類(lèi)、TMP、異煙肼、甲硝唑、紅霉素、克林霉素、氯霉素、四環(huán)素、阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素、妥布霉素、氨芐西林、梭芐西林。 乳汁中藥物濃度<母體血清藥物濃度25%的抗菌藥物 青霉素、苯唑西林、阿洛西林、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢甲肟、頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢呋辛、美洛西林、萘啶酸、呋喃妥因,（5）對(duì)老年人的安全性,宜選用毒性低并具殺菌作用的抗感染藥，

27、 β-內(nèi)酰胺類(lèi)為首選藥，但因它們多由腎排泄，需根據(jù)腎功能減退情況調(diào)整劑量。 高劑量青霉素有發(fā)生“青霉素腦病”的可能。氨基糖甙類(lèi)僅作為有明確指征時(shí)聯(lián)合用藥。,（6）肝功能減退時(shí)抗感染藥物的應(yīng)用,可選用的抗菌藥物 青霉素、頭孢唑林、頭孢他定、氨基糖甙類(lèi)、強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、氨曲南、亞胺培南、呋喃類(lèi)、乙胺丁醇、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類(lèi) 慎用和減量使用的藥物 苯唑青霉素、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢噻吩、林可霉素、克

28、林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（除外紅霉素酯化物）、5-氟胞嘧啶 不宜選用的藥物 紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺、酮康唑、氯霉素,（7）腎功能減退時(shí)抗感染藥物的應(yīng)用,要根據(jù)患者腎功能損害的程度、藥物本身腎毒性的高低及體內(nèi)過(guò)程的特點(diǎn)、藥物經(jīng)透析后可清除的程度,腎功能減退時(shí)抗感染藥物的應(yīng)用表,可用正常劑量或略減劑量者 氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、哌拉西林、美洛西林、苯唑青霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻

29、肟、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、氯霉素、強(qiáng)力霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑 劑量中度減少或適當(dāng)調(diào)整劑量者 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢猛多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類(lèi)、林可霉素、酮康唑、SMZ-TMP 避免使用者 氨基糖甙類(lèi)、萬(wàn)古霉素、多黏菌素、兩性霉素B、四環(huán)素類(lèi)、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷（阿昔洛韋）、氟氧嘧啶、替考拉定,.,腎功能衰

30、竭透析治療時(shí)給藥劑量的調(diào)整取決于透析時(shí)對(duì)藥物血濃度影響的程度。透析可清除藥物需補(bǔ)給劑量。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等?？山?jīng)透析清除.透析對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、四環(huán)素、酮康唑等血濃度無(wú)明顯影響。,腎功能減退時(shí)給藥劑量的估計(jì)表,.,（8）肝腎功能均減退時(shí)可考慮使用磷霉素。 （9）患者藥物過(guò)敏和其他不良反應(yīng)： β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏問(wèn)題：患者對(duì)任何青霉素過(guò)敏，提示可能對(duì)所有青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏。3%-6%對(duì)青霉素過(guò)敏的患者對(duì)頭

31、孢菌素類(lèi)藥物有交叉過(guò)敏反應(yīng)，有早期IgE介導(dǎo)的速發(fā)型青霉素過(guò)敏反應(yīng)史的患者，禁用頭孢菌素類(lèi)。有青霉素遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)史的病人需使用頭孢菌素類(lèi)時(shí)，須先做皮試后謹(jǐn)慎使用，可用250-300ug/ml該藥溶液進(jìn)行皮試。,潛在耐藥菌的產(chǎn)生,(1) 進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)病原檢查，嚴(yán)格掌握用藥的適應(yīng)癥。 （2）盡量避免不合理的預(yù)防用藥和局部用藥。 （3）保護(hù)新藥。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的速度要比新藥開(kāi)發(fā)的速度快得多，新藥的研制開(kāi)發(fā)十分艱巨，需耗費(fèi)

32、巨大的財(cái)力、人力、物力和長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的時(shí)間。保護(hù)新藥延長(zhǎng)它們的使命是我們的責(zé)任。濫用新藥不但縮短藥物使用周期，還可造成對(duì)眾多耐藥菌束手無(wú)策的嚴(yán)重局面。因此，按病情階段性給藥，不急于跨代用藥是保護(hù)后備新藥的重要措施。 （4）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染。,抗感染藥物的聯(lián)合使用,聯(lián)合用藥恰當(dāng)可發(fā)揮協(xié)同作用以提高療效、延長(zhǎng)或減少耐藥菌的出現(xiàn)、減少個(gè)別藥的劑量使不良反應(yīng)減少。濫用可增加不良反應(yīng)發(fā)生率、容易出現(xiàn)二重感染、耐藥菌株增多

33、、浪費(fèi)。 1.聯(lián)合用藥指征： （1）病原學(xué)尚不明確且有合并癥的嚴(yán)重感染； （2）單一抗菌藥不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染、難治性感染。如腸穿孔所致的腹膜炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性細(xì)菌性腦膜炎等；（3）免疫缺陷者。 （4）結(jié)核病等慢性感染需長(zhǎng)期用藥為降低毒副作用和延緩耐藥性產(chǎn)生。,抗菌藥之間聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的結(jié)果,（1）協(xié)同（增強(qiáng)）作用： 繁殖期殺菌劑（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)）與靜止期殺菌劑（氨基糖甙類(lèi)、多黏菌素類(lèi)）合用。 靜

34、止期殺菌劑（氨基糖甙類(lèi)、多黏菌素類(lèi)）和速效抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)）合用。 慢效抑菌劑（磺胺類(lèi)）與繁殖期殺菌劑（青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)）合用。,抗菌藥之間聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的結(jié)果,拮抗作用： 利福平、氯霉素可使喹諾酮類(lèi)作用降低、使氟哌酸作用完全消失使氟嗪酸和環(huán)丙氟哌酸作用部分抵消。 氨基糖甙類(lèi)與頭孢菌素類(lèi)合用可增加腎毒性。 氨基糖甙類(lèi)與林可霉素、多粘菌素、四環(huán)素合用可因神經(jīng)肌肉接頭阻滯導(dǎo)致呼吸驟停。,抗菌藥與其他藥物之

35、間聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的結(jié)果,氟喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抑制茶堿的正常代謝，聯(lián)合應(yīng)用可致茶堿血濃度異常增高中毒?？死顾乜墒共鑹A、地高辛、口服抗凝血藥血濃度升高。 堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體 阻滯劑可降低胃酸使喹諾酮類(lèi)吸收減少，應(yīng)避免同服。 氨基糖甙類(lèi)與強(qiáng)效利尿藥合用可增加耳毒性、與鈣離子拮抗劑、神經(jīng)節(jié)阻斷劑和安定合用可因神經(jīng)肌肉接頭阻滯導(dǎo)致呼吸驟停。,抗菌藥物的使用方法,口服或腸道外治療方法的選擇 為避免較大的藥物不良反應(yīng)和費(fèi)用，應(yīng)首

36、選口服給藥，除非存在下列情況：（1）不能耐受或不能口服給藥的情況，如吞咽困難 （2）存在明顯的吸收障礙（嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變） 或有潛在的吸收障礙，可明顯降低抗菌藥物的生物利用度 （3）具有合適的抗菌譜但尚無(wú)口服劑型的藥物 （4）需要很高的組織藥物濃度而口服不易達(dá)到的情況，如心 內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎 （5）病情嚴(yán)重、進(jìn)展快，需要給予緊急治療的情況 （6）患者對(duì)治療的依從性

37、差 一旦開(kāi)始腸道外給藥，需每天重新評(píng)估是否仍需要進(jìn)行腸道外給藥。目的是盡可能早地轉(zhuǎn)為口服給藥,抗生素應(yīng)溶解在合適的輸液中,(1) 青霉素、氨芐青霉素在酸性溶液中很容易分解，使效價(jià)降低，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增加。如將青霉素溶解在10%或5%的葡萄糖注射液中滴注是不恰當(dāng)?shù)模驗(yàn)樯鲜鲚斠旱乃釅A度為3.2-5.5。 （2）頭孢呋辛（安可欣和達(dá)力欣）不可與氨基糖甙類(lèi)置同一容器中注射。 （3）頭孢他定（復(fù)達(dá)欣）遇碳酸氫鈉不穩(wěn)定。 （4）紅